重癥監(jiān)測的基本原則和方法課件

重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法重癥監(jiān)測的基本原則和方法重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法病例一、腹痛--發(fā)熱--心動過速男，78歲，右上腹痛，寒戰(zhàn)，發(fā)熱3天，急性化膿性膽囊炎，急診手術(shù)。術(shù)后HR160次/分BP110/90mmHg呼吸機控制通氣，RR20次/分Pao2：60mmHg（Fio2:80%）監(jiān)測：Lac：8mmol/lCVP：5mmHgCr：240umol/lchestx-ray：pulmonaryedema重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法問題1、是否需要輸液?2、輸液后的效益？重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法重癥醫(yī)學(xué)CCM1、臨床基地：醫(yī)院整體搶救治療水平、醫(yī)院現(xiàn)代化的體現(xiàn)2、CCM：研究任何損傷和疾病導(dǎo)致機體向危及生命及死亡的發(fā)展過程的特點和規(guī)律性，并根據(jù)這些特點和規(guī)律性對危重患者進行治療的學(xué)科。對于單個或多個器官衰竭的急危重癥患者，盡早給予連續(xù)性器官功能支持，同時針對病因積極治療，贏得時間，最終控制原發(fā)病。應(yīng)用先進的診斷、監(jiān)測和治療設(shè)備與技術(shù)，對病情進行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量觀察，并通過有效的干預(yù)措施，為危重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法目的評價疾病的嚴(yán)重程度1、評估疾病的嚴(yán)重程度2、連續(xù)評價器官功能狀態(tài)發(fā)現(xiàn)早期的器官功能損害的證據(jù)器官功能損害的程度及其變化為器官功能損害的預(yù)防和治療提供依據(jù)3、早期發(fā)現(xiàn)高危因素—發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重威脅患者的高危因素—及時干預(yù)，避免疾病進一步惡化重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法目的4、指導(dǎo)疾病的診斷和鑒別診斷MOF↑心肌收縮力BPSV前負(fù)荷SVRCO后負(fù)荷HR5、實現(xiàn)滴定式和目標(biāo)性治療6、評價加強治療的效果重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法重癥監(jiān)測的一般原則了解監(jiān)測技術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥系統(tǒng)與重點監(jiān)測相結(jié)合根據(jù)疾病發(fā)展規(guī)律調(diào)整監(jiān)測方案合理應(yīng)用無創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)早期監(jiān)測與篩查重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法專業(yè)特征1、早期可預(yù)見性組織低灌注和缺氧→血乳酸?4nmol/L，病死率80%下垂性肺不張→肺復(fù)張差CT彌漫性肺不張→肺復(fù)張好2、手段適用性：有創(chuàng)→危重病人準(zhǔn)NBPVSIBPSwan-GanzVSPiccoVSNico容量肺水肺死腔重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法

專業(yè)特征

3、監(jiān)測的動態(tài)和連續(xù)性4、監(jiān)測的整體性5、監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確解讀6、監(jiān)測結(jié)果評價和指導(dǎo)治療輸液→心輸出量↑→輸液輸液→心輸出量↓→糾正心功能

重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法新的治療模式監(jiān)測→治療→監(jiān)測→治療滴定式的目標(biāo)治療是重癥患者治療模式的突破和進步重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法重癥監(jiān)測與重癥患者社會心理需求一、導(dǎo)致重癥患者心理危機的主要原因

二、改善患者心理危機的主要措施重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法一、導(dǎo)致重癥患者心理危機的主要原因重癥監(jiān)測和治療以及疾病造成的疼痛和隱匿性疼痛對重癥監(jiān)測和治療的無知對疾病和死亡的恐懼環(huán)境異常與睡眠障礙持續(xù)噪音燈光刺激高強度的醫(yī)源性刺激無家人陪伴的茫然與無助重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法改善患者心理危機的主要措施教育與評估充分告知監(jiān)測與治療情況創(chuàng)造良好的監(jiān)測和治療環(huán)境傾聽與鼓勵注意保護患者隱私控制疼痛、焦慮、躁動和譫妄重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法基本生命體征監(jiān)測心電監(jiān)測動脈壓監(jiān)測脈搏血氧飽和度監(jiān)測體溫監(jiān)測重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法心電監(jiān)測--主要觀察指標(biāo)1、持續(xù)監(jiān)測心率和心律。2、觀察心電圖是否有P波，P波是否規(guī)則出現(xiàn)、形態(tài)、高度和寬度有無異常。3、觀察QRS波形是否正常，有無“漏搏”。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法主要觀察指標(biāo)4、觀察ST段有無抬高或者降低，如有異常發(fā)現(xiàn)及時行床邊十二導(dǎo)聯(lián)心電圖明確有無心肌缺血或者心肌梗死的發(fā)生。5、觀察T波是否正常。6、注意有無異常波形出現(xiàn)。7、出現(xiàn)報警需及時明確原因并及時處理。

