醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和存在的問題持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、實(shí)施依據(jù)1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價(jià)指南（2008年版）》2、衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2012年版）》3、衛(wèi)生部《2008--2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動方4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度、搶救制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正（四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。三、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，業(yè)務(wù)副院長任副主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、院感辦、藥劑科、輸血科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎懲（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高（4）對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)務(wù)科等職能部門職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報(bào)。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他中級以上職稱（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕?。?0）按?？剖罩尾∪?。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的專科檢查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。（1）及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診或遠(yuǎn)程專家會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識，按手（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。4、病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常（3）對新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1—2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請?jiān)和鈺\。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅巍⒆o(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑸抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。⑺做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑼、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）分析與評價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價(jià)，每季度1次，并督促2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等五、住院患者十大安全目標(biāo)目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。1、進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動的查對制度，在抽血、給藥、或輸血時(shí)，至少同時(shí)使用兩種患者識別方法，不得僅以房號作為識別依據(jù)。開展請病人說出自己名字，后再次核對確認(rèn)病人姓名的方法。2、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動前，責(zé)任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確的操作。3、完善關(guān)鍵流程識別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。4、建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)識制度，在診療活動中使用“腕帶“，作為各項(xiàng)診療操作前辯識病人的一種手段。目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)1、正確執(zhí)行醫(yī)囑，一般不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。2、只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑、護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查。3、接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式1、建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。2、建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識的制度與規(guī)范，并主動邀請患者參與認(rèn)定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實(shí)施錯誤的手術(shù)。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。1、制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。2、制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。1、建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。2、病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志。3、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開放置，有菌無菌物品嚴(yán)格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴(yán)格分類分室存放管理。4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，都有嚴(yán)格的二人核對、簽名程5、在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。6、病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。7、藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。8、進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。室、ECG室、CT室、MRI室、內(nèi)窺鏡室等。2、“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急、危重癥患者。3、對屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。1、對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。2、認(rèn)真實(shí)施跌倒防范制度并建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度。3、做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開放床位與病房，上崗護(hù)士配比為1:0.4。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人力危機(jī)值報(bào)告制1、認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。2、落實(shí)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。目標(biāo)九：主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)療不良時(shí)間報(bào)告對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺陷；可增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。1、醫(yī)院要倡導(dǎo)主動報(bào)告不良事件。有鼓勵醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。2、積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司的自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，為行業(yè)3、形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個(gè)人的環(huán)境、有鼓勵員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的措施。4、醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上，從運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有兩件1、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)，并請患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。2、藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請患者參與3、告知患者提供真實(shí)病情和真實(shí)信息的重要性。護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重要六、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)1.病床使用率≥93%2.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25次/年3.平均住院日≤10天4.住院藥品費(fèi)用比例≤45%5.