缺血性卒中的溶栓治療

董可輝首都醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)北京天壇醫(yī)院天壇腦血管病中心缺血性卒中的溶栓治療(zhìliáo)

共六十一頁(yè)缺血性卒中的溶栓治療(zhìliáo)目前診療(zhěnliáo)現(xiàn)狀如何判斷卒中再灌注治療指南推薦臨床操作共六十一頁(yè)缺血性卒中的溶栓治療(zhìliáo)目前診療現(xiàn)狀如何判斷卒中再灌注治療(zhìliáo)指南推薦臨床操作共六十一頁(yè)02040608010012014016019851990199520002005（年）死亡率逐年(zhúnián)上升死亡率(/10萬(wàn))《中國(guó)(zhōnɡɡuó)慢性病報(bào)告》2006共六十一頁(yè)腦血管病是中國(guó)第一位死亡(sǐwáng)原因共六十一頁(yè)腦卒中－不斷(bùduàn)增加的人群我國(guó)現(xiàn)存腦血管病患者(huànzhě)700余萬(wàn)人，每年有150萬(wàn)-200萬(wàn)新發(fā)腦卒中患者，年發(fā)病率（116-219）/10萬(wàn)人口共六十一頁(yè)腦卒中復(fù)發(fā)率高中國(guó)城市急診(jízhěn)卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較房顫高血壓心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)糖尿病高脂血癥卒中史/TIA史吸煙地區(qū)中國(guó)加拿大構(gòu)成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0共六十一頁(yè)卒中嚴(yán)重影響(yǐngxiǎng)患者生活質(zhì)量卒中造成的傷殘(shānɡcán)調(diào)整生命年（DALY）高于心梗傷殘調(diào)整生命年（年）SelcoSL,etal.Disability-adjustedlifeyears:applyingtheWorldHealthOrganizationGlobalBurdenofDiseasemethodologytodetermineoptimalsecondarypreventionofvasculareventsafterstroke.Neurology.2005;64(Suppl1):A421.共六十一頁(yè)腦血管病醫(yī)療(yīliáo)費(fèi)用增長(zhǎng)數(shù)據(jù)(shùjù)來(lái)源：1993年及2003年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心。共六十一頁(yè)2007年9月-2008年8月全國(guó)132個(gè)醫(yī)院關(guān)鍵指標(biāo)(zhǐbiāo)發(fā)病－治療的時(shí)間180分鐘（150－228分鐘）就診－治療的時(shí)間116分鐘（75－150分鐘）影像檢查－治療的時(shí)間90（60－129分鐘）中國(guó)(zhōnɡɡuó)國(guó)家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)庫(kù)

卒中溶栓現(xiàn)狀Stroke.2011;42:1658-16642514(21.5%)3h內(nèi)到院

1469(12.6%)適宜溶栓14702納入CNSR研究

284(2.4%)溶栓治療181(1.6%)rtPA溶栓11675(79.4)能明確發(fā)病時(shí)間共六十一頁(yè)卒中診療現(xiàn)狀(xiànzhuàng)（中美比較）數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)(zhōnɡɡuó)卒中國(guó)(zhōnɡɡuó)家登記數(shù)據(jù)庫(kù)共六十一頁(yè)缺血性卒中的溶栓治療(zhìliáo)目前診療現(xiàn)狀如何判斷卒中再灌注治療指南(zhǐnán)推薦臨床操作共六十一頁(yè)缺血性卒中的初步(chūbù)診斷共六十一頁(yè)缺血性卒中的初步(chūbù)診斷是否是卒中FacialWeakness(面部無(wú)力）能笑嗎？嘴歪嗎？ArmWeakness（上肢無(wú)力）雙上肢可以(kěyǐ)上舉嗎？Speechproblems（語(yǔ)言問(wèn)題）能清楚說(shuō)話(huà)和理解語(yǔ)言嗎？Tell120or999（呼叫救護(hù)車(chē)）FAST共六十一頁(yè)缺血性卒中的初步(chūbù)診斷出血(chūxiě)？缺血？共六十一頁(yè)缺血性卒中的初步(chūbù)診斷發(fā)病(fābìng)時(shí)間發(fā)病時(shí)間:是患者最后看起來(lái)正常狀態(tài)的時(shí)候?yàn)榘l(fā)病時(shí)間，而不是癥狀出現(xiàn)時(shí)間共六十一頁(yè)缺血性卒中處理時(shí)間(shíjiān)策略是否(shìfǒu)適合溶栓共六十一頁(yè)缺血性卒中的溶栓治療(zhìliáo)目前診療現(xiàn)狀如何判斷再灌注治療(zhìliáo)指南推薦臨床操作共六十一頁(yè)再灌注(guànzhù)治療的目的早期恢復(fù)供血縮短缺血損害的時(shí)間(shíjiān)縮小梗死體積使可逆性損害的缺血組織恢復(fù)改善神經(jīng)損害TIMEISBRAIN共六十一頁(yè)腦血流與缺血損傷(sǔnshāng)的關(guān)系低灌注(guànzhù)無(wú)癥狀性血流減少缺血癥狀缺血半暗帶缺血核心102545腦循環(huán)儲(chǔ)備極限腦代謝儲(chǔ)備極限腦血流量貧困灌注腦梗死共六十一頁(yè)影像(yǐnɡxiànɡ)表現(xiàn)、CBF和腦組織改變的關(guān)系正常電衰竭膜衰竭細(xì)胞死亡血流異常50-55452010

