健康評估課件-常見癥狀評估

發(fā)

紺內容臨床表現(xiàn)護理評估要點相關護理診斷學習目標123熟悉發(fā)紺的相關護理診斷掌握發(fā)紺的臨床表現(xiàn)了解發(fā)紺評估護理評估要點案例情景

患兒，男，5個月，咳嗽伴喘息4d，無異物吸入及嗆咳史，患兒自出生以來一直有發(fā)紺，尤其是哭鬧時口周和肢體發(fā)紺加重?；純簾o產傷及窒息搶救史。

查體:體溫37.5℃，全身發(fā)紺，皮膚溫暖，肺部有濕啰音及哮鳴音，胸骨左緣可及3/6級收縮期及舒張期雜音。情景分析:患兒發(fā)紺的類型？

臨床表現(xiàn)1.中心性發(fā)紺為全身性發(fā)紺，除四肢末端、顏面、軀干部皮膚外，也累及粘膜。發(fā)紺部位皮膚溫暖，局部加溫或按摩發(fā)紺不消失。臨床表現(xiàn)2.周圍性發(fā)紺特點是發(fā)紺常出現(xiàn)于肢體的末端與下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖。發(fā)紺部位皮膚冷，按摩或加溫后，發(fā)紺可消退。臨床表現(xiàn)3.高鐵血紅蛋白血癥(1)中毒型：發(fā)紺出現(xiàn)急驟，病情嚴重，抽出靜脈血呈深棕色，暴露于空氣也不能轉為鮮紅色，氧療不能使發(fā)紺緩解，硫代硫酸鈉或亞甲藍或維生素C可解除發(fā)紺。臨床表現(xiàn)（2)先天性高鐵血紅蛋白血癥自幼發(fā)病，有家族史，無心肺疾病及引起發(fā)紺的其他疾病。臨床表現(xiàn)4.硫化血紅蛋白血癥紫紺持續(xù)時間長達幾個月，血液呈藍褐色，分光鏡可檢出。護理評估要點相關健康史有無與發(fā)紺相關的健康史或藥物、變質蔬菜攝入史。1發(fā)紺的特點、嚴重程度及伴隨癥狀。2護理評估要點發(fā)紺對病人的影響有無呼吸困難等活動與運動型態(tài)的改變，有無焦慮、恐懼等應激與應激應對型態(tài)的改變。3診斷、治療和護理經過有無用藥史，有無采取氧療及其療效。4相關護理診斷/問題1.活動無耐力與缺氧有關2.氣體交換受損與肺淤血有關3.低效性呼吸型態(tài)與肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關。4.焦慮/恐懼與缺氧所致呼吸費力有關。情景分析

情景分析：患兒發(fā)紺的類型？

考慮患兒為先天性心臟病引起的中心性發(fā)紺。課堂小結發(fā)熱的臨床表現(xiàn)教學內容發(fā)熱的分度發(fā)熱的臨床過程及特點熱型學習目標123能力目標：能夠辨別典型熱型知識目標：掌握發(fā)熱的分度、典型熱型，熟悉發(fā)熱的過程。情感目標：具有嚴謹?shù)膶W習態(tài)度案例情景

王先生，男性，30歲。寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽，咳痰5天?；颊哂?天前淋雨后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，體溫一直波動于39～40℃，咳鐵銹色痰液。

查體：T:39.8℃,急性病容，營養(yǎng)中等。情景分析：王先生目前發(fā)熱的程度？熱型？可能的原因？一、發(fā)熱的分度低熱中熱高熱超高熱37.3～38℃＞41℃38.1～39℃39.1～41℃以口溫為例二、發(fā)熱的臨床過程與特點體溫上升期（發(fā)熱期）高熱期（極期）體溫下降期（退熱期）二、發(fā)熱的臨床過程與特點（1）體溫上升期產熱大于散熱，臨床表現(xiàn)為疲乏無力、皮膚蒼白、肌肉酸痛、無汗、畏寒或寒戰(zhàn)。二、發(fā)熱的臨床過程與特點（2）高熱期產熱等于散熱，臨床表現(xiàn)皮膚潮紅、灼熱，呼吸深快，開始出汗并逐漸增多。二、發(fā)熱的臨床過程與特點（3）體溫下降期散熱大于產熱，臨床表現(xiàn)為多汗、皮膚潮濕。三、熱型

將發(fā)熱病人在不同時期測得體溫數(shù)值分別記錄于體溫單上，再把各體溫數(shù)值點連接起來的曲線，呈現(xiàn)的形態(tài)稱為熱型。新冠病毒肺炎鏈球菌三、熱型（1）稽留熱體溫維持在39～40℃，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，24小時體溫波動范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎、傷寒高熱期等。三、熱型（2）馳張熱體溫常在39℃或以上，24小時內波動范圍超過2℃，都在正常水平以上。常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核、化膿性炎癥等。三、熱型（3）間歇熱體溫驟升至39℃以上持續(xù)數(shù)小時，驟降至正常水平持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復交替。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。三、熱型（4）回歸熱體溫驟升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天，驟降至正常水平，高熱期與無熱期規(guī)律性交替。常見于回歸熱、霍奇金病三、熱型（5）波狀熱體溫緩升達39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常，持續(xù)數(shù)天后又開始發(fā)熱如此反復多次。常見于布魯菌病。三、熱型（6）不規(guī)則熱發(fā)熱無任何規(guī)律。見于結核病、支氣管肺炎、風濕熱滲出性胸膜炎、癌性發(fā)熱等。案例情景分析情境分析：王先生發(fā)熱的分度、熱型及原因？T39.8℃，屬于高熱。體溫一直波動于39～40℃，持續(xù)5天，所以為稽留熱。結合臨床表現(xiàn)判斷病因為肺炎鏈球菌肺炎。課堂小結發(fā)

熱教學內容發(fā)熱的概念發(fā)熱的病因發(fā)熱的發(fā)生機制學習目標123能力目標：能夠辨別發(fā)熱的病因知識目標：掌握發(fā)熱的概念，熟悉發(fā)熱的病因，了解發(fā)熱發(fā)生機制。情感目標：具有嚴謹?shù)膶W習態(tài)度案例情景

李某，男性，27歲。寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽，咳痰2天?；颊哂谧蛱炝苡旰?，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，咳鐵銹色痰液，病人煩躁，緊張，食欲低下，既往體健。查體：T:39.5℃,發(fā)育正常，急性病容，營養(yǎng)中等。應答切題，面色蒼白，嘴唇干裂，大汗淋漓。情景分析：李先生發(fā)熱的原因、發(fā)生機制是什么？一、概念

各種原因導致體溫中樞興奮、功能紊亂，使產熱增多，散熱減少，體溫升高超過正常范圍，即為發(fā)熱。一、概念

健康人體溫一般為36～37℃，正常體溫在不同個體之間略有差異，并受晝夜、年齡、性別、活動程度、藥物、情緒、環(huán)境等內外因素的影響。下午的體溫較早晨略高，劇烈運動、勞動或進餐后體溫可稍升高，但體溫波動一般不超過1℃。二、病因1.感染性發(fā)熱：各種病原體（病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、原蟲、寄生蟲、真菌）所致的急慢性感染均可出現(xiàn)發(fā)熱。是發(fā)熱最常見的原因。新冠病毒肺炎鏈球菌梅毒螺旋體二、病因2.非感染性發(fā)熱1