入院病人三日確診率≥90%6.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天7.入出院診斷符合率≥95%8.手術(shù)前后診斷符合率≥95%9.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%10.符合重癥評估患者≥30%11.急危重癥搶救成功率≥85%12.疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%住院病人死亡率≤1.5%出院病人一周內(nèi)電話隨訪率100%三級以上手術(shù)率≥30%無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%甲級病案率≥90％（無丙級病案）無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率≤0.1/‰醫(yī)療事故爭議協(xié)商解決，進(jìn)行補(bǔ)賠償（含減免、法院判決），每年不超過業(yè)務(wù)收入的3‰重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%不良事件報(bào)告率≥20件/百床/年院內(nèi)急會診到位時(shí)間≤30分鐘同一病例同一病種一周內(nèi)再住院率（檢查時(shí)確定病種，同級醫(yī)院比較，處于同級醫(yī)院較低水平）25.單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）在同級醫(yī)院中處于較高水平26.單病種死亡率、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）低于同級醫(yī)院平均值27.單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用28.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%29.臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率100%30.法定傳染病報(bào)告率100%31.社區(qū)轉(zhuǎn)診病人比例≥20%32.本地患者復(fù)診預(yù)約比例≥50%33.住院病人滿意度≥90%34.職工對行政職能部門滿意度≥90%35.投訴按時(shí)反饋率≥90%36.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率≥90%37.“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率≥90%38.急救物品完好率100%39.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥70%急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)需急診會診患者，30分鐘內(nèi)獲得會診率≥70%≥60%處方合格率≥95%門診病歷書寫格式合格率≥90%門診與出院診斷符合率≥90%門診基本藥物使用比例≥40%普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例掛號、候診、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘門診病人滿意度≥90%49.臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)≥95%50.靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥95％；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥％（危重患者（特護(hù)、一級護(hù)理）護(hù)理合格率≥90％（合格標(biāo)準(zhǔn)為80護(hù)理人員對所管患者病情知曉率≥90%病人對護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥90%健康教育覆蓋率達(dá)到100%；陪護(hù)率≤5%護(hù)理文件質(zhì)量管理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）≥95%一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%無護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）每百張床年護(hù)理嚴(yán)重差錯發(fā)生次數(shù)≤0.5年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%；護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)率70%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80%62.技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參與率≥95%；護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%63.病房床位與病房護(hù)士比例1：0.464.重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)床比≥2.5:1手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)士比≥3:1責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%護(hù)士每年離職率≤10%護(hù)理人員行為規(guī)范質(zhì)量管理合格率100%手衛(wèi)生依從性≥60%洗手正確率≥90%醫(yī)院感染率≤10%手術(shù)相關(guān)感染人數(shù)≤1.5%醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100%）：醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%檢查報(bào)告誤診率≤3%報(bào)告及時(shí)性≥95%大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間，急診≤30分鐘；平診≤2小時(shí)；特殊檢查出報(bào)告（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）24-48小時(shí)B超檢查預(yù)約時(shí)間≤24小時(shí)胃腸鏡預(yù)約時(shí)間≤48小時(shí)B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告B超檢查陽性率≥70%B超檢查與主要診斷符合率≥90%放射科平片出報(bào)告：急診＜30分鐘；平診＜2小時(shí)萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間≥30小時(shí)/周臨床主要診斷與病理診斷符合率≥80%92.X光攝片甲片率≥80%93.廢片率≤1%94.X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）≥94%95.大型X光機(jī)檢查陽性率≥50%96.CT檢查與主要診斷符合率≥90%97.CT檢查預(yù)約時(shí)間≤24小時(shí)98.CT檢查陽性率≥60%99.MRI檢查預(yù)約時(shí)間≤48小時(shí)100.MRI檢查陽性率≥70%101.MRI檢查與主要診斷符合率≥90%102.臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤80）103.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)104.血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2)105.細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%106.三大常規(guī)檢查出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘107.尿沉渣鏡檢率達(dá)100%，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)60%108.報(bào)告單審核率達(dá)100%109.成分輸血比例≥85%110.輸血適應(yīng)癥合格率≥90%處方復(fù)核率達(dá)到100%調(diào)配處方出門差錯率≤1/10000中藥處方飲片誤差≤±5%制劑檢驗(yàn)合格率達(dá)100%無假冒偽劣藥品藥品供應(yīng)滿足率≥95%藥品收入占總收入比例≤40%門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤50%出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤40%采購抗菌藥物品種原則上控制在35種±15%急診患者抗菌藥物處方比例≤40%門診患者抗菌藥物處方比例≤20%住院患者抗菌藥物使用率≤60%使用限制級抗菌藥物微生物送檢率≥50%使用特殊級抗菌藥物微生物送檢率≥80%抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDDⅠ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%手術(shù)預(yù)防抗菌用抗菌素0.5-2小時(shí)給藥率100%（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間≤24小時(shí)住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥85%七、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1、住院部各科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基本要求缺陷內(nèi)容準(zhǔn)質(zhì)量管理3321.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄3.科室落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理①缺培訓(xùn)記錄②抽查考核不合格，每人次扣1111111)療規(guī)范4.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及4水平的技術(shù)項(xiàng)目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程1.有常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作?；颊呤杖胱≡褐?