醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷與理賠制度

醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷與理賠制度第一章總則第一條概述依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)院的實(shí)際情況，訂立本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷與理賠制度，旨在保障職工的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。本制度適用于醫(yī)院全部職工，包含正式職工、合同職工和兼職人員。第二條定義醫(yī)療保險(xiǎn)：指職工通過(guò)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，獲得醫(yī)療費(fèi)用的賠付和報(bào)銷的保險(xiǎn)制度。報(bào)銷：指職工通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)，依據(jù)規(guī)定程序申請(qǐng)將醫(yī)藥費(fèi)用或其他醫(yī)療費(fèi)用列入保險(xiǎn)范圍內(nèi)，由保險(xiǎn)公司予以肯定比例的退款。理賠：指職工通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)，依據(jù)規(guī)定程序向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金。第二章醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷第三條報(bào)銷范圍醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍包含住院醫(yī)療、門(mén)診醫(yī)療、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用以及其他符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用。職工需供應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷憑證等相關(guān)證明料子，并依照規(guī)定的程序進(jìn)行申請(qǐng)。自費(fèi)藥品、家庭常備藥品等個(gè)人消費(fèi)品不在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)。第四條報(bào)銷比例住院醫(yī)療報(bào)銷比例為90%。門(mén)診醫(yī)療、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用等報(bào)銷比例為80%。特殊疾病、重點(diǎn)疾病治療費(fèi)用的報(bào)銷比例可依據(jù)醫(yī)院、保險(xiǎn)公司的協(xié)商結(jié)果確定。第五條報(bào)銷申請(qǐng)程序職工在獲得醫(yī)療服務(wù)后，務(wù)必妥當(dāng)保存醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷憑證等相關(guān)證明料子。職工需在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，向醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)提出報(bào)銷申請(qǐng)。職工填寫(xiě)報(bào)銷申請(qǐng)表，并附上醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷憑證等相關(guān)證明料子。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)報(bào)銷申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合規(guī)定條件的報(bào)銷申請(qǐng)予以受理。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)依照規(guī)定程序向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)報(bào)銷。第六條報(bào)銷時(shí)間限制對(duì)于住院醫(yī)療費(fèi)用，職工需在出院后的30個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)提出報(bào)銷申請(qǐng)。對(duì)于門(mén)診醫(yī)療、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用等，職工需在獲得醫(yī)療服務(wù)后的60個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)提出報(bào)銷申請(qǐng)。第三章醫(yī)療保險(xiǎn)理賠第七條理賠范圍醫(yī)療保險(xiǎn)理賠范圍包含住院醫(yī)療、門(mén)診醫(yī)療、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用以及其他符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用。職工需供應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)療報(bào)告、理賠申請(qǐng)書(shū)等相關(guān)證明料子，并依照規(guī)定的程序進(jìn)行申請(qǐng)。第八條理賠申請(qǐng)程序職工在獲得醫(yī)療服務(wù)后，務(wù)必妥當(dāng)保存醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)療報(bào)告等相關(guān)證明料子。如遇意外事故，還需及時(shí)報(bào)警并供應(yīng)相關(guān)證明料子。職工需在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。職工填寫(xiě)理賠申請(qǐng)書(shū)，并附上醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)療報(bào)告等相關(guān)證明料子。保險(xiǎn)公司對(duì)理賠申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合規(guī)定條件的理賠申請(qǐng)予以受理。保險(xiǎn)公司依照規(guī)定程序進(jìn)行理賠，將理賠款項(xiàng)轉(zhuǎn)入職工指定的銀行賬戶。第九條理賠時(shí)間限制對(duì)于住院醫(yī)療費(fèi)用，職工需在出院后的90個(gè)工作日內(nèi)向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。對(duì)于門(mén)診醫(yī)療、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用等，職工需在獲得醫(yī)療服務(wù)后的120個(gè)工作日內(nèi)向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。第四章其他規(guī)定第十條保密原則醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)部門(mén)以及其他相關(guān)工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，妥當(dāng)保管職工的個(gè)人信息和醫(yī)療保險(xiǎn)資料，不得將相關(guān)信息泄露給任何無(wú)關(guān)人員。第十一條違規(guī)處理對(duì)于有意供應(yīng)虛假證明料子、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的行為，醫(yī)院將視情節(jié)嚴(yán)重程度予以相應(yīng)的紀(jì)律處分，并追究法律責(zé)任。第十二條附則本制度解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人全部，在實(shí)施過(guò)程