機械性、物理性或化學性損害，如術后。2血管栓塞或血栓形成引起的心、肺、脾等梗死。3腫瘤或血液病引起的組織壞死及細胞破壞（1）無菌性壞死物質吸收二、病因（2）變態(tài)反應見于抗原抗體反應，如風濕熱、血清病、藥物熱、結締組織病等。（3）內分泌代謝障礙見于甲亢、大量脫水。二、病因（4）體溫調節(jié)中樞功能障礙由于物理性（如中暑）、化學性（如重度安眠藥中毒）或機械性等因素直接損害體溫調節(jié)中樞，使體溫調定點上移后引起發(fā)熱。特點為高熱無汗。二、病因（5）皮膚散熱減少如廣泛性皮炎、魚鱗病、慢性心力衰竭引起的發(fā)熱，多為低熱。（6）自主神經功能紊亂自主神經功能紊亂影響正常體溫調節(jié)過程，使產熱大于散熱，體溫升高，常為低熱，且伴有自主神經功能紊亂的其他表現(xiàn)。魚鱗病三、發(fā)生機制1.致熱源性發(fā)熱：致熱源包括內源性致熱源和外源性致熱源。三、發(fā)生機制2.非致熱源性發(fā)熱（1）體溫調節(jié)中樞功能障礙或受損，如腦出血、腦外傷等（2）產熱過多，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等。（3）影響散熱的疾病，如魚鱗病、心力衰竭等。魚鱗病案例情景分析情境分析：李先生發(fā)熱的原因及發(fā)生機制？青壯年男性，既往健康，受涼后寒顫、高熱、鐵銹色痰。李先生為肺炎鏈球菌肺炎引起的感染性發(fā)熱，屬于致熱源性發(fā)熱。課堂小結發(fā)熱護理評估要點及相關護理診斷內容護理評估要點相關護理診斷/問題學習目標123能力目標：能夠完成發(fā)熱病人的護理評估知識目標：熟悉發(fā)熱的護理評估要點及護理診斷。情感目標：對待病人有愛心、耐心，養(yǎng)成嚴謹?shù)膶W習態(tài)度。案例情景

王先生，男性，30歲。寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽，咳痰5天?；颊哂?天前淋雨后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，體溫一直波動于39～40℃，咳鐵銹色痰液。發(fā)病以來食欲減退，體重較前減輕1Kg。

查體：T:39.8℃,急性病容，營養(yǎng)中等。目前患者嘴唇干裂，大汗淋漓。情景分析：患者目前存在哪些護理診斷？一、護理評估要點1.發(fā)熱的特點起病的時間、季節(jié)，起病急緩，發(fā)熱程度、熱型及誘因等。一、護理評估要點2.發(fā)熱的伴隨癥狀1）伴寒戰(zhàn)的高熱，常見于敗血癥、急性膽囊炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、溶血、輸血輸液反應等。

一、護理評估要點2）伴結膜充血見于麻疹，流行性出血熱等3）伴單純皰疹見于流感，大葉性肺炎等一、護理評估要點5）伴皮膚黏膜出血見于敗血癥，流行性出血熱，急性白血病等6）伴皮疹見于麻疹，猩紅熱，水痘，風疹，藥物熱等

一、護理評估要點3.發(fā)熱對病人的影響1）有無食欲與體重的下降、脫水等營養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變。2）有無認知與感知型態(tài)的改變，如意識障礙、驚厥、精神障礙等。一、護理評估要點4.診斷、治療與護理經過1）所做實驗室檢查及其他檢查結果。2）用藥名、劑量、療效3）有無采取物理降溫及療效二、相關護理診斷/問題1

體溫過高與病原體感染、體溫調節(jié)中樞功能障礙有關2體液不足與體溫下降期出汗過多和（或）液體攝入量不足有關3營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質攝入不足有關二、相關護理診斷/問題4

口腔黏膜受損/有口腔黏膜受損的危險與發(fā)熱所致的口腔黏膜干燥有關5潛在并發(fā)癥驚厥、意識障礙案例情景分析

王先生，男性，30歲。寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽，咳痰5天?；颊哂?天前淋雨后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，體溫一直波動于39～40℃，咳鐵銹色痰液。發(fā)病以來食欲減退，體重較前減輕1Kg。

查體：T:39.8℃,急性病容。目前患者嘴唇干裂，大汗淋漓。課堂小結便

秘教學內容概念病因發(fā)生機制學習目標123熟悉便秘的病因掌握便秘的概念了解便秘的發(fā)生機制案例情景

小陳，女，20歲。主訴近兩個月來，經常便秘，4～5天一次排便，糞便干硬，臉上皮膚暗黃，黃褐斑。情景分析：小陳存在哪些異常及可能的原因？概念

便秘指每周排便次數(shù)少于2～3次，糞便干硬，排便困難。偶爾發(fā)生便秘是常見現(xiàn)象，當便秘持續(xù)＞12周則為慢性便秘。

類型根據(jù)是否存在器質性病變器質性便秘：指因直腸、肛門病變等腸道疾病，及精神神經系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等腸道外疾病，及使用一些導致便秘的藥物等所引起的便秘。功能性便秘：不存在器質性病變，指主要因不良生活習慣如排便習慣、飲食習慣及精神壓力等引起的便秘。類型根據(jù)不同病理生理機制排便障礙型便秘：指由于盆底功能障礙或盆底肌協(xié)調運動障礙，導致糞便堆積于直腸內而不能順利從肛門排出。慢傳輸型便秘：指腸內容物從近端結腸向遠端結腸和直腸的運動速度低于正常人?；旌闲捅忝兀杭婢咭陨蟽尚偷脑蚝吞攸c。病因1.器質性便秘（1)結腸肛門病變如先天性巨結腸等先天性疾??；炎癥性腸病、外傷或結腸腫瘤等導致的腸腔狹窄；直腸內折疊等導致的出口梗阻；痔瘡、肛裂等肛管及肛周疾病等。結腸癌先天性巨結腸克羅恩病病因（2)腸外疾病腦梗死、截癱、抑郁癥等神經與精神疾?。患谞钕俟δ墚惓?、糖尿病等內分泌系統(tǒng)疾病；子宮內膜異位癥等盆腔疾病；及皮肌炎、硬皮病等疾病。腦梗死病因（3)容易引起便秘的藥物鉍劑、嗎啡、抗膽堿能、抗抑郁癥等藥物。病因（1)不良排便習慣：如抑制便意，如廁時間過長、排便注意力不集中等。（2）不良飲食習慣：如食物中膳食纖維過少。（3）不良運動習慣：如經常久坐或臥床。2.功能性便秘目前病因不明，可能與下列因素有關誘發(fā)因素1.個人因素平時工作或生活壓力大，飲水量不足，尤其是懷孕女性、年齡大的女性。誘發(fā)因素2.環(huán)境因素生活規(guī)律的改變，如住院、外出旅游等；嬰兒由奶粉向固體食物過渡時；兒童轉為學校生活時。發(fā)生機制正常排便需要具備以下條件，其中任何條件不具備，即可發(fā)生便秘。1.有足夠引起正常腸蠕動的腸內容物，即足夠的食物量，食物中含有適量的水分和纖維素。2.腸道張力正常即蠕動功能正常。3.有正常的排便反射。4.參與排便的肌肉功能正常。情景分析