8

(ml·100mg·min)腦梗死急性腦缺血正常

TIA/PENUMBRA正常影像學(xué)血流量腦組織共六十一頁(yè)腦缺血的可復(fù)性

與缺血時(shí)間和缺血程度(chéngdù)有關(guān)1020123小時(shí)ml/100g/min可恢復(fù)(huīfù)腦缺血不可恢復(fù)腦缺血共六十一頁(yè)缺血半暗帶1分鐘共六十一頁(yè)卒中后我們(wǒmen)能做什么？0－3小時(shí)：靜脈溶栓0－4.5小時(shí)：靜脈溶栓0－6小時(shí)：動(dòng)脈溶栓0－8小時(shí)：介入(jièrù)治療（機(jī)械取栓或支架置入術(shù)）8－12小時(shí)：NeuroFlo共六十一頁(yè)動(dòng)脈(dòngmài)局部溶栓

90天mRS評(píng)分(píngfēn)

0－6小時(shí)共六十一頁(yè)介入(jièrù)治療Penumbra裝置(zhuāngzhì)示意圖支架的輸送和膨開(kāi)步驟0－8小時(shí)共六十一頁(yè)NeuroFlo機(jī)制：減少下肢供血，增加弓上射血

目的：輔助打開(kāi)(dǎkāi)二級(jí)側(cè)枝血管8－12小時(shí)(xiǎoshí)共六十一頁(yè)卒中后我們(wǒmen)能做什么？0－3小時(shí)：靜脈(jìngmài)溶栓0－4.5小時(shí)：靜脈溶栓0－6小時(shí)：動(dòng)脈溶栓0－8小時(shí)：介入治療（機(jī)械取栓或支架置入術(shù)）8－12小時(shí)：NeuroFlo共六十一頁(yè)

治療(zhìliáo)前

治療(zhìliáo)后rt-PA溶栓治療共六十一頁(yè)發(fā)病時(shí)間和溶栓效果(xiàoguǒ)的匯總分析NINDS、ATLANTIS、ECASSEPITHET等8個(gè)靜脈tPA溶栓試驗(yàn)患者(huànzhě)總數(shù)是3670例，使用rtPA者為1850例Lancet2010;375(9727):1695-703OTT延遲與90天良好預(yù)后（mRS0-1）的關(guān)系OTT延遲與90天良好預(yù)后（mRS0-1）的關(guān)系OTT延遲與腦實(shí)質(zhì)出血2型的關(guān)系

OTT延遲與病死率的關(guān)系共六十一頁(yè)治療時(shí)間(shíjiān)與3個(gè)月mRS之間的關(guān)系Lancet2010;375(9727):1695-703共六十一頁(yè)結(jié)論(jiélùn)基于NINDS二部分試驗(yàn)得出的結(jié)論，美國(guó)FDA1996年批準(zhǔn)rt-PA用于3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀的急性缺血性卒中患者ECASS-Ⅲ研究是第一項(xiàng)通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，顯示出超過(guò)3小時(shí)時(shí)間(shíjiān)窗病人應(yīng)用tPA的益處ECASS-Ⅲ：821例3-4.5小時(shí)的急性缺血性卒中患者接受安慰劑或rPA治療90天隨訪(fǎng)：極好康復(fù)tPA治療組比安慰劑組顯著提高了7.2%癥狀性出血：tPA組7.9%對(duì)比安慰劑組3.5%,P=0.001）不會(huì)增加患者的死亡率（tPA組7.7%對(duì)比安慰劑組8.4%,P=0.68）

