中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量與安全

Xxx醫(yī)院

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)療服務(wù)

違規(guī)行為累積記分制度

一、記分制管理的說明

醫(yī)療管理部門（醫(yī)務(wù)科（病案室）、質(zhì)控科、醫(yī)患辦、

門診部、感控科、護理部、藥劑科、醫(yī)保物價科、財務(wù)科、

信息科等）對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為

除給予行政處罰、績效獎金扣罰外，實行醫(yī)療質(zhì)量與安全、

醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為累積記分（以下簡稱記分）制度，記分周期

為12個月。（以自然年為一個周期，即每年1月1日起至12

月31日止。）

對在一個記分周期內(nèi)記分達到12分的醫(yī)務(wù)人員，由醫(yī)

院醫(yī)療管理部門暫停其臨床執(zhí)業(yè)，到醫(yī)院管理部門進行為期

1-3個月的輪轉(zhuǎn)，參加醫(yī)療核心制度、醫(yī)院管理制度的學習

并接受考試?？荚嚭细竦?，記分予以清除，恢復其醫(yī)療執(zhí)業(yè)；

考試不合格的，繼續(xù)參加學習和考試，直至考試合格后恢復

其醫(yī)療執(zhí)業(yè)。

因違反法律法規(guī)以及診療規(guī)范等造成醫(yī)療不良后果的，

按照我院相關(guān)制度另行處置。既往有關(guān)制度與本制度沖突的,

以本制度規(guī)定為準。

各醫(yī)療管理部門將扣分情況匯總到醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科定

期公布記分情況，供醫(yī)務(wù)人員查詢。

二、記分制管理內(nèi)容

我院《醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為累積記分制

度》管理內(nèi)容以《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中明確的十八項醫(yī)療

核心制度以及“醫(yī)務(wù)人員九不準”、"十嚴禁負面清單”規(guī)定

的違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為為主。其他醫(yī)療制度暫未納入記分管理

范圍。醫(yī)務(wù)人員違反本制度以外的醫(yī)療管理制度以及規(guī)定的,

按照相關(guān)制度另行管理。

三、記分制管理細則

1、記分達到6分時，醫(yī)務(wù)科于院內(nèi)0A《質(zhì)量控制月報》

予以公示，提出警示；

2、記分達到9分時，由醫(yī)務(wù)科科長對醫(yī)務(wù)人員個人進

行約談，并通報當事人所在科室；

3、記分達到12分時，暫停當事人執(zhí)業(yè)、調(diào)離原工作崗

位1-3個月，至相關(guān)醫(yī)療管理部門進行輪轉(zhuǎn)以及學習相關(guān)法

律、法規(guī)，并參加考試。拒不參加學習，也不接受考試的，

或者仍違反管理規(guī)定進行醫(yī)療執(zhí)業(yè)的，由醫(yī)務(wù)科全院通報，

停止其醫(yī)療執(zhí)業(yè)，提交醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審議，根

據(jù)其違規(guī)的行為確定其處分決定，并記錄入個人檔案。

4、醫(yī)務(wù)人員在一個記分周期內(nèi)記分2次以上達到12分

的，停止其醫(yī)療執(zhí)業(yè)，提交醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審議,

根據(jù)其違規(guī)的行為確定其處分決定。

5、科室內(nèi)出現(xiàn)有記分達到12分的職工，主管醫(yī)療院長

對科室主任進行約談，督促科室加強管理。

6、科室當年扣罰記分總值、均值（按照科室當年醫(yī)護

技職工總?cè)藬?shù)計算）排序在前三名的，科室當年評先工作為

一■票否決。

7、個人當年扣罰記分總值達到12分者，當年醫(yī)德醫(yī)風

考核評分不得評為“優(yōu)秀”或“良好個人在一個記分周

期內(nèi)記分2次以上達到12分的，當年醫(yī)德醫(yī)風考核評分為

“不合格”。

8、違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為涉及違反我院行風管理規(guī)定者，

除扣除相應(yīng)分值外，根據(jù)違規(guī)行為程度，由紀檢監(jiān)察室按照

我院相關(guān)制度進行處理。

本制度自發(fā)文之日起執(zhí)行。

XXX醫(yī)院

2022年9月19日

附件：1,醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為累積記分制度

明細表

2.醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為累積記分制度

扣罰通知單

附件1

醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為累積記分制度明細表

相關(guān)

問題類扣分分

制度扣分項管理部門罰款備注扣罰竟任人

別值

名稱

門珍郃.醫(yī)務(wù)當事人當月

首珍醫(yī)師未隹諄，或者推餒病人6當事人

科俄效獎金

1.1推樓

凡遇門法患者因病情箔要住院或急出觀察宣留觀.