情景分析:小陳有哪些異常及可能原因？小陳主要存在便秘問題，原因有可能是功能性便秘，也可能是器質性便秘。課堂小結便

秘教學內容臨床表現(xiàn)護理評估要點相關護理診斷學習目標123熟悉便秘的相關護理診斷掌握便秘臨床表現(xiàn)了解便秘的護理評估要點案例情景

王女士，38歲。便秘2年。患者2年前開始出現(xiàn)便秘，一開始3-4天排便一次，后來逐漸加劇，近來7-8天排便一次，大便干燥，排便費力，不舒暢，每天感覺腹脹、腹痛，臉上皮膚暗黃，有黃褐斑。目前患者焦慮。情景分析:王女士存在哪些護理診斷？臨床表現(xiàn)1.排便次數(shù)減少，一周內少于2～3次2.糞便干燥或結塊，如羊糞3.排便困難，排便時間長，不順暢，便后仍有未排盡感、需用手按腹部幫助排便等臨床表現(xiàn)4.兒童便秘時，除以上癥狀外，還可能伴有行為舉止的變化，如因懼怕排便所引起的疼痛而抱緊臀部，來抑制排便，也可能出現(xiàn)腹瀉樣的糞便。臨床表現(xiàn)5.消化系統(tǒng)癥狀下腹脹痛、食欲減退、肛門疼痛、肛裂、便血等。6.消化系統(tǒng)以外癥狀疲乏無力、頭暈、煩躁、失眠、焦慮等全身癥狀。護理評估要點1.相關病因與誘因有無與便秘相關的健康史，或精神緊張、工作壓力、排便環(huán)境改變、長期服用瀉藥等因素。2.便秘特點排便頻度，性狀、量、是否費力，并與以往排便情況比較。護理評估要點3.便秘對病人的影響有無緊張、焦慮等應激與應激應對型態(tài)的改變。4.診斷、治療及護理經過促進排便措施及效果。相關護理診斷/問題1.便秘與纖維素攝入過少、運動量過少等有關。2.疼痛與糞便干硬、排便困難有關。3.組織完整性受損的危險與便秘所致肛周組織損傷有關。4.焦慮與長期便秘有關。情景分析

情景分析：王女士存在哪些護理診斷？1.便秘2.疼痛腹痛

3.有組織完整性受損的危險

4.焦慮課堂小結腹瀉內容概念病因發(fā)生機制學習目標123熟悉腹瀉的病因掌握腹瀉的概念了解腹瀉的發(fā)生機制案例情景

患者，女，31歲。主訴惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉2天?；颊哂谌朐呵皟商爝M食不潔食物后開始出現(xiàn)惡心,嘔吐，嘔吐為胃內容物，無血及咖啡色物，非噴射性，量中等，伴腹痛、腹瀉，里急后重,粘液膿血便,為全腹絞痛，次數(shù)不清，門診給予靜脈藥物治療無好轉，收入院。情景分析：患者腹瀉的原因?概念

腹瀉是指排便次數(shù)增多，糞質稀薄，伴或不伴排黏液、膿血及未被消化的食物?？煞譃榧毙愿篂a和慢性腹瀉，病程超過2個月者為慢性腹瀉。

病因急性腹瀉的原因中毒藥物其他感染病因1.感染：包括病毒（輪狀病毒、諾如病毒、柯薩奇病毒、?？刹《镜龋⒓毦ù竽c桿菌、沙門菌、痢疾桿菌、霍亂弧菌等）或寄生蟲（溶組織阿米巴原蟲、梨形鞭毛蟲等）引起的腸道感染?；魜y弧菌病因2.中毒：食物中毒，如進食未煮熟的扁豆、毒蕈中毒、河豚中毒、重金屬中毒、農藥中毒等。病因3.藥物：瀉藥（乳果糖、甘露醇、硫酸鎂、大黃、番瀉葉、液體石蠟、甘油等），膽堿能藥物（毛果蕓香堿等）、洋地黃類藥物等。大黃病因4.其他疾?。簼冃越Y腸炎急性發(fā)作、急性壞死性腸炎、食物過敏等。病因慢性腹瀉腸道感染：慢性細菌性痢疾、阿米巴痢疾、腸結核等。腸道腫瘤：結腸癌、小腸淋巴瘤、腸道惡性組織細胞病。小腸吸收不良：胰源性因素、細菌過度生長、小腸粘膜病變。其他腸道病變：慢性非特異性結腸炎、結腸憩室炎等。全身性疾病：尿毒癥、系統(tǒng)紅斑狼瘡、惡性貧血等。其他：濫用藥物、功能性腹瀉等。發(fā)生機制1

分泌性腹瀉胃腸黏膜分泌過多的液體引起2滲透性腹瀉腸內容物滲透壓增高，阻礙腸內水分與電解質的吸收3滲出性腹瀉消化道黏膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變導致血漿、黏液、膿血滲出。二、相關護理診斷/問題4

動力性腹瀉腸蠕動亢進導致腸內食糜停留時間過短。5吸收不良性腹瀉腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙。情景分析

情景分析：患者腹瀉可能的原因?患者腹瀉可能的原因是細菌性痢疾引起的感染病腹瀉。課堂小結腹瀉內容臨床表現(xiàn)評估要點護理診斷學習目標123熟悉腹瀉的相關護理診斷掌握腹瀉的臨床表現(xiàn)了解腹瀉的護理評估要點案例情景

患兒，男，18個月。發(fā)熱、腹瀉伴嘔吐5天?；純河?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，確診為小兒秋季腹瀉，經對癥治療后，發(fā)熱已退，但患兒仍每日瀉出水樣、無臭便十余次哭聲微弱，嘴唇干燥，眼窩凹陷，不思飲食。

情景分析：患兒目前存在哪些護理診斷？臨床表現(xiàn)1.急性腹瀉起病驟然，每天排便次數(shù)可達10次以上，糞便量多而稀薄，常含有致病性微生物、食入性毒性物質、紅細胞、膿細胞、黏液等。排便時常伴有腸鳴音活躍、腸絞痛或里急后重，尤以感染性腹瀉明顯。大量腹瀉時可引起水電解質紊亂、酸堿失衡。先為水樣后為膿血便伴有里急后重者，見于細菌性痢疾，彎曲菌、侵襲性大腸桿菌等引起腸炎也可有同樣表現(xiàn)。糞便暗紅色、果醬色樣，提示阿米巴痢疾。糞便稀薄如水樣無里急后重的，多見于食物中毒。糞便和嘔吐物呈米泔水樣，失水嚴重，兼有流行病史者，考慮為霍亂。糞便帶惡臭，呈洗肉水樣便，見于急性出血壞死性腸炎。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2.慢性腹瀉起病緩慢，或起病急而轉為慢性。慢性腹瀉病人大多每天排便次數(shù)增多，伴或不伴腸絞痛，糞便常含有病理成分。長期腹瀉可導致營養(yǎng)障礙、維生素缺乏、體重減輕，甚至發(fā)生營養(yǎng)不良性水腫。慢性腹瀉急性發(fā)作時的臨床表現(xiàn)與急性腹瀉相同。慢性膿血便者，應考慮慢性細菌性痢疾、慢性腸阿米巴病、結腸或直腸癌、血吸蟲病。大便量多，油膩泡沫樣，提示脂肪瀉。大便量多，呈水樣，提示分泌性腹瀉腹瀉與便秘交替出現(xiàn)考慮腸結核、結腸癌、腸易激綜合征、濫用瀉藥、部分腸梗阻等。臨床表現(xiàn)護理評估要點1.相關健康史與誘因有無與腹瀉相關的健康史或藥物、食物攝入史。2.腹瀉特點腹瀉次數(shù)，糞便量、顏色、性狀、氣味，緩解或加重因素。3.腹瀉對病人的影響有無失水、消瘦、肛周皮膚破損等營養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變。相關護理診斷/問題1.腹瀉與腸道感染、炎癥等有關。2.體液不足/有體液不足的危險與急性腹瀉導致體液丟失有關。3.營養(yǎng)失調低于機體需要量與長期慢性腹瀉有關。4.有皮膚完整性受損的危險與腹瀉對肛周皮膚的刺激有關。5.焦慮與腹瀉遷延不愈有關。情景分析