重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法常見異常心電圖

竇性停搏：心電圖表現(xiàn)為規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫落，形成長P-P間距，且長P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法房性早搏

心電圖表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的異位P’波，其形態(tài)與正常竇性P波不同，P’-R＞0.12s，期前收縮前后兩個竇性P波的間距小于正常P-P間距的兩倍，QRS波形態(tài)一般正常，但如同時伴有室差異性傳導(dǎo)會出現(xiàn)ORS波增寬并且形態(tài)的異常。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法陣發(fā)性室上性心動過速重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法心房撲動心電圖提示正常P波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動波（F波），F(xiàn)波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250-350次/分，F(xiàn)波大多不能全部下傳激動心室，而以固定房室比例（2：1或4：1）下傳，故心室律規(guī)則重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法心房顫動心電圖表現(xiàn)為正常P波消失，代以大小不等、形狀各異的顫動波（f波），有時由于f波很小在心電圖上觀察不到，心房f波的頻率為350～600次/分，心室律絕對不規(guī)則，QRS波一般不增寬。如果心室率大于100次/分，考慮房顫伴心室率過速重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法房室交界性早搏心電圖表現(xiàn)為期前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無竇性P波，QRS-T形態(tài)與竇性下傳者基本相同；出現(xiàn)逆行P’波（P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直），可發(fā)生于QRS波之前（P’R間期＜0.12秒）或QRS波群之后（P’R間期＞0.12秒），或者與QRS波相重疊；大多為完全行性代償間期重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法室性早搏心電圖提示期前出現(xiàn)的QRS～T波前無P波或無相關(guān)P波，期前出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時限通常大于0.12秒，T波方向多與QRS的主波方向相反，往往為完全性代償間期。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法陣發(fā)性室性心動過速心電圖表現(xiàn)QRS波頻率多在140～200次/分，節(jié)律可稍不齊，QRS波寬大畸形，時限通常＞0.12秒，并有繼發(fā)性ST-T改變，如能發(fā)現(xiàn)P波，并且P波頻率慢于QRS頻率，PR無固定關(guān)系（房室分離），則可明確，偶爾心房激動奪獲心室或發(fā)生室性融合波，也支持室性心動過速的心電圖表現(xiàn)。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法扭轉(zhuǎn)型室性心動過速心電圖表現(xiàn)為發(fā)作時可見一系列增寬變形的QRS波群，以每3～10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行中止，但極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為心室顫動。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的心源性昏厥或為阿-斯綜合征重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法心室撲動與心室顫動重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法高鉀血癥在高鉀血癥初期，Q～T間期縮短和T波高聳，基底部變窄；當(dāng)血鉀進一步增高，則QRS波群增寬，P～R及Q～T間期延長，ST段壓低，然后QRS波群進一步增寬，P～R及Q～T間期進一步延長，P波增寬，振幅減低，甚至消失；高血鉀的最后階段，寬大的QRS波甚至與T波融合呈正弦波。高血鉀在臨床上可引起室性心動過速或過緩、心室撲動或顫動，甚至心臟停搏重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法低鉀血癥心電圖提示存在T波低平或倒置、u波增高、T～u融合、雙峰，QT間期一般正常或輕度延長，表現(xiàn)為QT～u間期延長。當(dāng)患者存在嚴(yán)重低鉀血癥時，QRS波群時限延長，并且P波振幅明顯增高。低鉀血癥可引起房性心動過速、室性異位搏動及室性心動過速、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯以及房室傳導(dǎo)阻滯等各種心律失常重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法

動脈壓監(jiān)測重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法操作過程儀器及物品準(zhǔn)備袖帶綁在肘窩以上3-6cm處，動脈標(biāo)準(zhǔn)對準(zhǔn)肱動脈搏動最明顯處重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法并發(fā)癥尺神經(jīng)損傷肱二頭肌肌間隙綜合征：上臂水腫、局部淤血瘀斑或水泡輸液受阻、指脈氧飽和度監(jiān)測中斷