療應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃②科室人員對質(zhì)量管理要求不③無主治醫(yī)師及以上人員的知識更新培訓(xùn)內(nèi)容④無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)⑤無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程⑥缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目①缺“臨床診療指南”②未落實(shí)“臨床診療指南”③缺“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”④未落實(shí)“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄⑥缺門診患者收入住院標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范1111112.有合理使用抗生素的2.有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施3.有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施1①缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解②無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施①缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解2②無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施2③血液與血液制品的應(yīng)用不合理或存在無明確適應(yīng)證應(yīng)用基本要求缺陷內(nèi)容)1.醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對8發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論2.有“普通、疑難患者患者病情發(fā)生變化需臨4時(shí)改變診療方案時(shí)需按照“住院診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行①科室人員對《條例》內(nèi)容不②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》記錄③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程度④未制定“醫(yī)療差錯及事故報(bào)告處理制度”⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后的報(bào)告處理程序⑥未建立醫(yī)療差錯及事故登記本⑦醫(yī)療差錯或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一次扣1分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故①未按流程要求確認(rèn)診療方案②各級醫(yī)師處置時(shí)間超出流程規(guī)定時(shí)限，每人次扣0.5分③臨時(shí)改變診療方案時(shí)未按程序要求進(jìn)行1111212112223.對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性4.建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科5.建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”①科室人員對“異常醫(yī)療信息請示報(bào)告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)1①缺“危重患者管理制度②危重患者搶救未進(jìn)行全科討論③科室對危重患者難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”②缺“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”1111③科室人員對制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每人次扣0.5分0.5分②未落實(shí)告知程序，每例次扣③科室未列出告知項(xiàng)目目錄④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益①對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5①對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同2意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容基本要求缺陷內(nèi)容考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定基本要求缺陷內(nèi)容考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例和臨床?？魄?位住院病種，重點(diǎn)考核：1.診斷與鑒別3診斷。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員)①入院診斷與出院診斷不符，)②缺鑒別診斷內(nèi)容，每例次扣③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，每例次扣0.5分111①診療方案的確定應(yīng)由具備本專1①診療方案的確定應(yīng)由具備本專1次扣0.5分次扣0.5分②疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上③診療方案中缺避免并發(fā)癥的備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避5免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程5記錄中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。對執(zhí)行診療④病程記錄中缺診療方案及實(shí)施④病程記錄中缺診療方案及實(shí)施明確的變更或調(diào)整程序⑤對診療計(jì)劃變更或調(diào)整的原因與背景未進(jìn)行討論及記錄3.檢查與處理的適宜性①醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT，MRI，彩超等）與診治工作不適宜的間隔、是否有針相關(guān)②有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病6（CT，MRI，彩超等）與診治缺乏適宜性診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)③對檢查、治療結(jié)果的評價(jià)意鏡、血管造影等）項(xiàng)目見未記在病程記錄中或未根據(jù)與疾病診治要適宜檢查診斷結(jié)果對診療方案進(jìn)行變更與調(diào)整4.用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌等），重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證6等），抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時(shí)上報(bào)①抗生素應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長期用藥者無細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持②藥物過敏無記載③對藥物不良反應(yīng)和安全評估無處置意見④發(fā)生藥物不良反應(yīng)未按“藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告制度”填表上報(bào)或病歷中無記錄⑤同類藥物重復(fù)應(yīng)用⑥應(yīng)用與本病診治無關(guān)的藥物⑦對可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)未向患者交待111①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)②科室中對處理急危重癥患者①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)②科室中對處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉11應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)③未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情③未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情④缺搶救設(shè)備操作規(guī)程2⑤科室人員不能熟練操作相關(guān)搶1救設(shè)備速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)8系通訊工具暢通，以使8出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人中能確保按時(shí)到位⑥對急危重癥患者未按制度要求按時(shí)、按規(guī)定程序處理⑦缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不6.療效與轉(zhuǎn)歸。有本科6.療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)2率、治愈率、病死率）。有與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目①缺少本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、死亡率）②無與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目基本要求缺陷內(nèi)容基本要求標(biāo)準(zhǔn)1.三級查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查1.三級查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按查房規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解決診療中的疑難問題，做到解決實(shí)際問題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，以保護(hù)醫(yī)密11111①查房次數(shù)不足)②查房準(zhǔn)備工作不充分③查房形式不規(guī)范④病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范88⑤查房內(nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展⑥查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用⑦查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力2.首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及2.