情景分析：患兒目前存在哪些護理診斷？

1.腹瀉

2.體液不足

3.營養(yǎng)失調低于機體需要量

4.有皮膚完整性受損的危險

課堂小結咯血內容概念

病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)護理評估要點相關護理診斷/問題學習目標1231.掌握咯血的臨床表現(xiàn)2.熟悉咯血的病因及護理要點3.了解咯血的發(fā)病機制案例情景

女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月?；颊?年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色黏痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不見好轉，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復查胸片。2個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。

情景分析：什么是咯血？患者咯血可能的原因？概念咯血是指喉部及喉部以下的呼吸道、肺組織出血，血液隨咳嗽從口腔咯出?？┭亩嗌倥c疾病的嚴重程度不完全一致。咯血需要與嘔血鑒別。病因和發(fā)生機制

咯血常見的病因有支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、造血系統(tǒng)疾病及急性傳染病等，但仍有30%的咯血原因不明，在我國咯血的首位病因為肺結核。病因和發(fā)生機制支氣管擴張癥1.支氣管疾病常見于支氣管擴張癥、支氣管肺癌、支氣管結核和COPD等。主要機制為炎癥、腫瘤等原因導致支氣管黏膜毛細血管通透性增加或黏膜下血管破裂所致。病因和發(fā)生機制2.肺部疾病可見于肺結核、肺炎、肺膿腫、肺吸蟲病等。發(fā)生機制為毛細血管通透性增高，血液滲出，或病變侵蝕小血管使其破裂出血。病因和發(fā)生機制3.心血管疾病見于急性左心衰、二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓、先天性心臟病等。發(fā)生機制為肺淤血致肺泡壁或支氣管內膜毛細血管破裂，支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂。病因和發(fā)生機制4.其他血液病如特發(fā)性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等，急性傳染病如流行性出血熱、埃博拉等，風濕性疾病如白塞病等，支氣管子宮內膜異位癥等。發(fā)生機制為凝血功能障礙，氣管、支氣管子宮內膜異位癥的內膜周期性剝落導致出血。臨床表現(xiàn)1.年齡青壯年發(fā)生多考慮肺結核、支氣管擴張、風濕性心瓣膜病等；兒童咯血多見于先天性心臟病。年齡40歲以上者，尤其是男性、有吸煙嗜好的，除慢性支氣管炎外，要高度警惕肺癌。臨床表現(xiàn)2.咯血的量小量咯血：每日（24h）咯血量在100ml以下。中等量咯血：每日咯血量在100ml—500ml。大量咯血：每日咯血量在＞500ml(每次咯血量＞300ml)或不管咯血量多少只要出現(xiàn)窒息者均為大咯血。大量咯血主要見于支氣管擴張癥、慢性纖維空洞型肺結核病人。原發(fā)性支氣管肺癌所致咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷痰中帶血，少有大咯血。臨床表現(xiàn)3.顏色和性狀鮮血：肺結核、支擴、肺膿腫、出血性疾病鐵銹色痰：肺炎球菌肺炎磚紅色膠凍狀：肺炎克雷伯桿菌肺炎暗紅色：二尖瓣狹窄粉紅色泡沫狀：急性左心衰肺水腫護理評估要點1.健康史或誘發(fā)因素2.嘔血與咯血的鑒別咯血與嘔血的鑒別

鑒別點咯血嘔血病因肺結核、支氣管擴張癥、肺癌、肺炎、風心病等消化性潰瘍、急性胃粘膜受損、肝硬化、胃癌等出血前驅癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心嘔吐出血方式咯出嘔出，可呈噴射性血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液血液顏色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅酸堿反應堿性酸性黑糞無，如咽下血液可有有，可為柏油樣便，嘔血停止后可持續(xù)數(shù)日出血后痰液性狀常有血痰數(shù)日無血痰護理評估要點3.顏色與性狀血色鮮紅見于出血量大、出血速度快或支氣管動脈出血者；血色暗紅多為支氣管靜脈出血；漿液性粉紅色泡沫痰是肺水腫的特點；鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎。護理評估要點4.咯血量的評估5.咯血對病人的影響有無焦慮、恐懼等應激應對型態(tài)的改變。6.并發(fā)癥評估常見并發(fā)癥有窒息、肺不張、繼發(fā)感染、失血性休克。相關護理診斷/問題1.焦慮與咯血不止有關2.恐懼與大量咯血有關3.潛在并發(fā)癥窒息、肺不張、失血性休克、肺部感染情景分析

情景分析：什么是咯血？可能的原因是？

咯血是指喉部及喉部以下的呼吸道、肺組織出血，血液隨咳嗽從口腔咯出?？┭脑蚴欠谓Y核。課堂小結咳嗽與咳痰內容概念病因發(fā)生機制學習目標123熟悉咳嗽與咳痰的病因掌握咳嗽與咳痰概念了解咳嗽與咳痰的發(fā)生機制概念

咳嗽是一種保護性反射動作。咳嗽頻數(shù)則影響工作和休息，為病理性表現(xiàn)?？忍凳墙杩人缘膭幼鲗獾纼鹊姆置谖锖脱装Y產物咳出體外，稱為咳痰。病因與發(fā)病機制1.病因引起咳嗽咳痰的病因較多，但呼吸道感染是最常見的原因。（1）呼吸道疾病呼吸道異物、炎癥、結核、腫瘤等；出血和過敏等刺激時，均可引起咳嗽。（2）胸膜疾病胸膜炎或胸膜受到刺激。病因與發(fā)病機制（3）心血管疾病各種原因所致左心功能不全導致肺瘀血與肺水腫，右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落引起肺栓塞。肺泡及支氣管內有漿液性漏出液，刺激氣道及肺泡。（4）中樞神經因素大腦皮質及延髓中樞受炎癥、出血、癔病等。病因與發(fā)病機制2.發(fā)病機制

來自呼吸道黏膜、肺泡、胸膜的刺激經迷走神經、舌咽神經、三叉神經的感覺神經纖維傳入腦干咳嗽中樞，起咳嗽反射。課堂小結咳嗽與咳痰內容臨床表現(xiàn)護理評估要點相關護理診斷學習目標123熟悉咳嗽與咳痰的相關護理診斷掌握咳嗽與咳痰的臨床特點了解咳嗽與咳痰的護理評估要點案例情景

病人，男，23歲，咳嗽、咳大量膿痰、反復咯血8年。近2天因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽加劇，痰液增多，混有少量血液，惡臭味。

情景分析：患者可能的病因是？臨床表現(xiàn)---咳嗽性質性質干性咳嗽濕性咳嗽特點咳嗽無痰，或痰量很少咳嗽有痰病因見于急性咽喉炎、急性支氣管炎的初期、氣管異物、胸膜炎、肺癌早期、輕癥肺結核等。見于肺炎、慢性支氣管炎、慢性咽炎、支氣管擴張、肺膿腫或空洞型肺結核等臨床表現(xiàn)---時間與規(guī)律突發(fā)性咳嗽常見于吸入剌激性氣體引起的急性咽喉炎、百日咳、氣管及支氣管內異物、氣管或支氣管分叉部受淋巴結結核、腫瘤或主動脈瘤壓迫刺激等。夜間咳嗽多見于左心衰竭及肺結核患者。與夜間迷走神經興奮性增高有關。長期的慢性咳嗽多見于慢性呼吸道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、慢性肺膿腫、肺結核等。臨床表現(xiàn)---咳嗽的音色咳嗽聲音嘶啞多見于聲帶炎、喉炎、喉結核、喉癌和喉返神經麻痹等。金屬音調咳嗽見于縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管肺癌壓迫氣管。犬吠樣咳嗽見于會厭炎、喉部疾患和氣管受壓，氣管受壓可出現(xiàn)吸氣性喉鳴音痰液的性質1.粘液性痰指痰液呈灰白色或無色粘稠而透明。多見于急性支氣管炎、肺炎的初期、支氣管哮喘發(fā)作的后期、病毒性肺炎等。痰液的性質2.膿性痰指痰液呈黏稠黃色或黃綠色。黃色膿性痰見于呼吸道化膿性感染。痰液的性質3.漿液性痰

