重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法課件

重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法病例一、腹痛--發(fā)熱--心動(dòng)過速男，78歲，右上腹痛，寒戰(zhàn)，發(fā)熱3天，急性化膿性膽囊炎，急診手術(shù)。術(shù)后HR160次/分BP110/90mmHg呼吸機(jī)控制通氣，RR20次/分Pao2：60mmHg（Fio2:80%）監(jiān)測(cè)：Lac：8mmol/lCVP：5mmHgCr：240umol/lchestx-ray：pulmonaryedema重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法問題1、是否需要輸液?2、輸液后的效益？重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法重癥醫(yī)學(xué)CCM1、臨床基地：醫(yī)院整體搶救治療水平、醫(yī)院現(xiàn)代化的體現(xiàn)2、CCM：研究任何損傷和疾病導(dǎo)致機(jī)體向危及生命及死亡的發(fā)展過程的特點(diǎn)和規(guī)律性，并根據(jù)這些特點(diǎn)和規(guī)律性對(duì)危重患者進(jìn)行治療的學(xué)科。對(duì)于單個(gè)或多個(gè)器官衰竭的急危重癥患者，盡早給予連續(xù)性器官功能支持，同時(shí)針對(duì)病因積極治療，贏得時(shí)間，最終控制原發(fā)病。應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備與技術(shù)，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定量觀察，并通過有效的干預(yù)措施，為危重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法目的評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度1、評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度2、連續(xù)評(píng)價(jià)器官功能狀態(tài)發(fā)現(xiàn)早期的器官功能損害的證據(jù)器官功能損害的程度及其變化為器官功能損害的預(yù)防和治療提供依據(jù)3、早期發(fā)現(xiàn)高危因素—發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重威脅患者的高危因素—及時(shí)干預(yù)，避免疾病進(jìn)一步惡化重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法目的4、指導(dǎo)疾病的診斷和鑒別診斷MOF↑心肌收縮力BPSV前負(fù)荷SVRCO后負(fù)荷HR5、實(shí)現(xiàn)滴定式和目標(biāo)性治療6、評(píng)價(jià)加強(qiáng)治療的效果重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法重癥監(jiān)測(cè)的一般原則了解監(jiān)測(cè)技術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥系統(tǒng)與重點(diǎn)監(jiān)測(cè)相結(jié)合根據(jù)疾病發(fā)展規(guī)律調(diào)整監(jiān)測(cè)方案合理應(yīng)用無創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)早期監(jiān)測(cè)與篩查重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法專業(yè)特征1、早期可預(yù)見性組織低灌注和缺氧→血乳酸?4nmol/L，病死率80%下垂性肺不張→肺復(fù)張差CT彌漫性肺不張→肺復(fù)張好2、手段適用性：有創(chuàng)→危重病人準(zhǔn)NBPVSIBPSwan-GanzVSPiccoVSNico容量肺水肺死腔重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法

專業(yè)特征

3、監(jiān)測(cè)的動(dòng)態(tài)和連續(xù)性4、監(jiān)測(cè)的整體性5、監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確解讀6、監(jiān)測(cè)結(jié)果評(píng)價(jià)和指導(dǎo)治療輸液→心輸出量↑→輸液輸液→心輸出量↓→糾正心功能

重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法新的治療模式監(jiān)測(cè)→治療→監(jiān)測(cè)→治療滴定式的目標(biāo)治療是重癥患者治療模式的突破和進(jìn)步重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法重癥監(jiān)測(cè)與重癥患者社會(huì)心理需求一、導(dǎo)致重癥患者心理危機(jī)的主要原因

二、改善患者心理危機(jī)的主要措施重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法一、導(dǎo)致重癥患者心理危機(jī)的主要原因重癥監(jiān)測(cè)和治療以及疾病造成的疼痛和隱匿性疼痛對(duì)重癥監(jiān)測(cè)和治療的無知對(duì)疾病和死亡的恐懼環(huán)境異常與睡眠障礙持續(xù)噪音燈光刺激高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激無家人陪伴的茫然與無助重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法改善患者心理危機(jī)的主要措施教育與評(píng)估充分告知監(jiān)測(cè)與治療情況創(chuàng)造良好的監(jiān)測(cè)和治療環(huán)境傾聽與鼓勵(lì)注意保護(hù)患者隱私控制疼痛、焦慮、躁動(dòng)和譫妄重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法基本生命體征監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法心電監(jiān)測(cè)--主要觀察指標(biāo)1、持續(xù)監(jiān)測(cè)心率和心律。2、觀察心電圖是否有P波，P波是否規(guī)則出現(xiàn)、形態(tài)、高度和寬度有無異常。3、觀察QRS波形是否正常，有無“漏搏”。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法主要觀察指標(biāo)4、觀察ST段有無抬高或者降低，如有異常發(fā)現(xiàn)及時(shí)行床邊十二導(dǎo)聯(lián)心電圖明確有無心肌缺血或者心肌梗死的發(fā)生。5、觀察T波是否正常。6、注意有無異常波形出現(xiàn)。7、出現(xiàn)報(bào)警需及時(shí)明確原因并及時(shí)處理。