患杳門淮部.醫(yī)務(wù)當事人當月

輸液等，有關(guān)科室同出現(xiàn)互相推安和無人落實等情6當事人

料虢效契金

況

遇危重搶救患者，營計醫(yī)師徐步不及時，說成患者門小郵.醫(yī)務(wù)

1.首3500當事人

病情皴黑者科

診負L2突談

首診醫(yī)師蟠危手,較難患者處理困班時.來及時向

責制治療門話部.醫(yī)務(wù)

上級醫(yī)師請求匯最或請其他科會步.適或患*病情2200當事人

料

延誤考

首診醫(yī)師未對首診的他重思If轉(zhuǎn)科、住院或留觀等門珍郃.醫(yī)務(wù)

1.3患者1100當事人

去向或轉(zhuǎn)歸進行登記科

物歸我

因病情常要觸外院治療的患者，未投高級職稱醫(yī)仲門咨部.醫(yī)務(wù)

93200當事人

確認，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科或總值班各累，私自轉(zhuǎn)出科

非本醫(yī)療機構(gòu)謬療科目范圍內(nèi)痍病.來書?知患者或

門》郵'醫(yī)務(wù)

英法定代理人.條腹以思杳前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就200當事人

料

患者.家屬自動要求轉(zhuǎn)(出)灰的.未詳窕記錄患

者就診時狀況.生令體怔,初步診斷成初步處置情門話都.醫(yī)務(wù)

200當事人

死.未向家需交代病情及轉(zhuǎn)計中可能出現(xiàn)的患外、科

未請索寓筌字

未按照規(guī)定時限或另者一一最高級別的醫(yī)師杳房

葉，每周至少杳居兩次；申間毀別的醫(yī)唧玄男每周

至少三次：工作日等天至少查房2次.華工作日每

2.1執(zhí)行

:T1次.對新入炭患者.中間級別的醫(yī)師醫(yī)務(wù)科100相關(guān)寅任人

劃時限

級醫(yī)應(yīng)在患者入院48小時內(nèi)查房，疑而毆別的醫(yī)悌在

在患者入院72小時內(nèi)查房.叁重史者隨時查房.

房制末考必須親自在術(shù)前上術(shù)后24小時內(nèi)瓷房。

來彳僭下短醫(yī)如及從上破醫(yī)拜，所畬醫(yī)算JK從科主

醫(yī)務(wù)科500相關(guān)責任人

2.2制度任的工作原網(wǎng)

未落實上級醫(yī)師查房的意見和決定，住院醫(yī)師未詳細記錄

醫(yī)務(wù)科200相關(guān)責任人

在當日的病程記錄并由上線醫(yī)師零字

出現(xiàn)以下情況時，東申請會旨者：(1)疑難德例執(zhí)行主治醫(yī)

一用內(nèi)不能確》4H(2)危立病例.需^相關(guān)科加以及主任

3.會

3.1制度里協(xié)助治療者；(3)月治療反應(yīng)不佳,效果不滿法加根搪具

珍制醫(yī)務(wù)解500

未執(zhí)行意者；(4)出現(xiàn)異?；虍a(chǎn)更并發(fā)癥.涉及多科疾體情況單獨

度

病常多抖你同沙治的曼*；(5)有醫(yī)療爭儀或醫(yī)扣罰或者一

療劌埼的病例.同扣同

因受港約科室管

理不善.造成會

院內(nèi)普通科際會診或者急會修，核地詁星師（主治

謬人員安排不

醫(yī)師及以上職稱春）不服從科室對會診工作的安醫(yī)務(wù)料61000當事醫(yī)伸

當，身致會診不

?,以各H借口拒絕會診

能完成的,另行

扣同科索主任

因受建的科室管

理不者.造成會

設(shè)人員安坤不

當.導致會謬不

院內(nèi)普通科際會歲，我遂請醫(yī)師未在24小時內(nèi)完

3.2會設(shè)能完成的.另行

成會診；院內(nèi)息會沙，被呈請醫(yī)師未在10分鐘內(nèi)醫(yī)芬科1100當事醫(yī)師

照時限扣同桿室主任：

到達會慘地點、出現(xiàn)梅莢或捱倭

育證錯表明因醫(yī)