呈稀薄透明而帶有泡沫狀。系血漿和組織液滲出肺泡內所致。因?；煊猩倭考t細胞而呈粉紅色。漿液性痰痰液的性質4.血性痰

指痰液中帶血絲、血塊或全血。見于肺結核、支氣管擴張癥、肺栓塞、肺膿腫、出血性疾病等。痰液的量與氣味痰量急性呼吸道炎癥時痰量少。

支氣管擴張、有空洞的肺結核及肺膿腫的痰量多每日多達數(shù)百毫升。痰的氣味一般新鮮痰無臭味，放置久可有臭味。

肺組織壞死則有臭味，如肺膿腫及支氣管擴張。痰液的顏色與臨床意義鐵銹色痰－肺炎球菌肺炎；棕紅色（磚紅色）粘稠膠凍樣痰－克雷白桿肺炎；暗紅色血痰-二尖瓣狹窄肺淤血；粉紅色泡沫痰-急性肺水腫；鐵銹色痰痰液的顏色與臨床意義草綠色痰－銅綠假單胞菌感染；棕褐色（果醬樣）痰－阿米巴肺膿瘍；惡臭痰-合并厭氧菌，多見于肺膿腫、支氣管擴張等護理評估要點1.相關病史與誘因有無相關病史或誘因2.咳嗽咳痰的臨床特點3.對病人的影響有無食欲減退，日?；顒幽芰τ袩o受限，對休息睡眠有無影響。4.診斷治療、護理經過相關護理診斷/問題1.清理呼吸道無效與痰液粘稠、極度衰弱、咳嗽無力、無效咳嗽有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期頻繁咳嗽所致能量消耗增加、營養(yǎng)攝入不足有關。3.睡眠形態(tài)紊亂與夜間頻繁咳嗽有關4.潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸情景分析

病人，男，23歲，咳嗽、咳大量膿痰、反復咯血8年。近2天因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽加劇，痰液增多，混有少量血液，惡臭味。

情景分析：患者可能的病因是支氣管擴張癥課堂小結呼吸困難學習內容目錄/CONTENT04030201護理評估要點相關護理診斷/問題病因、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)概念學習目標123掌握呼吸困難的臨床表現(xiàn)熟悉呼吸困難的分類了解呼吸困難的發(fā)生機制案例情景

張某，男性，64歲。發(fā)作性喘憋50余年、加重1天?；颊哂?0余年前出現(xiàn)發(fā)作性呼氣性呼吸困難，聞刺激性氣味如花粉、油煙味以及冷空氣后可誘發(fā)，可自行緩解或服藥后緩解，未系統(tǒng)診治。1天前患者聞油煙味后呼吸困難再次發(fā)作。情景分析：患者呼吸困難的病因可能是？概念主觀感覺空氣不足，呼吸費力、呼吸不暢、窒息等呼吸不適。重者可有張口呼吸鼻翼煽動，端坐呼吸，發(fā)紺，輔助呼吸肌參與活動?？陀^上表現(xiàn)為呼吸用力，常有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變?；A知識回顧呼吸：機體與外環(huán)境之間的氣體交換，由外呼吸、氣體在血液中的運輸及內呼吸三個同時進行又相互影響的環(huán)節(jié)組成。外呼吸簡稱呼吸，包括肺通氣與肺換氣兩個過程。肺通氣：肺與外環(huán)境之間的氣體交換。肺換氣：肺泡與肺毛細血管血液之間通過呼吸膜以彌散的方式進行的氣體交換。呼吸系統(tǒng)的血液供應：肺循環(huán)、支氣管循環(huán)。呼吸的調節(jié)：呼吸中樞、神經反射、化學反射。病因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病神經精神系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病中毒病因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)一、呼吸系統(tǒng)疾病（肺源性呼吸困難）1.病因1）氣道阻塞、痙攣：喉水腫、喉癌、慢阻肺、哮喘2）肺疾?。悍窝?、肺淤血、肺水腫、肺膿腫3）胸壁、胸廓及胸膜腔疾病：胸廓畸形、肋骨骨折、大量胸腔積液4）神經肌肉疾?。褐匕Y肌無力、呼吸肌麻痹5）膈肌運動障礙：膈肌麻痹、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、妊娠晚期

病因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)2.肺源性呼吸困難發(fā)生機制肺換氣功能障礙肺通氣功能障礙缺氧和（或）二氧化碳潴留呼吸困難病因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)類型臨床表現(xiàn)病因吸氣性呼吸困難吸氣顯著費力，嚴重者可出現(xiàn)三凹征，伴有干咳及高調吸氣性喉鳴喉部、氣管、大支氣管狹窄與阻塞呼氣性呼吸困難呼氣顯著費力，呼氣時間延長，伴有哮鳴音喘息性慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等混合性呼吸困難吸氣和呼氣均費力，呼吸頻率增快，深度變淺，可伴有呼吸音異常或病理性呼吸音重癥肺炎、重癥肺結核、彌漫性肺間質疾病、大量胸腔積液、大面積氣胸等3.肺源性呼吸困難臨床表現(xiàn)三凹征病因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)二、心源性呼吸困難1.病因各種原因所致的心力衰竭、心包積液、肺栓塞、原發(fā)的肺動脈高壓。病因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)2.發(fā)生機制左心衰

肺泡張力增高肺淤血氣體彌散功能下降刺激感受器肺泡彈性下降肺泡擴張、收縮能力下降，肺活量降低肺循環(huán)壓力增高反射性刺激呼吸中樞呼吸困難病因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)3.左心衰臨床表現(xiàn)（1)勞力性呼吸困難活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解。是左心衰竭早期最常見癥狀。（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位?？确奂t色泡沫樣痰，兩肺底有較多濕啰音，心率增快，有奔馬律。（3）端坐呼吸病因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)三、神經精神性呼吸困難病因發(fā)生機制臨床表現(xiàn)神經因素：如顱腦外傷、腦血管病變、腦腫瘤等顱內壓增高，腦部血流量減少，呼吸中樞興奮性降低伴有鼾聲，呼吸節(jié)律異常（呼吸突然中止、抽泣樣呼吸）精神因素：如癔癥等精神或心理因素呼吸淺快呼吸性堿中毒（通氣過度出現(xiàn)口周、肢體麻木、手足搐搦）病因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)病因發(fā)生機制臨床表現(xiàn)重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥紅細胞攜氧↓—血氧含量↓—組織缺氧呼吸淺，心率快大量的失血或休克缺血、血壓下降導致呼吸加快呼吸加快四、血液性呼吸困難病因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)五、中毒性呼吸困難病因發(fā)生機制臨床表現(xiàn)疾病:如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒酸性代謝產物增多，刺激外周化學感受器，興奮呼吸中樞呼吸深長而規(guī)則，伴有鼾聲，有特殊氣味藥物:如嗎啡、巴比妥、有機磷殺蟲劑中毒藥物抑制呼吸中樞，導致肺通氣下降，引起低氧血癥呼吸淺慢，節(jié)律異常化學毒物：如一氧化碳中毒、氰化物中毒等血紅蛋白氧合能力下降，抑制細胞呼吸呼吸深慢護理評估要點1.相關健康史有無呼吸困難相關的健康史2.呼吸困難的特點、嚴重程度及對日常生活的影響觀察病人呼吸困難的特點、呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變，呼吸節(jié)律改變多提示呼吸中樞衰竭所致。如出現(xiàn)潮式呼吸、間停呼吸、呼吸過快過慢，并伴意識障礙，提示病情危重。護理評估要點3.發(fā)生的緩急及持續(xù)時間數(shù)分鐘，數(shù)小時內發(fā)生的可能是支氣管哮喘、急性肺水腫、氣胸等；數(shù)天數(shù)周出現(xiàn)的常與心力衰竭、胸腔積液有關。護理評估要點4.伴隨癥狀伴有胸痛常見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死等；伴有發(fā)熱見于感染性疾病；伴有休克征象，提示病情嚴重。5.呼吸困難對病人的影響6.診斷、治療、護理經過相關護理診斷/問題1.活動無耐力與呼吸困難導致能量消耗增加及缺氧有關2.氣體交換受損與心肺功能衰竭等引起肺組織減少、肺彈性減退有關3.低效性呼吸型態(tài)與上呼吸道梗阻、心肺功能衰竭有關4.語言溝通障礙與嚴重喘息、輔助呼吸有關情景分析