首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)22①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象③如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣1分④對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師⑤對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室應(yīng)在患者死亡應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任2①死亡病例未討論4②討論時(shí)間超過規(guī)定期限4③病歷中缺討論記錄并記錄于病歷中4.疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討6論并記錄于病歷中。會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員（急會診除），5.晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建5立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班①未進(jìn)行科內(nèi)會診或科間會診或邀請?jiān)和鈱＜視\②會診、討論不及時(shí)③病歷中缺會診討論記錄④會診醫(yī)師不具備會診資格，①危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接班②未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗③有事外出未告知值班人員去向④交接班本存在漏交或漏接情21122111況基本要求缺陷內(nèi)容111111科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實(shí)“手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度”、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范”，加強(qiáng)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。每個(gè)患者的外科治療（手術(shù)、麻醉）都必須有方案1.術(shù)前討論制度：大中型手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論，重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)要填寫《手術(shù)審批報(bào)告單》報(bào)告醫(yī)務(wù)科)圍)圍手術(shù)期管理②病歷中缺討論記錄③手術(shù)治療方案討論不全面，未能充分預(yù)見手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況5④重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、外賓和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)未填寫5《特殊手術(shù)申請報(bào)告書》報(bào)告醫(yī)務(wù)科制度度⑥預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)格及時(shí)限要求2.手術(shù)簽字知情同意制度：患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有二人參加。新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字，術(shù)中意3外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。簽訂手術(shù)麻醉同意書。對手術(shù)目的、必要性、危險(xiǎn)性、合并癥等應(yīng)進(jìn)行充分說明，應(yīng)使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答3.手術(shù)醫(yī)師分級管理制度：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實(shí)施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批4準(zhǔn)，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單，新開展與大型手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單①非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，每人次扣0.5分②未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情③未簽訂手術(shù)麻醉同意書①科室未制定手術(shù)醫(yī)師分級管理辦法及各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍②未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍③未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)師實(shí)施超權(quán)限范圍手術(shù)④醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單11111114224.術(shù)中管理制度：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)行，落實(shí)術(shù)中查對制度，遇事要沉著、冷靜。凡手術(shù)標(biāo)本都應(yīng)實(shí)施病理診斷，對于腫瘤或懷疑腫瘤手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)中快速病理診斷。5.術(shù)后管理制度：術(shù)后要加強(qiáng)患者全身情況觀察，對并發(fā)癥要進(jìn)行早期預(yù)防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理6.手術(shù)室出入基本標(biāo)準(zhǔn)與程序，落實(shí)病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度①科室未制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范②術(shù)中出現(xiàn)意外情況或改變術(shù)式未按規(guī)定要求進(jìn)行操作③未落實(shí)術(shù)中查對制度④手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行快速病理診斷①術(shù)后未及時(shí)隨訪②未進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防控制③出現(xiàn)不應(yīng)該發(fā)生的并①運(yùn)送患者時(shí)未進(jìn)行確認(rèn)②無識別標(biāo)志帶牌③患者交接時(shí)無記錄及簽字111111①手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估表②手術(shù)部位未標(biāo)識③手術(shù)部位標(biāo)識不正確④科室未認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估⑤安全核查流程不正確⑥缺三方人員簽名32①手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估表②手術(shù)部位未標(biāo)識③手術(shù)部位標(biāo)識不正確④科室未認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估⑤安全核查流程不正確⑥缺三方人員簽名320表。手術(shù)部位標(biāo)識正確、三方核查、評估、確認(rèn)后應(yīng)分別簽01⑦科室人員對手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度不備注：內(nèi)兒系統(tǒng)滿分為100分，評價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第五項(xiàng)；外科系統(tǒng)滿分為130分，評價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第七項(xiàng)。2、急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)得分項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容得分標(biāo)準(zhǔn)理科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)66建立與完善急診管理信息系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)測影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的各種因素，保持持續(xù)改進(jìn)，以提高工作效率要求傳染病漏報(bào)率≤10%，急診搶救成項(xiàng)率≥85%，急診病歷甲級率≥90%①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)⑤未建立完善的管理信息系統(tǒng)⑥傳染病漏報(bào)率、急診搶救成功率、急診病歷甲級率達(dá)不到規(guī)定要求，每項(xiàng)扣0.5分2①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工量與安全工作會議，內(nèi)容作會議5要體現(xiàn)全面、全員、全過程質(zhì)量管理，有記錄。每半年征求1次臨床、醫(yī)技科室對急診工作的意見5③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理④未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的12223．對員工進(jìn)行心肺復(fù)蘇①缺人員培訓(xùn)計(jì)劃②缺培訓(xùn)記錄落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培5訓(xùn)方案”，有計(jì)劃，有記③抽查考核不合格，每人次扣0.5錄。醫(yī)院每半年抽查考核分4．