院會注逋知管理

流隹存在同期

的，不做扣料，

普通傀內(nèi)科際會沙，帔邀約余珍醫(yī)師未書寫會診記

醫(yī)務(wù)科2500:*:。

錄的

3.3會建

博清會設(shè)或者堂堂會中的醫(yī)師不使用HI3會滲系

行為不醫(yī)務(wù)科0.5當事醫(yī)缽

統(tǒng)，電子病歷中無記錄

健范

會診意吃的貨置情況未在病號中記錄.醫(yī)務(wù)科0.5當事傍幅

3.4會涉申請會診人員不符合規(guī)定一院內(nèi)多科交診應(yīng)由

人員贊科主任或者主出醫(yī)你根出會診要求：科間普通會醫(yī)務(wù)科I100當*醫(yī)仲

質(zhì)不合善,應(yīng)由主治醫(yī)腳《舍》以上提出會沙整求：度外

格會診，應(yīng)由科主任提出申請

普通桃內(nèi)科際會診,楨道約會海醫(yī)師*主治醫(yī)師

醫(yī)務(wù)科1100當事醫(yī)㈱

《含》以上級人員

怦殊情況下.檢

型約金》科室指

院內(nèi)多科音通會i九教建會管里部非副主任醫(yī)卵派主治醫(yī)呻級別

醫(yī)務(wù)科1100?小三「

（含）以上級人員人員會珍者，應(yīng)

提前報醫(yī)務(wù)科技

準

4-1制度

未依翦患者病情和自理能力建行分級護理護理部3500當事責任人

未執(zhí)行

4.2*1度

未能依據(jù)患者確情和自理能力正碑進行分級護理.

執(zhí)行不護理部1100當*直任人

4.分或者患者病情變化時來根據(jù)感者調(diào)整護理級別

到位

級護

4.3護理

理制護理級別標識未在護士站一比表、床頭+上體現(xiàn).

級別標護理部1100當事責任人

度或者未在患者獷理級網(wǎng)發(fā)生交化時及時變換，

識

4.4護理

級別標操作執(zhí)行與分級妒理級別株常不符護理陸1100當事責任人

推

5,值5.1制度值理人員無故脫崗醫(yī)務(wù)科122000當事醫(yī)蟀

班及未執(zhí)行病人平K無將殊

醫(yī)既未執(zhí)行交接班制度.交接班記錄木無交接班記

交接醫(yī)務(wù)科3500交班內(nèi)容者也應(yīng)當事醫(yī)卿

錄

妞制埴寫交接班記錄

度危重忠者、新入患者.手術(shù)患者、其他轉(zhuǎn)辣情況（如

5.2炎住醫(yī)務(wù)科1100當事醫(yī)師

有糾扮規(guī)忠的扁人等）患者未交接班

賽制度

四級手術(shù)更孝手術(shù)當日和急電重思者未進行床旁

未落實醫(yī)務(wù)科1100當事醫(yī)師

交班.

值班期何所育的俗療活動未及計記入病歷。醫(yī)務(wù)科1100當事醫(yī)體

下圾慎這醫(yī)師不能解決的疑戒問.晅.未請示上圾若

53醫(yī)療醫(yī)務(wù)科2200當事醫(yī)師

班醫(yī)師

安全管

值班醫(yī)師《包牯二線、三姓醫(yī)呷）未親自診查庸人

理醫(yī)務(wù)料61000當事因師

即紿于再學處置或做出指呼意義

值班醫(yī)師未蛭批湛.陽禽換班醫(yī)務(wù)料0.5當事醫(yī)師

出現(xiàn)以下情猊.未及時選行析例討論書：沒有明陶

珍斷或設(shè)療方案難以逸定、疾病在應(yīng)有明確疔敷的

6.1制度樸主任或者

周期內(nèi)未能達到情留療效、非計劃4次住院和*計醫(yī)齊科3500

未執(zhí)行主涉醫(yī)師

6.疑劃再次手術(shù).出現(xiàn)可能危及生命或迨成器方功能產(chǎn)

準.危更授容的并發(fā)癥等。

重病?*.危重病例討論應(yīng)由科主任或主診醫(yī)師主持.

6.2靠加

例討需肓主治醫(yī)師.主管住院醫(yī)師.護士長,責任護士，

計論人科主任或者

論蒯進修醫(yī)師等參加?必要時建請相關(guān)科室人員或機構(gòu)醫(yī)務(wù)畀1100

員資質(zhì)主講醫(yī)幃

外人員參加。密加疑卷病例討論成員中應(yīng)當至少

不足

有2人具有主治及以上貨業(yè)技術(shù)職務(wù)任職貨格.

&3制度討論內(nèi)容未記錄于我院就一制定的《凝在.危電病

醫(yī)務(wù)科1100貴任人

執(zhí)行不例討論記錄本》上.或者支持人未審核并結(jié)字.討

到位論的箝論未記入新用.