情景分析：患者呼吸困難的病因可能是？根據(jù)患者反復發(fā)作性呼氣性呼吸困難，綜合判斷病因為支氣管哮喘。課堂小結黃疸內容膽汁淤積性黃疸發(fā)生機制膽汁淤積性黃疸臨床表現(xiàn)學習目標12掌握膽汁淤積性黃疸臨床表現(xiàn)了解膽汁淤積性黃疸發(fā)生機制膽汁淤積性黃疸發(fā)生機制膽道阻塞，阻塞上方壓力增高，小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中結合膽紅素反流入血，故血結合膽紅素增高尿膽原缺如白陶土樣變尿膽紅素強陽性，臨床表現(xiàn)1.黃疸呈暗黃色，甚至黃綠色，皮膚瘙癢明顯?？捎行募?，上腹部絞痛，尿液顏色深，糞便顏色變淺，甚至呈白陶土色。課堂小結黃疸內容肝細胞性黃疸發(fā)生機制肝細胞性黃疸臨床表現(xiàn)學習目標12掌握肝細胞性黃疸臨床表現(xiàn)了解發(fā)生機制肝細胞性黃疸發(fā)生機制肝細胞損傷導致對非結合膽紅素的攝取結合功能降低，導致血非結合膽紅素增高肝細胞腫脹，匯管區(qū)滲出及水腫致膽汁排泄不暢致結合膽紅素反流入血，故血結合膽紅素增高尿膽原陽性腸道尿膽原減少糞色變淺尿膽紅素陽性，臨床表現(xiàn)1.黃疸呈淺黃色至深黃色，可伴有皮膚瘙癢。2.惡心、嘔吐、食欲減退、厭油、疲乏無力，嚴重者可出現(xiàn)腹腔積液、出血傾向等肝功能減退表現(xiàn)。3.尿液深黃，濃茶水樣，糞色可變淺。課堂小結黃疸內容概念正常膽紅素代謝病因學習目標123熟悉黃疸病因掌握黃疸概念了解正常膽紅素代謝概念

黃疸是指由于血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的征象。

膽紅素1.7～17.1μmol/L非結合膽紅素1.7～10.2μmol/L結合膽紅素0～6.8μmol/L概念正常1.7～17.1μmol/L隱性黃疸17.1～34.2μmol/L顯性黃疸＞34.2μmol/L正常膽紅素代謝脂溶性，不溶于水，所以無法通過尿液排泄。溶于水病因與發(fā)生機制溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸先天非溶血性黃疸根據(jù)病因不同，分為四種課堂小結黃疸內容護理評估要點相關護理診斷學習目標12熟悉黃疸護理評估要點熟悉黃疸相關護理診斷護理評估要點確定有無黃疸黃疸程度病因與誘因黃疸對病人的影響護理評估要點1.確定有無黃疸注意與胡蘿卜血癥、米帕林等藥物所致皮膚發(fā)黃區(qū)別。過量攝入胡蘿卜素豐富的食物，主要表現(xiàn)為皮膚角質層的顏色變黃呈橙色，好發(fā)于角質層厚的手掌和腳底，及皮脂腺豐富的部位，如鼻唇溝等，重者可累及全身皮膚，內衣可被汗液沾染成黃色，但黏膜和鞏膜一般不黃染。一般首先出現(xiàn)于皮膚，嚴重者也可出現(xiàn)于鞏膜。鞏膜黃染的特點是近角膜緣處黃染重，離角膜緣越遠，黃染越輕。護理評估要點黃疸的程度皮膚色澤深淺、糞便和尿液顏色，有無皮膚瘙癢及其程度。病因與誘因注意有無引起黃疸的疾病，有無肝炎病人密切接觸史或近期輸血史；有無長期用藥史或大量飲酒史；飲食情況；護理評估要點黃疸對病人的影響有無因皮膚瘙癢所致的睡眠與休息型態(tài)的改變；有無因皮膚、黏膜黃染所致的自我概念型態(tài)的改變。

相關護理診斷/問題1.舒適的改變與膽汁中膽汁酸鹽刺激皮膚引起瘙癢有關。2.有皮膚完整性受損的危險與皮膚瘙癢有關。3.體像紊亂與皮膚、黏膜和鞏膜黃染有關。4.睡眠型態(tài)紊亂與膽汁淤積，膽汁酸鹽刺激皮膚引起瘙癢有關。課堂小結黃疸內容溶血性黃疸發(fā)生機制溶血性黃疸臨床表現(xiàn)學習目標12掌握溶血性黃疸臨床表現(xiàn)了解發(fā)生機制溶血性黃疸發(fā)生機制產生大量非結合膽紅素，超過肝臟攝取能力肝合成結合膽紅素增多紅細胞大量破壞腸道尿膽原增多糞色加深增高，呈強陽性溶血性黃疸臨床表現(xiàn)

一般為輕度黃疸，呈檸檬色，伴有不同程度貧血。急性溶血可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛及醬油色尿液。課堂小結嘔血與黑便內容概念病因臨床表現(xiàn)學習目標123熟悉嘔血與黑便的臨床表現(xiàn)掌握嘔血黑便的概念了解嘔血與黑便的病因案例情景

患者，女性，60歲，慢性周期性、節(jié)律性上腹疼痛1年，常于進食后出現(xiàn)疼痛，燒灼樣疼痛，伴惡心、嘔吐、反酸、噯氣，食欲減退，近3天出現(xiàn)嘔咖啡色樣胃內容物，每次量約100ml,伴黑便，患者焦慮不安，立即入院就診。

情景分析：患者可能的病因？概念

嘔血是由，上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化道或胃大部切除術后的空腸）或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液經口腔嘔出。黑便是上消化道出血時，血液中的血紅蛋白及腸道的硫化物結合而形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，因糞便附有黏液而發(fā)亮，類似柏油，又稱柏油便。病因1.食管疾病食管炎癥、異物、癌癥等。2.胃十二指腸疾病消化性潰瘍最常見，急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤、胃粘膜脫垂、憩室炎、克羅恩病等都可引起。3.肝臟疾病肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血。病因4.膽道和膽囊疾病急性出血性膽管炎、膽囊或膽道結石等。5.胰腺疾病急性胰腺炎合并膿腫或囊腫、胰腺癌破裂等。6.血液系統(tǒng)疾病白血病、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。7.其他流行性出血熱、鉤端螺旋體病、敗血癥、尿毒癥等。病因出血發(fā)生率：消化性潰瘍消化性潰瘍急性胃粘膜病變肝硬化胃底/食管靜脈曲張破裂嘔血時，應首先考慮這三種疾病。臨床表現(xiàn)1．嘔血與黑便嘔血前常有上腹不適和惡心，隨后嘔出血性胃內容物，繼而排出黑便。嘔血者均伴有黑便，而黑便者不一定有嘔血。幽門部位以上以嘔血為主，伴有黑便，幽門部位以下以黑便為主。臨床表現(xiàn)1．嘔血與黑便顏色與出血的量及胃內停留時間有關。食管/胃底部大出血或出血快者呈鮮紅、暗紅色可有血塊。出血量少或在胃內停留時間長，血紅蛋白在胃酸作用下形成酸化正鐵血紅蛋白時，呈咖啡色。嘔血時由于部分血液經腸道排出體外，可形成黑便。出血量大時，糞便可呈暗紅或鮮紅色臨床表現(xiàn)2.周圍循環(huán)障礙與出血量有關