共六十一頁(yè)缺血性卒中的溶栓治療(zhìliáo)目前診療現(xiàn)狀(xiànzhuàng)如何判斷卒中再灌注治療指南推薦臨床操作共六十一頁(yè)AHA指南(zhǐnán)2007：推薦卒中服務(wù)體系認(rèn)證I級(jí)建議1.建立初級(jí)卒中中心（I類(lèi)，證據(jù)水平(shuǐpíng)B）。設(shè)計(jì)一些社區(qū)的初級(jí)卒中中心，處理單純性卒中的病人，使用急性期治療手段（如靜脈使用rtPA），并且使這些病人進(jìn)入卒中單元，提供急診治療，與綜合卒中中心緊密聯(lián)系2.建立綜合卒中中心（I類(lèi)，證據(jù)水平C）。處理復(fù)雜類(lèi)型的卒中，如腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人以及需要特定治療的病人（例如，外科手術(shù)或血管內(nèi)治療）或需要重癥監(jiān)護(hù)的病人

3.鼓勵(lì)由外部機(jī)構(gòu)認(rèn)證卒中中心，如JCAHO（保健組織認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)）（I類(lèi)，證據(jù)水平B）。工作組鼓勵(lì)更多的醫(yī)療中心尋求認(rèn)證4.對(duì)于疑似卒中的患者，EMS應(yīng)當(dāng)繞過(guò)沒(méi)有治療卒中資源的醫(yī)院，趕往最近的能治療急性卒中的機(jī)構(gòu)（I，B）共六十一頁(yè)AHA指南(zhǐnán)2007：推薦急診評(píng)估和診斷I類(lèi)建議1.使用組織化規(guī)程對(duì)疑似卒中患者進(jìn)行急診評(píng)價(jià)（I，B）目標(biāo)是在患者到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成評(píng)價(jià)并做出治療決策。

建立急性卒中團(tuán)隊(duì)，要包括醫(yī)師、護(hù)士和實(shí)驗(yàn)室、放射科人員。卒中患者要接受臨床檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)查體2.卒中量表最好是使用NIHSS（I，B）3.在初步急診評(píng)價(jià)時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、凝血和生化化驗(yàn)（I，B）4合并急性心臟病或肺病時(shí)進(jìn)行胸部X線(xiàn)檢查（I，B）5.因?yàn)樽渲谢颊咝呐K病發(fā)病率高，建議查心電圖（I，B）III類(lèi)建議1.大部分卒中患者初評(píng)時(shí)不需要胸部X光檢查（III，B)2.大部分卒中患者不需要檢查腦脊液（III，B）。腦影像識(shí)別腦出血的價(jià)值非常高。蛛網(wǎng)膜下腔出血或急性中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)感染的臨床過(guò)程通常不同于缺血性卒中。如果患者的卒中可能繼發(fā)于感染性疾病，可能需要檢查腦脊液共六十一頁(yè)AHA指南(zhǐnán)2007：推薦影像學(xué)檢查I類(lèi)建議

1.在進(jìn)行急性缺血性卒中的治療前，應(yīng)進(jìn)行腦影像學(xué)檢查（I，A）

2.在大多數(shù)情況下，CT能為急診治療的決策提供信息（I，A）

3.腦影像學(xué)檢查結(jié)果應(yīng)由影像科的醫(yī)師解讀（I，C）

4.動(dòng)脈高密度等CT征象，與卒中的不良結(jié)局有關(guān)（I，A）

5.多模式CT和MRI能提供更多信息，改善缺血性卒中的診斷（I，A）

II類(lèi)建議

1.無(wú)足夠證據(jù)表明,除出血征象外（包括缺血范圍超過(guò)1/3半球面積）可以妨礙發(fā)病3小時(shí)內(nèi)rtPA治療（IIb，A）

2.對(duì)于動(dòng)脈內(nèi)給藥、外科手術(shù)或血管內(nèi)介入治療來(lái)說(shuō)，血管影像學(xué)檢查是必要(bìyào)的預(yù)備措施（IIa，B）III類(lèi)建議