重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法注意事項1注意每次測量時將袖帶內(nèi)殘余氣體排盡，以免影響測量結(jié)果；患者在躁動、肢體痙攣及頻繁測量時所測血壓值會與真實血壓有很大誤差；嚴(yán)重休克、患者心率小于40次/分，大于200次/分時，所測結(jié)果需與使用血壓儀監(jiān)測的結(jié)果相比較；主動脈夾層動脈瘤的患者，雙側(cè)肢體血壓會不同，需要結(jié)合臨床觀察。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法注意事項2選擇合適的袖帶袖套包裹不能太緊或太松。袖套偏小，血壓偏高，袖套過大，血壓偏低；袖套松脫時血壓偏高，振動時血壓偏低或不準(zhǔn)確袖套寬度一般應(yīng)為上臂周徑的1/2，小兒需覆蓋上臂長度的2/3。肥胖患者即使用標(biāo)準(zhǔn)寬度的袖套，血壓讀數(shù)仍偏高，與部份壓力作用于脂肪組織有關(guān)?；颊咿D(zhuǎn)出后，應(yīng)將袖帶消毒，避免交叉感染對于連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓的患者，病情允許時，建議每6～8小時更換監(jiān)測部位一次。防止連續(xù)監(jiān)測同一側(cè)肢體，給患者造成不必要的皮膚損傷及該側(cè)肢體靜脈回流障礙導(dǎo)致肢體水腫。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法注意事項3當(dāng)無創(chuàng)血壓袖帶連續(xù)使用72小時以上，請注意袖帶的更換、清潔、消毒。不要在進行靜脈輸液或有動脈插管的肢體上捆綁無創(chuàng)血壓袖帶，因為在袖帶充氣使注射減慢或阻滯時，導(dǎo)致導(dǎo)管周圍組織的損傷。如果袖帶捆綁的肢體與心臟不在同一水平，需要對顯示的數(shù)值進行一下調(diào)整：肢體每高出心臟平面1cm，需要在測得的血壓數(shù)值上增加0.75mmHg左右，同樣，肢體每低于心臟平面1cm，需要在測得的血壓數(shù)值上降低0.75mmHg左右。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法注意事項4手工測量時放氣速度以每秒2mmHg～3mmHg為準(zhǔn)?？焖俜艢鈺r測得收縮壓偏低；放氣太慢，柯氏音出現(xiàn)中斷。高血壓、動脈硬化性心臟病、主動脈狹窄、靜脈充血、周圍血管收縮、收縮壓＞220mmHg以及袖套放氣過慢，易出現(xiàn)聽診間歇。血壓計的零點須對準(zhǔn)腋中線水平，應(yīng)定期用汞柱血壓計作校正，誤差不可＞3mmHg。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法影響SpO2監(jiān)測準(zhǔn)確性的因素1、外部因素：①監(jiān)測傳感器部分脫落時產(chǎn)生“黑色效應(yīng)”，此時SpO2監(jiān)測值低于實際值。②房間的亮度過高或監(jiān)測傳感器與皮膚的粘合度差，導(dǎo)致外來光線被傳感器感知，影響SpO2監(jiān)測的準(zhǔn)確性。③監(jiān)測部位的過度移動影響傳感器信號的接收，從而影響SpO2監(jiān)測的準(zhǔn)確性。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法2．監(jiān)測局部循環(huán)血流：休克、局部低溫、低血壓或使用縮血管藥物導(dǎo)致血管的收縮，監(jiān)測局部灌注不良時，可影響SpO2監(jiān)測的準(zhǔn)確性。3．監(jiān)測局部皮膚因素：皮膚色素的沉著也會對于SpO2的數(shù)值有影響：①黑色素沉著，可造成SpO2假性增高。②皮膚黃染對SpO2測定影響不大。③染甲或灰指甲（黑或藍(lán)色）可造成SpO2假性降低。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法血液因素：①異常血紅蛋白血癥（如碳氧血紅蛋白）時SpO2假性增高。②血液內(nèi)有色物質(zhì)（如甲基藍(lán)）可影響SpO2監(jiān)測的準(zhǔn)確性。③血液中存在脂肪懸液如（脂肪乳或異丙酚輸注）可吸收部分光線，影響SpO2監(jiān)測的準(zhǔn)確性。④貧血在紅細(xì)胞壓積＞15%時不影響SpO2監(jiān)測的準(zhǔn)確性。重癥培訓(xùn)--重癥監(jiān)測的基本原則和方法傳感器的使用1、若SpO2監(jiān)測傳感器重復(fù)使用，應(yīng)在每次使用后根據(jù)廠商簡易進行清潔、消毒。盡量測量指端，病情不