制定全員質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃和業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診專科培訓(xùn)合格、擔(dān)任住護(hù)師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)蘇技能達(dá)到高級①缺全員質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃和員工業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃或無知識更新內(nèi)容②員工對質(zhì)量要求不熟悉③值班醫(yī)師不具備值班資格或?qū)痹\危重患者救治流程不熟悉④護(hù)師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)蘇技能達(dá)不到規(guī)定要求，每人次⑤無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)⑥無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)⑧缺臨床工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料11121211醫(yī)療規(guī)得分項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容得分211111．有醫(yī)務(wù)科（設(shè)專人）對急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度，有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療檢查等服務(wù)。急會診要求門診樓醫(yī)師內(nèi)到達(dá)。應(yīng)有急診搶救記錄與留觀病歷書寫的規(guī)范，留院觀察病程記錄每24h不得少于2次，急、危、重癥患者①缺醫(yī)務(wù)科對急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度②缺臨床、醫(yī)技科室支持制度③未落實(shí)臨床、醫(yī)技科室支持制度④急會診門診樓或病區(qū)醫(yī)師未按規(guī)定時(shí)限到達(dá)⑤病歷書寫與搶救記錄，不符合規(guī)范要求⑥無24h上級醫(yī)師查房記錄級醫(yī)師查房意見2．有急診工作流程，保2．有急診工作流程，保持“綠色通道”暢通。從患者到分診臺到開始搶救處置的時(shí)間應(yīng)在5min人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機(jī)等）322①缺急診工作流程②未落實(shí)急診工作流程88③綠色通道不暢通，搶救延時(shí)④未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成處置流程3．有主要搶救設(shè)備與設(shè)①缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄施目錄，保持搶救設(shè)備完好齊備，有專人管理設(shè)②無專人管理搶救設(shè)施與設(shè)備備，每日交接班。有搶救③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄設(shè)備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，并且員工能夠熟練操④搶救設(shè)備不齊全或存在故障8作設(shè)備。有設(shè)備不足時(shí)的⑤缺搶救設(shè)備操作規(guī)程應(yīng)急調(diào)用方案，保證⑥員工不能熟練操作設(shè)備⑦缺設(shè)備不足時(shí)的應(yīng)急方案⑧應(yīng)急方案落實(shí)不到位11111醫(yī)療安全1．醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報(bào)告處理制度”，對發(fā)生醫(yī)療差錯及①員工對《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計(jì)劃及記錄③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存急診病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序④未制定“醫(yī)療差錯及事故報(bào)告處并登記、討論9建立急危重癥病人“危重程度評分”制度，救治急危重癥病人的病歷中有“危重程度評分”的記載理制度”⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報(bào)告處理程序⑥缺醫(yī)療差錯及事故登記本⑦醫(yī)療差錯或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故⑨缺“危重程度評分”制度⑩未落實(shí)“危重程度評分”制度22．對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要按規(guī)定及時(shí)請示報(bào)告，增加工有安全保衛(wèi)制度①員工對“異常醫(yī)療信息請示報(bào)告制0.5②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)一次扣③缺安全保衛(wèi)制度3．落實(shí)“危重患者管理①未落實(shí)“危重患者管理制度”內(nèi)制度”，科室要加強(qiáng)對危容要求2重患者的搶救及觀察，對②值班人員對“三無”或危重患者處理程序不了解，存在處置過失，復(fù)雜而難以處置時(shí)，應(yīng)按規(guī)定采取相應(yīng)措施并及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班11實(shí)診斷、治療、操作告知扣0.5分義務(wù)，緊急情況下經(jīng)治醫(yī)②未落實(shí)告知程序，每例次扣師可委托本院醫(yī)務(wù)人員履3行告知義務(wù)。充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意③科室未列出告知項(xiàng)目目錄的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容5．有處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定科室5．有處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定科室“急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案”，和中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”，并定期進(jìn)行模擬演練，提高對重大、緊急、意外事件的應(yīng)急應(yīng)變能力，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，并有演練記錄。制定科室針對各種急危重111①缺“急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案”②員工對處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉③缺中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”9④員工對中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”不熟悉9⑤缺應(yīng)急預(yù)案演練記錄或未進(jìn)行模擬演練并熟練掌握和應(yīng)用⑥缺針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”⑦員工處置急危重癥患者時(shí)不熟悉“診療常規(guī)”內(nèi)容，治療方案6.有科室“人員緊急替代制度”，科內(nèi)有各級各類人員空缺替代程序與有效的聯(lián)絡(luò)途徑（值班表備4查），有對替代人員進(jìn)行急救培訓(xùn)的記錄，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位1．急診首診負(fù)責(zé)制度：落按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患6者。如患者病情屬他科疾患，應(yīng)予收住相應(yīng)病區(qū)。對危重患者應(yīng)就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病區(qū)。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)①缺科室“人員緊急替代制度”②替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時(shí)到位③缺替代人員急救培訓(xùn)記錄①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象③首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分④對疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會診⑤對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室121111455科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向3.搶救工作制度：科室有搶救工作制度，并嚴(yán)格落實(shí)，保證接診工作的及時(shí)、迅速4.優(yōu)先診療程序：科室有“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”，值班醫(yī)師對急危重癥患者或有糾紛征兆的患者等應(yīng)采取優(yōu)先診療程序，進(jìn)行優(yōu)先診治。重點(diǎn)觀察核實(shí)急性心肌梗死和各種外傷患者從進(jìn)入急診室到進(jìn)行處置的時(shí)間（min），含必要檢查及治療項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間①醫(yī)師交接班本存在漏交或漏接情況②危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接班③有事外出未告知值班人員去向④未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗①缺搶救工作制度②未落實(shí)搶救工作制度③因搶救不及時(shí)，導(dǎo)致不良后果①缺“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”②醫(yī)師未對急危重癥患者進(jìn)行優(yōu)先診治③醫(yī)師未對有糾紛征兆的患者進(jìn)行優(yōu)先診治④急性心肌梗死或各種外傷患者救治延時(shí)111112212113、麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)得分項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容得分標(biāo)準(zhǔn)1.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持1.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度44理③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)21.每月召開1次科室質(zhì)量與安21.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量33..