重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法常見異常心電圖

竇性停搏：心電圖表現(xiàn)為規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫落，形成長(zhǎng)P-P間距，且長(zhǎng)P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法房性早搏

心電圖表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的異位P’波，其形態(tài)與正常竇性P波不同，P’-R＞0.12s，期前收縮前后兩個(gè)竇性P波的間距小于正常P-P間距的兩倍，QRS波形態(tài)一般正常，但如同時(shí)伴有室差異性傳導(dǎo)會(huì)出現(xiàn)ORS波增寬并且形態(tài)的異常。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法心房撲動(dòng)心電圖提示正常P波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），F(xiàn)波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250-350次/分，F(xiàn)波大多不能全部下傳激動(dòng)心室，而以固定房室比例（2：1或4：1）下傳，故心室律規(guī)則重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法心房顫動(dòng)心電圖表現(xiàn)為正常P波消失，代以大小不等、形狀各異的顫動(dòng)波（f波），有時(shí)由于f波很小在心電圖上觀察不到，心房f波的頻率為350～600次/分，心室律絕對(duì)不規(guī)則，QRS波一般不增寬。如果心室率大于100次/分，考慮房顫伴心室率過速重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法房室交界性早搏心電圖表現(xiàn)為期前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無竇性P波，QRS-T形態(tài)與竇性下傳者基本相同；出現(xiàn)逆行P’波（P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直），可發(fā)生于QRS波之前（P’R間期＜0.12秒）或QRS波群之后（P’R間期＞0.12秒），或者與QRS波相重疊；大多為完全行性代償間期重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法室性早搏心電圖提示期前出現(xiàn)的QRS～T波前無P波或無相關(guān)P波，期前出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時(shí)限通常大于0.12秒，T波方向多與QRS的主波方向相反，往往為完全性代償間期。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法陣發(fā)性室性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)QRS波頻率多在140～200次/分，節(jié)律可稍不齊，QRS波寬大畸形，時(shí)限通常＞0.12秒，并有繼發(fā)性ST-T改變，如能發(fā)現(xiàn)P波，并且P波頻率慢于QRS頻率，PR無固定關(guān)系（房室分離），則可明確，偶爾心房激動(dòng)奪獲心室或發(fā)生室性融合波，也支持室性心動(dòng)過速的心電圖表現(xiàn)。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)為發(fā)作時(shí)可見一系列增寬變形的QRS波群，以每3～10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行中止，但極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的心源性昏厥或?yàn)榘?斯綜合征重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法高鉀血癥在高鉀血癥初期，Q～T間期縮短和T波高聳，基底部變窄；當(dāng)血鉀進(jìn)一步增高，則QRS波群增寬，P～R及Q～T間期延長(zhǎng)，ST段壓低，然后QRS波群進(jìn)一步增寬，P～R及Q～T間期進(jìn)一步延長(zhǎng)，P波增寬，振幅減低，甚至消失；高血鉀的最后階段，寬大的QRS波甚至與T波融合呈正弦波。高血鉀在臨床上可引起室性心動(dòng)過速或過緩、心室撲動(dòng)或顫動(dòng)，甚至心臟停搏重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法低鉀血癥心電圖提示存在T波低平或倒置、u波增高、T～u融合、雙峰，QT間期一般正?；蜉p度延長(zhǎng)，表現(xiàn)為QT～u間期延長(zhǎng)。當(dāng)患者存在嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)，QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)，并且P波振幅明顯增高。低鉀血癥可引起房性心動(dòng)過速、室性異位搏動(dòng)及室性心動(dòng)過速、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯以及房室傳導(dǎo)阻滯等各種心律失常重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法

動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法操作過程儀器及物品準(zhǔn)備袖帶綁在肘窩以上3-6cm處，動(dòng)脈標(biāo)準(zhǔn)對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法并發(fā)癥尺神經(jīng)損傷肱二頭肌肌間隙綜合征：上臂水腫、局部淤血瘀斑或水泡輸液受阻、指脈氧飽和度監(jiān)測(cè)中斷