7.1制度搶敖患者病歷記錄中快少相應(yīng)記錄、希情討讓、痛

醫(yī)務(wù)科2200重任人

執(zhí)行不情告知，病危逋知等

7.危

到位各級處就未由相應(yīng)職卷、級別醫(yī)師組織實施醫(yī)務(wù)科2200責任人

理息

搶款時患者家同成單位人員不在醫(yī)院?所在科室未

*施醫(yī)務(wù)川2200責任人

枳極設(shè)法家泰家屬東龐、未H醫(yī)務(wù)科或忌僮班：

敕制7.2來匯

輪敘息考為保林干部.知名人士、空大事故所致傷

?報

ft.外賓.涉外單位人祗M.未及時報告醫(yī)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科2200費任人

門診都或總值班、必至時未向院領(lǐng)導報告

住院患8未實施術(shù)前討論《除以緊急搶栽生命為目當事各級醫(yī)

醫(yī)務(wù)畀3500

的的急診手術(shù)外》,或者術(shù)者未參加術(shù)前討論.

當事備級醫(yī)

未按照規(guī)定開累相應(yīng)級別的術(shù)前討論醫(yī)務(wù)科3500

師

8.「

當事備撥至

前討8.1制度無正當理由.未在時限內(nèi)完或術(shù)防討論醫(yī)務(wù)科1100

伸

論制未執(zhí)行

違反以下工作流程皆：夜間、節(jié)假日總中烹者需霍

度

術(shù)前討金時，由科主任或聽班副主任醫(yī)師U上醫(yī)師

當*各級醫(yī)

主持索總術(shù)前討論.明胸手術(shù)目的.術(shù)中術(shù)后可能醫(yī)務(wù)科3500

發(fā)生的井發(fā)癥、采取的應(yīng)對書施：涉及到多內(nèi)室的

病例,可謂總值班人員怖調(diào)解決

討論內(nèi)容歷錄不清斷者：進一步陰夠,防、手術(shù)重

應(yīng)癥、術(shù)式、京醉方漆、術(shù)中可能發(fā)生的危險.總

外及相應(yīng)的ffi防處理措施：水后并發(fā)癥,地理要點

8-2討訛及其他注意￥頂霹：手術(shù)室的配合要求.性查術(shù)附

醫(yī)務(wù)科1100充任人

內(nèi)客各項準備工作的先或情況；患者總?cè)糖闆r與更衣、

是否廈行了手術(shù)同意書整字手埃（需東吃主管醫(yī)肺

負費談話筌字）；主任或副主任總結(jié)發(fā)言.提出針

對會診病例的個性化手術(shù)方案

皎治醫(yī)師將討論內(nèi)容未及時詳細記載于科內(nèi)的《犬

8-3討論

前討論記錄本》中：未譜主將人員市閔、簽字：*醫(yī)務(wù)科3500豪任人

記錄

樗討論結(jié)論記錄于病歷中、上級醫(yī)師未審閱.簽字

手術(shù)知情囪意告知不足.未持手術(shù)討論的基本問

題.相關(guān)風險.善代性醫(yī)療方案.可能出現(xiàn)的并發(fā)

8.4病情

癥以及解決方案向宗震告版，或者未拄詈手術(shù)如啃醫(yī)務(wù)科3500責任人

告知

同意書,或者筌曷手術(shù)自情同意書前已姓開具手術(shù)

醫(yī)囑.

三然醫(yī)師以

9.1制度

死亡病例未執(zhí)行死亡討論制度阪多科3500及科主任均

未執(zhí)行

9.死扣罰

亡病意外死亡病例、

例討有醫(yī)療糾妗的死

三段因悚以

論制9.2執(zhí)行死亡底例超過7天進行死亡討論,或者尸也痛倒在亡病例.診斷不

醫(yī)務(wù)科3500及科主任均

度超時限尸檢報告出具后1周內(nèi)未當次討論。清的死亡帚軻及

扣n

其它特殊死亡相

例應(yīng)在21小時內(nèi)

g

死亡病例時金原

則上由科主任俎

次全移醫(yī)生進

行，如科主任不

能參加，威指定

科主任或者病區(qū)（副）主任未參加死亡討論醫(yī)務(wù)科2200科主任

具有高級取秤

（含副主任醫(yī)

腳）的病區(qū)主任

9.3R加或老副主任醫(yī)師

人員不主持討論.