建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評價(jià)制度及組織，按照評價(jià)33..建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評價(jià)制度及組織，按照評價(jià)方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行評價(jià)。落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次①缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價(jià)制度②未建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價(jià)組織55③缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價(jià)記錄④缺住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)記錄⑤抽查不合格，每人次扣4.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和員工4.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和員工的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室技術(shù)水平和能力的項(xiàng)目。有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。全員8參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程22①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃、員工的培訓(xùn)規(guī)劃或無知識更新內(nèi)容②員工對質(zhì)量管理要求不熟悉③未開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)④無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程⑤缺乏代表科室技術(shù)水平和能力的項(xiàng)目⑥無科室工作統(tǒng)計(jì)資料1.有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和1.有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作33①缺診療常規(guī)和操作規(guī)范②未落實(shí)診療常規(guī)和操作規(guī)范③缺診療常規(guī)和操作規(guī)范培訓(xùn)情況記錄醫(yī)2.有合理使用麻醉藥品的規(guī)醫(yī)2.有合理使用麻醉藥品的規(guī)范，有督查記錄及處理措施2①缺合理使用麻醉藥品的規(guī)范333.有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，員工能熟練操作麻醉設(shè)備，有3.有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，員工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲備222①缺麻醉設(shè)備操作規(guī)程②員工不能熟練操作麻醉設(shè)備，抽考每人次不合格扣1分③缺麻醉設(shè)備、術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄④手術(shù)藥品器材儲備不足4.制定具有專業(yè)特色的醫(yī)院4.制定具有專業(yè)特色的醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案，有對感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評價(jià)的制度和程序，并落實(shí)到位。對員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育，有記錄223①缺醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案8②缺針對感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評價(jià)的制度和程序8③每項(xiàng)制度落實(shí)不到位扣1分④未對員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育或缺相關(guān)記錄1.醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故1.醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記，討論22①員工對《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計(jì)劃及記錄醫(yī)療醫(yī)療安④未制定“醫(yī)療差錯及事故報(bào)告處理制度“⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報(bào)告處理程序⑥未建立醫(yī)療差錯及事故登記本⑦醫(yī)療差錯或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故2.有麻醉方案確定過程和實(shí)施流程，有麻醉醫(yī)師分級管2.有麻醉方案確定過程和實(shí)施流程，有麻醉醫(yī)師分級管理制度，規(guī)定各級麻醉醫(yī)師權(quán)限。患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變麻醉方案時(shí)要按照“住院患者麻醉方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序”進(jìn)行，麻32①缺麻醉方案確定過程或?qū)嵤┝鞒挞谌甭樽磲t(yī)師分級管理制度8③未落實(shí)麻醉方案確定過程或?qū)嵤┝鞒?④未落實(shí)麻醉醫(yī)師分級管理制度⑤改變麻醉方案未按規(guī)定進(jìn)行3.對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常3.對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性22①員工對“異常醫(yī)療信息請示報(bào)告制度”不了解44②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，每4.建立“危重患者管理制度”對科室難以處置的危重4.建立“危重患者管理制度”對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科22①缺“危重患者管理制度”4②科室對危重患者難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏4①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”②缺“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度③員工對制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn)1人次扣①對告知內(nèi)容不了解，每人②未落實(shí)告知程序，每例次③非規(guī)定人員與患者、家屬或其委托人進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，每人次扣0.5分管理制度”及“新開展有創(chuàng)1操作報(bào)批制度”26.履行各項(xiàng)告知程序，充分尊重患者權(quán)益。知情同意書1由麻醉者或上級醫(yī)師負(fù)責(zé)談2話及簽發(fā)，用易于理解的語2言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書4中。術(shù)中意外處理或改變麻4醉方式時(shí)由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話7.處理急危重癥患者的應(yīng)急7.處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位222①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案②員工對處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉。抽考每人次不合格扣0.5分，扣完為止88③未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無章④對急危重癥患者未按制度要求按時(shí)、按規(guī)定程序處理⑤缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通醫(yī)311.重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實(shí)①重要制度不健全，每缺一②工作中有違規(guī)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)一人次扣0.05分③工作人員對科室重要制度111①未進(jìn)行術(shù)前麻醉查房②未簽訂手術(shù)麻醉同意書③未選擇適宜的麻醉方法和麻醉方案④麻醉方案未經(jīng)主治醫(yī)師以及上人員簽字確認(rèn)⑤缺術(shù)前麻醉訪視記錄⑥未執(zhí)行術(shù)前查對制度通知單后，麻醉師應(yīng)按要求1進(jìn)行術(shù)前訪視，通過充分的決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認(rèn)。確定麻醉方案時(shí)要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對麻醉、處置的適宜6性應(yīng)進(jìn)行討論，選擇最適宜的時(shí)機(jī)與麻醉方法。與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開出術(shù)前用藥，并準(zhǔn)備麻醉器械。落實(shí)查對制度。每個(gè)患者外科手術(shù)時(shí)必須有麻醉方案（計(jì)劃），重點(diǎn)是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊患者3.術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果3.術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評定，發(fā)生意外情況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)行。要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話，落實(shí)查對制度①術(shù)中未作麻醉效果評定或未對患者者生理狀態(tài)未進(jìn)行監(jiān)測2②缺術(shù)中麻醉記錄及效果評定記錄2③術(shù)中意外處理術(shù)中改變麻醉方式時(shí)未進(jìn)行談話及簽字④未落實(shí)查對制度4.