出血量臨床表現(xiàn)小于10%一般無明顯臨床表現(xiàn)10%-15%可有頭暈、無力等癥狀，多無血壓、脈搏等變化＞20%有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈快等急性失血癥狀＞30%神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細弱、血壓下降等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.血液學改變出血后3-4h，血液被稀釋，紅細胞計數(shù)和血紅蛋白含量下降，出現(xiàn)貧血表現(xiàn)。4.發(fā)熱出血量大的病人常在24h內出現(xiàn)發(fā)熱，多不超過38.5℃，一般持續(xù)3～5d。

臨床表現(xiàn)5.氮質血癥

血液進入腸道，Hb分解產物在腸內被吸收，故在出血數(shù)小時后血BUN開始上升，24-48小時可達高峰。如無繼續(xù)出血3-4天即可降至正常.情景分析

患者，女性，60歲，慢性周期性、節(jié)律性上腹疼痛1年，常于進食后出現(xiàn)疼痛，燒灼樣疼痛，伴惡心、嘔吐、反酸、噯氣，食欲減退，近3天出現(xiàn)嘔咖啡色樣胃內容物，每次量約100ml,伴黑便，患者焦慮不安，立即入院就診。

情景分析：考慮患者為消化性潰瘍并發(fā)上消化道出血課堂小結嘔血與黑便內容護理評估要點相關護理診斷學習目標12掌握嘔血黑便的護理評估要點了解嘔血與黑便的相關護理診斷護理評估要點1.鑒別是否為上消化道出血排除不是口腔、鼻咽等部位出血，排除不是咯血，排除不是因進食大量動物血、肝或鉍劑、鐵劑引起的黑便。2.評估出血量糞便隱血試驗陽性者提示每天出血量大于5ml；出現(xiàn)黑便提示出血量在50～70ml以上；嘔血提示胃內積血量達250～300ml。可根據(jù)全身反應估計出血量。護理評估要點3.出血部位幽門以上部位出血多兼有嘔血與黑便，幽門部位以下出血常引起黑便，但是與出血量多少及速度有關。4.病因與誘因有無消化性潰瘍、肝病史，有無服用非甾體類抗炎藥、糖皮質激素等藥物，出血前有無酗酒、進食粗糙或刺激性食物、精神刺激、劇烈嘔吐等。護理評估要點5.伴隨癥狀（1）嘔血伴慢性周期性、節(jié)律性上腹痛多為消化性潰瘍（2）嘔血伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹水等多考慮肝硬化門脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血（3）嘔血伴全身出血傾向可見于血液病、流行性出血熱等全身性疾病。護理評估要點6.出血是否停止根據(jù)病人嘔血與便血的次數(shù)、顏色、生命體征、意識、腸鳴音、血常規(guī)、尿素氮等綜合判斷出血是否停止。7.心理反應有無緊張不安、焦慮、恐懼等。相關護理診斷/問題1.外周組織灌注無效與出血所致血容量不足有關。2.活動無耐力與出血所致貧血有關。3.恐懼與大量嘔血、黑便有關。4.潛在并發(fā)癥休克。課堂小結水腫內容病因及發(fā)生機制臨床表現(xiàn)護理評估要點相關護理診斷學習目標123熟悉水腫的護理評估要點及診斷提示掌握水腫的概念、臨床特點了解水腫的病因、發(fā)生機制案例情景

患者，男性，55歲，雙下肢水腫2個多月，伴腹腔積液1個月。

情景分析:患者存在哪些護理診斷？

概述

水腫是指人體組織間隙有過多的液體集聚使組織腫脹。根據(jù)分布范圍，水腫可分為全身性與局部性。概述

當液體在體內組織間隙呈彌漫性分布時呈全身性水腫，常為凹陷性；液體集聚在局部組織間隙時呈局部水腫；發(fā)生在體腔內稱為積液，如胸腔積液、腹腔積液等。通常意義的水腫不包括腦水腫、肺水腫等臟器的水腫。概述

在正常人體中，血管內液體不斷地從毛細血管小動脈端濾至組織間隙成為組織液，另一方面組織液又不斷從毛細血管小靜脈端回吸收入血管中，兩者保持動態(tài)平衡，因而組織間隙無過多液體集聚。概述

影響這種平衡的主要因素有毛細血管內靜水壓、血漿膠體滲透壓、組織間隙機械壓（組織壓）、組織液的膠體滲透壓。當維持體液平衡的因素發(fā)生障礙出現(xiàn)組織間液的生成大于回吸收時，則可產生水腫。病因與發(fā)生機制水腫發(fā)生的因素有鈉水潴留，毛細血管濾過壓升高，毛細血管通透性增高，血漿膠體滲透壓降低，淋巴回流受阻。病因與發(fā)生機制1.全身性水腫（1）心源性水腫多見于右心衰等發(fā)生機制：由于有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少。繼發(fā)性醛固酮增高引起鈉水潴留及靜脈淤血，毛細血管濾過壓增高，組織液吸收減少所致。病因與發(fā)生機制（2）腎源性水腫

腎源性水腫腎病性水腫：長期大量蛋白尿造成血漿蛋白減少，血漿膠體滲透壓降低，液體從血管進入組織間隙。腎炎性水腫：球-管失衡（主要指腎小球濾過率下降，而腎小管重吸收功能相對正常），腎小球濾過分數(shù)下降。病因與發(fā)生機制（3）肝源性水腫見于肝硬化等。發(fā)生機制：門靜脈高壓、肝淋巴液生成過多及回流障礙、繼發(fā)性醛固酮增多癥等。病因與發(fā)生機制（4）營養(yǎng)不良性與長期熱量攝入不足，腸道吸收障礙、慢性消耗性疾病等所致的低蛋白血癥。病因與發(fā)生機制（5）其他1)粘液性水腫見于甲狀腺功能減退癥，體內黏蛋白分解代謝障礙，積聚在組織間隙中，組織間液蛋白含量增高；2)經前緊張綜合征與性激素失調有關；3)特發(fā)性水腫與內分泌功能失調及直立體位的反應異常有關。4)藥物性水腫與應用腎上腺糖皮質激素、雄激素、雌激素、胰島素等，與鈉水潴留有關。