1.不能為了完成多模式影像檢查而延誤卒中的急診治療（III，C）

2.急性缺血性卒中的患者，癥狀出現(xiàn)＜3小時(shí)，不能因?yàn)檠艹上裱诱`治療（III，B）共六十一頁(yè)卒中超早期(zǎoqī)頭CT表現(xiàn)共六十一頁(yè)卒中早期(zǎoqī)頭CT表現(xiàn)窗寬80/窗位35窗寬20/窗位3024小時(shí)(xiǎoshí)后復(fù)查共六十一頁(yè)病理(bìnglǐ)生理學(xué)治療窗

PerfusionCT共六十一頁(yè)多模式(móshì)CT共六十一頁(yè)共六十一頁(yè)AHA指南(zhǐnán)2007：靜脈溶栓入排標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)體征不應(yīng)自發(fā)性緩解。神經(jīng)體征不應(yīng)是輕微和孤立的。慎用于嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損患者。卒中癥狀不應(yīng)提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。在發(fā)病(fābìng)3小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療。最近3個(gè)月內(nèi)無(wú)頭部創(chuàng)傷和卒中史。最近3個(gè)月內(nèi)無(wú)心肌梗塞。最近21天內(nèi)無(wú)胃腸道或尿道出血。最近14天內(nèi)無(wú)大手術(shù)。最近7天內(nèi)無(wú)不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。無(wú)顱內(nèi)出血史。血壓不高（收縮壓＜185mmHg且舒張壓＜110mmHg）檢查未見(jiàn)活動(dòng)性出血或急性創(chuàng)傷（骨折）的證據(jù)。當(dāng)前未口服抗凝劑；如果正在服用，應(yīng)INR≤1.5。如果最近48h內(nèi)接受肝素治療，aPTT必須在正常范圍內(nèi)。血小板計(jì)數(shù)≥100000/mm3〔100×109/L〕。血糖濃度≥50mg/dL（2.7mmol/L）。無(wú)發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損的癇性發(fā)作。CT不提示多腦葉梗塞（低密度范圍>1/3大腦半球）患者或家屬理解治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)和獲益共六十一頁(yè)AHA指南(zhǐnán)2007：靜脈溶栓I類(lèi)建議1.缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)給予入選患者應(yīng)用靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I，A）2.除了出血的并發(fā)癥，醫(yī)師應(yīng)意識(shí)到潛在的副作用，血管性水腫可導(dǎo)致部分氣道梗阻（I，C）II類(lèi)建議1.如果可以用降壓藥安全降低血壓，患者可能適于治療。在開(kāi)始rtPA治療前，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)評(píng)價(jià)血壓的穩(wěn)定(wěndìng)性，如果需要持續(xù)輸注硝普鈉，血壓可能不夠穩(wěn)定(wěndìng)，患者不能接受rtPA治療。（IIa，B）2.卒中起病時(shí)有癇性發(fā)作的患者，只要醫(yī)師能夠確信遺留的神經(jīng)功能缺損是繼發(fā)于卒中而不是Todd麻痹，患者仍然可能適合治療。（IIa，C）III類(lèi)建議1.不推薦靜脈鏈激酶治療卒中（III，A）2.不推薦在臨床試驗(yàn)之外靜脈給予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血栓溶解劑（III，C）共六十一頁(yè)缺血性卒中的靜脈(jìngmài)rt-PA治療rtPA輸注0.9mg/kg（最大劑量90mg），先團(tuán)注10%（1min），其余劑量靜滴（持續(xù)60min）收入重癥監(jiān)護(hù)室或卒中單元監(jiān)護(hù)定時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能檢查，在輸注rtPA過(guò)程中每15min一次，此后6小時(shí)內(nèi)每30min一次，然后每小時(shí)一次直至rtPA治療后24小時(shí)如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)停藥（如果仍在給予rtPA），并急查頭CT定時(shí)測(cè)量血壓，最初2小時(shí)每15min一次，隨后的6小時(shí)每30min一次，最后每小時(shí)一次直至rtPA治療后24小時(shí)如果收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，要提高測(cè)血壓的頻率；給予降壓藥以維持血壓等于(děngyú)或低于該水平推遲放置鼻胃管、保留導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管使用rt-PA24小時(shí)，在開(kāi)始使用抗凝劑或抗血小板藥前，復(fù)查頭CT