術(shù)后隨訪：麻醉師對患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀4.術(shù)后隨訪：麻醉師對患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)（意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等）。應(yīng)按規(guī)定時(shí)限去病區(qū)查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護(hù)士交待注意事項(xiàng)，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄111①缺蘇醒判斷標(biāo)準(zhǔn)②未監(jiān)測患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)44③未按規(guī)定時(shí)限查看患者④未向責(zé)任護(hù)士交待術(shù)后注意事項(xiàng)⑤缺術(shù)后隨訪記錄4、檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基本要求缺陷內(nèi)容分標(biāo)準(zhǔn)1.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)1.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序及改進(jìn)措施，有記錄文件111①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對質(zhì)量存在問題的②缺科室質(zhì)量管理小組及制度))4③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管活動④科室存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)⑤缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)2.每月召開2.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄2①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議4②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄4③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃②員工對質(zhì)量管理要求不熟悉①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃②員工對質(zhì)量管理要求不熟悉參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的2全過程。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法4.制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識不斷更新。對特殊檢測項(xiàng)目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目①無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育內(nèi)容②無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度③無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告④無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程1121110⑤無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件10⑤無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件⑥無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程⑦缺乏代表科室特色及水平⑧缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料⑨無與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目)1.開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng)目，開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序。工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)定期更新，對本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢12驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供2h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要2.科室布局與流程合理、符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實(shí)到位。做8到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確①缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單②不能提供24h急診服務(wù)③不能滿足臨床工作需要④開展的檢驗(yàn)項(xiàng)未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序⑤開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序⑥缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊⑦缺未開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制⑧工作人員存在無證上崗情①科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求②缺醫(yī)院感染控制制度③缺廢棄物處理程序④未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度⑤未落實(shí)廢棄物處理程序12222111211223.有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)3.有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評，有記錄，有EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序。有工作記錄。檢測方法、儀器操作須有SOP文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行1①缺室內(nèi)質(zhì)控制度②缺室內(nèi)質(zhì)評記錄③缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序④缺對EQA回報(bào)不及格結(jié)果⑤缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄⑥缺實(shí)施室間質(zhì)評記錄⑦缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄⑧缺實(shí)施對EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄⑨檢測方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定①缺設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料②缺設(shè)備操作規(guī)程①缺設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料②缺設(shè)備操作規(guī)程③缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄以上）的相關(guān)資料⑤缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料①未對檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸②缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定③缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度④缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見的記錄資料⑤缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施證明文件資料。有設(shè)備操作2規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保22（10萬元及以上）相關(guān)資料。及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料。應(yīng)有二級以上生物安全柜配置，和人個(gè)人防護(hù)用具（護(hù)目鏡、洗眼裝置等）221管理，有報(bào)告管理與簽發(fā)制度。有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的制度與記錄文件。科室技術(shù)人員要主動下臨床科8室征求意見，有記錄資料。8應(yīng)定期（半年）或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行的對應(yīng)措施，平診檢驗(yàn)結(jié)果日報(bào)時(shí)間：生化、臨檢≤24h，免疫≤48h1.有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌握，消防1.有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌握，消防有緊急通道。對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度。醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措施”，建立有專兼人員進(jìn)行督查，并有記錄文件。制定科室“差錯及事故登記本，對發(fā)生的差錯及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論。新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件1211121①缺應(yīng)急預(yù)案或員工對《預(yù)案》、《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)《應(yīng)急預(yù)案》、《條例》計(jì)劃及記錄，或安全制度、措施不到位))④醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報(bào)告處理程序⑤未建立差錯及事故登記本⑥差錯或事故后未及時(shí)報(bào)告分⑦未登記、討論發(fā)生的差錯或事故⑧缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度⑨腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力2.