病因與發(fā)生機制2.局限性水腫（1）局部炎癥如丹毒、癤、癰等。（2）局部靜脈、淋巴回流受阻如血栓性靜脈炎、絲蟲病等。丹毒癤絲蟲病臨床表現(xiàn)（一）全身性水腫1.心源性水腫首發(fā)于身體下垂部位。能起床活動者，最早出現(xiàn)于踝內側，行走活動后明顯，休息后減輕或消失；經常臥床者以腰骶部明顯；顏面一般無水腫。嚴重者可發(fā)生全身性水腫，甚至合并胸腔積液、腹腔積液和心包積液。臨床表現(xiàn)2.腎源性水腫首先出現(xiàn)在眼瞼、顏面部等疏松組織，嚴重時蔓延到全身。腎病綜合征病人水腫較明顯，常伴胸腔積液和腹腔積液。臨床表現(xiàn)腎源性水腫與心源性水腫的鑒別鑒別點心源性水腫腎源性水腫開始部位身體低垂部位開始，向上蔓延至全身從眼瞼、顏面開始，延至全身發(fā)展快慢發(fā)展較緩慢發(fā)展常迅速水腫性質比較堅實，移動性較小軟而移動性大伴隨癥狀伴有心力衰竭體征，如心臟增大、肝大、靜脈壓高等其他腎臟病表現(xiàn)，如高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿等臨床表現(xiàn)3.肝源性水腫發(fā)生緩慢，常以腹腔積液為突出表現(xiàn)，也可出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。臨床表現(xiàn)4.營養(yǎng)不良性水腫水腫分布從組織疏松處開始，然后擴展至全身，以低垂部位明顯，立位時下肢明顯。水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等。臨床表現(xiàn)5.特發(fā)性水腫水腫與體位有明顯關系，主要在身體下垂部位，于直立時或勞累后出現(xiàn)，休息后減輕或消失。6.黏液性水腫非凹陷性水腫，以口唇、眼瞼及下肢脛前較明顯。黏液性水腫臨床表現(xiàn)（二）局限性水腫1.局部炎癥如蜂窩織炎、丹毒、癰、癤、過敏等。2.局部靜脈、淋巴回流受阻如血栓性靜脈炎、上腔靜脈梗阻綜合征、絲蟲病所致的橡皮腫等。丹毒橡皮腫護理評估要點1.相關健康史有無與水腫發(fā)生相關的健康史，如有無心臟、肝臟、腎臟、內分泌和代謝性疾病病史或應用激素等藥物史。2.水腫臨床特點水腫的部位、程度、進度、緩解及加重因素3.飲食、飲水、鈉攝入情況4.水腫對病人的影響有無影響運動型態(tài)，有無皮膚破損和繼發(fā)感染，體重及尿量的變化。5.診斷、治療和護理經過有無用利尿劑，藥物種類、劑量、療效和不良反應。相關護理診斷/問題1.體液過多與右心衰、腎臟病所致鈉水潴留有關。2.皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險與水腫所致組織、細胞營養(yǎng)不良有關。3.活動無耐力與胸腔積液、心力衰竭有關。4.潛在并發(fā)癥急性肺水腫。情景分析

情景分析:患者存在哪些護理診斷？患者存在：

1.體液過多

2.有皮膚完整性受損的危險

3.潛在并發(fā)癥

課堂小結意識障礙內容病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)護理評估要點相關護理診斷學習目標123熟悉意識障礙的護理評估要點及診斷提示掌握意識障礙的概念、臨床特點了解意識障礙的病因、發(fā)生機制案例情景

李某，男，70歲，退休職工。突發(fā)意識障礙2小時。2小時前和朋友下棋時起爭執(zhí)后發(fā)病，神志不清，既往有高血壓病史10余年，未規(guī)律服用降壓藥。

體檢:BP220/130mmHg，呼之不應，眶上壓痛試驗反應弱，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，雙側對光反射遲鈍，右側巴氏征(+)。情景分析：患者意識障礙程度？概述

意識障礙是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力障礙。多由于高級神經中樞功能活動受損引起,可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷和譫妄。病因感染性疾病顱內感染性疾病如腦炎、腦膜炎等;全身性嚴重感染如敗血癥、中毒性肺炎、傷寒、嚴重膽道感染、中毒性菌痢等。病因2.非感染性疾?。?）顱腦疾病1）腦血管疾?。喝缒X出血、腦栓塞等；2）腦占位性病變：如腦腫瘤;顱腦損傷；3）腦外傷：如腦震蕩、腦挫裂傷等；4）癲癇病因2.非感染性疾病（2）內分泌與代謝障礙如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病等;（3）心血管疾病如心律失常引起的阿-斯綜合征等;（4）中毒如有機磷農藥中毒、急性酒精中毒、一氧化碳中毒等;（5）其他如電擊、中暑、淹溺等。發(fā)生機制

意識由意識內容及其"開關”系統(tǒng)組成。意識內容是大腦皮質功能活動,包括記憶、思維、定向力、情感、知覺和理解等精神活動,意識的"開關"系統(tǒng)即意識覺醒狀態(tài),由腦干網狀結構功能的正常激活大腦皮質并維持大腦皮質一定水平的興奮性，使機體處于覺醒狀態(tài),從而在此基礎上產生意識內容。發(fā)生機制

意識狀態(tài)的正常有賴于大腦皮質和腦干網狀結構功能的正常。任何原因導致大腦皮質彌漫性損害或腦干網狀上行系統(tǒng)的損害,均可產生意識障礙。臨床表現(xiàn)1.以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙嗜睡昏睡昏迷輕中重臨床表現(xiàn)（1）嗜睡為最輕的意識障礙,患者處于一種病理性睡眠狀態(tài)，可以被輕度刺激所喚醒,并能正確回答問題和做出各種反應,但當刺激去除后很快又入睡。臨床表現(xiàn)（2）昏睡患者處于病理性熟睡狀態(tài)，不易喚醒，但在強烈刺激下如壓眶、搖動身體、大聲呼喊等可被喚醒；醒時答語模糊或答非所問，當刺激去除后很快又入睡。臨床表現(xiàn)1.以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙（3）昏迷是最嚴重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失；按程度不同又分為輕度、中度、深度三種。臨床表現(xiàn)1）輕度昏迷患者意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可做出反應。角膜反射、瞳孔對光反射等生理反射存在，生命體征穩(wěn)定。臨床表現(xiàn)

2）中度昏迷對各種刺激無反應,對劇烈刺激可有防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動，血壓、呼吸、脈搏可有變化。臨床表現(xiàn)3）重度昏迷患者意識完全喪失，全身肌肉松弛，對各種刺激均無反應，生理反射都消失，生命體征不穩(wěn)定，血壓下降，呼吸不規(guī)則。臨床表現(xiàn)2.以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙（1）意識模糊病人能保持簡單的精神活動，但定向力障礙。（2）譫妄一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性功能失調狀態(tài)。表現(xiàn)為定向力喪失、幻覺、錯覺、躁動不安、言語雜亂等。護理評估要點1.起病情況詢問發(fā)病前后的情況、有無誘因等。2.意識障礙程度通過與患者的交談，了解其思維反應、定向力及對語言信號的理解能力,并根據(jù)生理反射的檢查結果，判斷意識障礙的程度。護理評估要點3.昏迷與暈厥相鑒別暈厥是各種原因引起的急性腦缺血、缺氧為主的臨床綜合征，是一種短暫的意識喪失，很快恢復,很少留后遺癥。護理評估要點4.對人體功能性健康型態(tài)的影響患者是否有呼吸、血壓、脈搏的異常，是否有頭痛、頭暈、心悸、乏力,患者可有焦慮恐懼自卑心理。5.診斷、治療及護理經過了解患者自發(fā)病以來診療經過。是否做過相關的檢查及結果如何,是否經過治療及相關護理,效果如何。相關護理診斷/問題1.急性意識障礙與腦出血有關;與肝性腦病有關等。2.清理呼吸道無效與意識障礙致咳嗽反射減弱或消失有關。3.有誤吸的危險與意識喪失致咳嗽和吞咽反射減弱或消失有關。4.有受傷的危險與意識障礙有關。相關護理診斷/問題5.營養(yǎng)失調低于機體需要量與意識障礙,不能正常進食有關。6.有皮膚完整性受損的危險與意識障礙、長期臥床和(或)與排泄物刺激有關。7.有感染的危險與意識喪失、咳嗽和吞咽反射減弱或消失有關;或與留置導尿管有關。相關護理診斷/問題8.完全性尿失禁與意識障礙所致的排尿失控有關。9.排便失禁與意識障