重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法注意事項(xiàng)1注意每次測(cè)量時(shí)將袖帶內(nèi)殘余氣體排盡，以免影響測(cè)量結(jié)果；患者在躁動(dòng)、肢體痙攣及頻繁測(cè)量時(shí)所測(cè)血壓值會(huì)與真實(shí)血壓有很大誤差；嚴(yán)重休克、患者心率小于40次/分，大于200次/分時(shí)，所測(cè)結(jié)果需與使用血壓儀監(jiān)測(cè)的結(jié)果相比較；主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者，雙側(cè)肢體血壓會(huì)不同，需要結(jié)合臨床觀察。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法注意事項(xiàng)2選擇合適的袖帶袖套包裹不能太緊或太松。袖套偏小，血壓偏高，袖套過大，血壓偏低；袖套松脫時(shí)血壓偏高，振動(dòng)時(shí)血壓偏低或不準(zhǔn)確袖套寬度一般應(yīng)為上臂周徑的1/2，小兒需覆蓋上臂長(zhǎng)度的2/3。肥胖患者即使用標(biāo)準(zhǔn)寬度的袖套，血壓讀數(shù)仍偏高，與部份壓力作用于脂肪組織有關(guān)?；颊咿D(zhuǎn)出后，應(yīng)將袖帶消毒，避免交叉感染對(duì)于連續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓的患者，病情允許時(shí)，建議每6～8小時(shí)更換監(jiān)測(cè)部位一次。防止連續(xù)監(jiān)測(cè)同一側(cè)肢體，給患者造成不必要的皮膚損傷及該側(cè)肢體靜脈回流障礙導(dǎo)致肢體水腫。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法注意事項(xiàng)3當(dāng)無創(chuàng)血壓袖帶連續(xù)使用72小時(shí)以上，請(qǐng)注意袖帶的更換、清潔、消毒。不要在進(jìn)行靜脈輸液或有動(dòng)脈插管的肢體上捆綁無創(chuàng)血壓袖帶，因?yàn)樵谛鋷С錃馐棺⑸錅p慢或阻滯時(shí)，導(dǎo)致導(dǎo)管周圍組織的損傷。如果袖帶捆綁的肢體與心臟不在同一水平，需要對(duì)顯示的數(shù)值進(jìn)行一下調(diào)整：肢體每高出心臟平面1cm，需要在測(cè)得的血壓數(shù)值上增加0.75mmHg左右，同樣，肢體每低于心臟平面1cm，需要在測(cè)得的血壓數(shù)值上降低0.75mmHg左右。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法注意事項(xiàng)4手工測(cè)量時(shí)放氣速度以每秒2mmHg～3mmHg為準(zhǔn)?？焖俜艢鈺r(shí)測(cè)得收縮壓偏低；放氣太慢，柯氏音出現(xiàn)中斷。高血壓、動(dòng)脈硬化性心臟病、主動(dòng)脈狹窄、靜脈充血、周圍血管收縮、收縮壓＞220mmHg以及袖套放氣過慢，易出現(xiàn)聽診間歇。血壓計(jì)的零點(diǎn)須對(duì)準(zhǔn)腋中線水平，應(yīng)定期用汞柱血壓計(jì)作校正，誤差不可＞3mmHg。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法影響SpO2監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性的因素1、外部因素：①監(jiān)測(cè)傳感器部分脫落時(shí)產(chǎn)生“黑色效應(yīng)”，此時(shí)SpO2監(jiān)測(cè)值低于實(shí)際值。②房間的亮度過高或監(jiān)測(cè)傳感器與皮膚的粘合度差，導(dǎo)致外來光線被傳感器感知，影響SpO2監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。③監(jiān)測(cè)部位的過度移動(dòng)影響傳感器信號(hào)的接收，從而影響SpO2監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法2．監(jiān)測(cè)局部循環(huán)血流：休克、局部低溫、低血壓或使用縮血管藥物導(dǎo)致血管的收縮，監(jiān)測(cè)局部灌注不良時(shí)，可影響SpO2監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。3．監(jiān)測(cè)局部皮膚因素：皮膚色素的沉著也會(huì)對(duì)于SpO2的數(shù)值有影響：①黑色素沉著，可造成SpO2假性增高。②皮膚黃染對(duì)SpO2測(cè)定影響不大。③染甲或灰指甲（黑或藍(lán)色）可造成SpO2假性降低。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法血液因素：①異常血紅蛋白血癥（如碳氧血紅蛋白）時(shí)SpO2假性增高。②血液內(nèi)有色物質(zhì)（如甲基藍(lán)）可影響SpO2監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。③血液中存在脂肪懸液如（脂肪乳或異丙酚輸注）可吸收部分光線，影響SpO2監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。④貧血在紅細(xì)胞壓積＞15%時(shí)不影響SpO2監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法傳感器的使用1、若SpO2監(jiān)測(cè)傳感器重復(fù)使用，應(yīng)在每次使用后根據(jù)廠商簡(jiǎn)易進(jìn)行清潔、消毒。盡量測(cè)量指端，病情不