符合規(guī)死亡患者的主管醫(yī)師來爭加死亡討帖醫(yī)務(wù)科2200主管醫(yī)悌

定死亡慰告的主潦醫(yī)伸來卷加死亡討論醫(yī)務(wù)科2200主治醫(yī)嬸

護士長東卷加死亡討論醫(yī)務(wù)科2200護士長

對涉及到多學件

及生前診斷不明

涉及多科的死亡病例來邃請相應(yīng)科宣醫(yī)師參見醫(yī)務(wù)科2200等料味死亡篇例科主任

時論應(yīng)建請相關(guān)

科宣叁加

班及多科的死亡痛例受遣請相應(yīng)科室醫(yī)師已受邀.受邃科室責

醫(yī)務(wù)拜2200

但未叁加任人

9.1Hit討論同時,應(yīng)由

科東的死亡討論記錄本無記錄醫(yī)界科2200主管醫(yī)哂

記汞主管醫(yī)怖或主管

醫(yī)師指定專人記

.錄于死亡稀例討

論記錄本上

質(zhì)控辦核實氨質(zhì)三級醫(yī)帕均

需與記錄中缺少死亡詩論記錄醫(yī)務(wù)科6500

京歷與電子病歷扣罰

因患學識別借謾

在謬療活動中.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)至少同葉使用兩科以上

導致糾各事故

亳才身管正剜方式，如姓名.年齡.出生年月.病版務(wù)料.門沙

6IW0的，中本扣罰外.當事貴任人

定號、床號等.痛認患者身份，未同時使用兩分以即、護理部

其不艮后果另行

上識別方式導致定者識別密誤的,產(chǎn)生不良后果的

處同

在診?療活動中,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)至少用H使用兩種以上

索者身份正刷方式,如姓名.隼特.出生年月.病醫(yī)務(wù)科、門診

2200當事黃任人

io.M案號,床號等.商認生者身份.未同時使用苒種以部.護理部

io.?惠

者查上識別方式來識別患者的

弁身份

有制因患寸猊別憎俱

識別對1OJ.CCU.兒科病房.手術(shù)室.意沙科以及各病

度導致糾毋事故

易中意識不清、語宮交流障礙的患者.總使用多神醫(yī)務(wù)小、門診

61000的，岸本扣向外.當事責任人

方式確認患者身份,未使用多種方式倘認患者身份部.護理部

其不良后果另行

導致患者識別錯誤，產(chǎn)生不良后果的

處罰

對KU.0CU、兒科病歲.手術(shù)富、急濠科以及各病

房中意識不清、語言交流建瑪?shù)幕颊?曹使用多種醫(yī)務(wù)料.門設(shè)

2200當事貴任人

方式確認￡者身份,未使用多種方式確認患守身份郵、護理部

的

護士執(zhí)行醫(yī)囑時.來產(chǎn)格執(zhí)行三查八對,在對患者

實竟任何紿茹（包括注射、嫉液、,治療、

護理部61000當事責任人

的血或血制品.抽血.采集其它性險標本、其它檢

查治療.護理成轉(zhuǎn)運患者前,未喻認崽者見份

10.2醫(yī)

醫(yī)師在拿緊急搶救情況下.開具口頭醫(yī)囑；護士在醫(yī)多＜4、門診

療行為3500當事直任人

非緊息槍敕情況下，攫受口頭反喟部.護理部

不規(guī)范

10.3患患者轉(zhuǎn)科時.未嚴格執(zhí)行《轉(zhuǎn)科交接登記制度》；

醫(yī)務(wù)科、門診

包括未接交接集耳采用莒腫以上思考識別方式楂2200當事黃任人

部.護理部

交接對身份，和（或,來做交接記錄

手術(shù)安全線宜由

手術(shù)醫(yī)師."解醫(yī)師和手術(shù)變護士三方（以下勒他手求醫(yī)師或麻8?

11.1制

三方），未在麻醉實感甫.手術(shù)開始IT和忠者離開醫(yī)務(wù)科.門中醫(yī)師主持：本妮當事醫(yī)師.

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手術(shù)室前，扶同對患者身份和手術(shù)都便等內(nèi)容進行部、護理部走中“手術(shù)醫(yī)師”護士

行

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11.手一刖手

術(shù)安手術(shù)醫(yī)師,麻搟醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱

醫(yī)務(wù)料.門診當事醫(yī)嫄.

全核三方）.未江『填寫（手術(shù)安叁校查來＞,并簽字61000

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If.11.2制椅房手術(shù)患者來配￡標示有息者身份識別信息的醫(yī)務(wù)科.門澤當事醫(yī)師.

122000

度未落你設(shè)部.護理部護士

實T，安全犢查未按爆步原儂次進行.提前城瑪或后醫(yī)務(wù)料.門諄當事醫(yī)師.