應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請示4報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性①員工對“異常醫(yī)療信息請示報(bào)告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置③缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序1111④不能及時(shí)提供檢查結(jié)果3.履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患3.履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容①對告知內(nèi)容不了解，每人4②未落實(shí)告知程序，每例次4③科室未列出告知項(xiàng)目目錄④未維護(hù)尊重患者的權(quán)益4.建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工作制度，急診檢驗(yàn)4.建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工作制度，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過資格認(rèn)證，開展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢≤30min，生化≤60min22①缺急診實(shí)驗(yàn)室或開展項(xiàng)目不能滿足臨床工作需要②急診報(bào)告時(shí)間延時(shí)66③缺急診實(shí)驗(yàn)室工作制度④急診檢驗(yàn)人員未經(jīng)過資格認(rèn)證5.科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員4緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位①缺人員緊急替代制度②替代人員不能及時(shí)到位或通訊工具不暢通③工作人員出現(xiàn)脫崗1215、藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣基本要求缺陷內(nèi)容1.在臨床用藥過程中貫徹1.在臨床用藥過程中貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行滿足臨床及醫(yī)?；颊叩挠?藥需求1①缺法規(guī)文件))③缺落實(shí)法律法規(guī)的重點(diǎn)措施④缺效果評定與改進(jìn)措施記錄⑤缺醫(yī)院“藥品目錄”文件或無落實(shí)“藥品目錄”的措施⑥“藥品目錄”未能得到落實(shí)或藥品供應(yīng)比例達(dá)不到要求2.建立醫(yī)院藥事管理委員會并正常開展工作。要求2.建立醫(yī)院藥事管理委員會并正常開展工作。要求人員組成符合規(guī)定，有明有記錄，制定本院“臨床用藥指南”或“抗菌藥臨床應(yīng)用管理規(guī)定”，并起到規(guī)范醫(yī)院臨床用藥行為的作用。討論同意引進(jìn)新藥和刪除藥品，討論醫(yī)院用藥中存在問題，并提出干預(yù)措施，建立新藥申請制度與程序1111①藥事委員會未正常開展工作或開展工作無記錄②藥事委員會活動內(nèi)容不符合職責(zé)要求③未對臨床用藥及藥品引進(jìn)與刪除進(jìn)行討論與干預(yù)④藥劑科對藥事委員會討論決定的事項(xiàng)未能進(jìn)行貫徹執(zhí)行⑤未建立新藥申請制度與程序或未得到落實(shí)⑥藥事委員會成員對申請新藥程序不了解藥劑科主持藥事委員會日常工作，定期或不定期向藥劑科主持藥事委員會日常工作，定期或不定期向藥事委員會報(bào)告藥事管理工作情況①藥劑科未及時(shí)向藥事委員會報(bào)告藥事管理工作33②未對藥事管理工作提出意見和整改措施)1.門診：要求門診藥房實(shí)有利于和患者進(jìn)行面對面交流及交待用藥注意事項(xiàng)，有文明服務(wù)規(guī)范及用語，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊患才（如傷殘）服務(wù)的規(guī)范，設(shè)立門診用藥咨詢服務(wù)，有門診處方審核制度，要求處方2.急診：急診藥房應(yīng)提供全天候的服務(wù)，應(yīng)有“急診用藥目錄”，并確保藥品供應(yīng)，急診藥品應(yīng)能滿足急診、危重病人突發(fā)公4共衛(wèi)生事件臨床救治工作的需要，制定突發(fā)事件藥品應(yīng)急預(yù)案、制度及程序，并有質(zhì)量與品質(zhì)保障①無文明服務(wù)規(guī)范及用語或工作人員未落實(shí)②無合理用藥宣教設(shè)施③缺少為特殊患者服務(wù)的規(guī)范或未給特殊患者提供服務(wù)④未設(shè)立用藥咨詢或藥師提供的咨詢不能滿足患者需要⑤門診處方復(fù)核率、合格率①無“急診用藥目錄”②藥品供應(yīng)不能滿足各種應(yīng)急情況的救治需要或儲備不足③未制定急救應(yīng)急用藥應(yīng)對預(yù)案或?qū)︻A(yù)案未進(jìn)行定期演練222221213.住院藥房：能為住院患者提供全天候的藥學(xué)服務(wù)，夜間藥品供應(yīng)的及時(shí)性，藥品供應(yīng)種類應(yīng)能滿足臨床需要，實(shí)行單劑量配發(fā)藥品，應(yīng)建立靜脈藥物配制中心，以完成腸外6營養(yǎng)和細(xì)胞毒化療藥物的靜脈加液混合配制工作。并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理規(guī)定和操作規(guī)程，有安全、有效、及時(shí)的配送管理流程，工作人員實(shí)行許可與①藥品供應(yīng)不能滿足臨床需要②未實(shí)行單劑量配發(fā)藥品③未建立靜脈藥物配制中心411扣基本要求缺陷內(nèi)容)1.建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系：藥劑科門有質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，成立質(zhì)量監(jiān)控組織，制定醫(yī)院制劑、購入藥品、在用藥品監(jiān)控制度和措施。有藥品質(zhì)量監(jiān)測的設(shè)施、設(shè)備有工作規(guī)范，有藥品質(zhì)量檢測的各項(xiàng)工作記錄和檢驗(yàn)記錄，有藥品發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時(shí)的應(yīng)急措施（換藥、召回）和實(shí)施情況，質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開工作會議，體現(xiàn)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院使用的藥品全部是國家批準(zhǔn)上市的藥品①缺質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案②未成立質(zhì)量監(jiān)控組織③缺藥品質(zhì)量檢測的工作記錄和檢驗(yàn)記錄④無發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時(shí)處理的應(yīng)急措施⑤質(zhì)量管理工作未體現(xiàn)持續(xù)⑥科室工作人員對質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作情況不知曉222222藥品應(yīng)在安全、整齊、清潔的環(huán)境中分類定位儲存、準(zhǔn)備和配發(fā)，對麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品按國家有有嚴(yán)格的使用管理規(guī)范與程序。要求庫內(nèi)藥品標(biāo)簽清楚，儲存適當(dāng)，避熱避光。有藥品效期、淘汰、并能得到切實(shí)執(zhí)行。有對處方的審查（如配伍禁忌、超劑量、濫用等）、核對、調(diào)劑、發(fā)藥的程序與管理制度。藥品調(diào)配差錯按規(guī)定程序及時(shí)報(bào)告3.建立與完善藥學(xué)管理信息系統(tǒng)，與HIS系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)3運(yùn)行，能動態(tài)反映質(zhì)量安全的各種影響因素，能為臨床提供藥學(xué)咨詢服務(wù)①藥品未分類定位儲存②麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等未按國家規(guī)定管理與儲存③藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序未得到切實(shí)執(zhí)行或發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、過期藥品④未對處方進(jìn)行有效審查與核對或發(fā)現(xiàn)問題未給予及時(shí)有效干預(yù)⑤出現(xiàn)藥品調(diào)配差錯，未及時(shí)上報(bào)或未采取補(bǔ)救措施①未能應(yīng)用藥學(xué)管理信息系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量安全監(jiān)控②未能給臨床提供藥學(xué)咨詢服務(wù)2222212232321.主任及學(xué)科帶頭人、各學(xué)歷層次、各級人員比重符合要求，有藥學(xué)技術(shù)人員實(shí)際能力和工作業(yè)績考評的制度與規(guī)范，有藥學(xué)技術(shù)人員資質(zhì)的準(zhǔn)入管理制度與規(guī)范，有主管藥師及以上人員的資格、實(shí)際水平、能力和工作業(yè)績的)人力)人力資源配②未對各級人員工作能力、工作業(yè)績進(jìn)行有效評價(jià)88③無藥學(xué)技術(shù)人員資質(zhì)的準(zhǔn)入管理制度與規(guī)范④藥學(xué)技術(shù)人員資質(zhì)不符合要求，每人次扣0.5分評價(jià)2.制定藥學(xué)技術(shù)人員繼續(xù)教育工作計(jì)劃與制度，保證本科員工知識更新2.制定藥學(xué)技術(shù)人員繼續(xù)教育工作計(jì)劃與制度，保證本科員工知識更新管理管理22②繼續(xù)教育計(jì)劃與制度未能有效落實(shí)或本科工作人員對新知識了解不夠)1.實(shí)施臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作，指導(dǎo)臨床合理用藥。有臨床藥師培設(shè)定專職藥師從事臨床藥學(xué)工作，參與臨床查房、提出藥物治療意見，為醫(yī)師、護(hù)師提供臨床用藥咨詢，積極推廣個(gè)體化給藥方案，參與嚴(yán)重感染與危重患者合理使用抗生素的①無臨床藥師培訓(xùn)與教育的計(jì)劃與機(jī)制②未設(shè)立專職藥師從事臨床藥學(xué)工作③不能提供臨床藥師參與查房、