共六十一頁(yè)2009年美國(guó)(měiɡuó)AHA溶栓治療指南更新

2009年5月AHA/ASA專(zhuān)家委員會(huì)建議rtPA靜脈溶栓治療的時(shí)間窗可擴(kuò)展至3-4.5小時(shí)。但專(zhuān)家委員會(huì)也指出，雖然更長(zhǎng)的rtPA靜脈溶栓時(shí)間窗已被證實(shí)，但應(yīng)盡量避免評(píng)估和治療延誤，因治療時(shí)間越早，患者(huànzhě)得到改善的機(jī)會(huì)越大共六十一頁(yè)2010中國(guó)(zhōnɡɡuó)急性缺血性卒中診治

指南核心內(nèi)容共六十一頁(yè)院前處理(chǔlǐ)推薦意見(jiàn)：對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者：進(jìn)行簡(jiǎn)單評(píng)估急救處理盡快送往就近(jiùjìn)有條件的醫(yī)院(Ⅰ級(jí)推薦)共六十一頁(yè)急診室診斷(zhěnduàn)及處理診斷：病史采集和體格檢查診斷和評(píng)估步驟：是否為腦卒中？是缺血性卒中還是出血性腦卒中？是否適合溶栓治療？（4.5或6小時(shí)內(nèi)）處理：密切監(jiān)護(hù)基本生命功能（氣道、心臟(xīnzàng)、血壓、體溫）需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇共六十一頁(yè)急診室診斷(zhěnduàn)及處理推薦意見(jiàn)：按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷盡可能在到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等評(píng)估(pínɡɡū)做出治療決定(Ⅰ級(jí)推薦)

共六十一頁(yè)卒中單元(dānyuán)推薦意見(jiàn)：收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元(dānyuán)所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元(I.A)或神經(jīng)內(nèi)科病房(Ⅱ

級(jí)推薦)接受治療共六十一頁(yè)急性期診斷(zhěnduàn)與治療評(píng)估和診斷(zhěnduàn)一般處理特異性治療急性期并發(fā)癥的治療共六十一頁(yè)急性期診斷(zhěnduàn)與治療特異性治療：改善腦循環(huán)溶栓對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3-4.5h(Ⅰ，B)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mglkg(重大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅰ，A)發(fā)病6h

內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者。使用方法:尿激酶100萬(wàn)-150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100ml－200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ,B)

可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外(yǐwài)使用(Ⅰ，C)發(fā)病6h

內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅱ，B)發(fā)病24h

內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅲ，C)

溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗栓治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始(Ⅰ，B)共六十一頁(yè)缺血性卒中的溶栓治療(zhìliáo)目前診療現(xiàn)狀如何判斷卒中再灌注治療指南推薦臨床(línchuánɡ)操作共六十一頁(yè)急性(jíxìng)局灶腦綜合癥CT低密度或正常(zhèngcháng)缺血性卒中心臟原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞無(wú)心源原因DD/MRA/AG腔隙綜合癥NO易栓狀態(tài)原因不明大動(dòng)脈粥樣硬化性小血管病變其他原因NO血管炎CT/MRI小/深梗死或正常NO無(wú)卒中如CT/MRI陰性，TIA出血或出血性梗死高密度-+卒中診斷流程+共六十一頁(yè)急診(jízhěn)臨床評(píng)估平掃CT多模式(móshì)MRI:T1T2*DWIMRA灌注成像多摸CT:平掃CT灌注成像CTA選擇治療方案:靜脈rt-pA動(dòng)脈rt-pA藥物治療非藥物治療2.5小時(shí)內(nèi)天壇醫(yī)院腦卒中的影像檢查及治療靜脈t-pA＞2.5小時(shí)＜8小時(shí)＞2.5小時(shí)＜8小時(shí)共六十一頁(yè)圖10-5可疑卒中患者急診初篩與處理流程圖急診分診可疑卒中患者立即一般評(píng)估：自到院后<10'生命體征血標(biāo)本：血常規(guī)/血型/凝血功能/血糖/電解質(zhì)/腎功能ECG全身檢查卒中小組到達(dá)開(kāi)辟靜脈通道立即神經(jīng)功能評(píng)估：自到院后<25'回顧病史確定發(fā)病時(shí)間一般神經(jīng)功能評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)檢查：確定昏迷程度（Glasgow昏迷量表）確定卒中嚴(yán)重程度（NIHSS）急診CT（Door--CT完成：<25'）讀CT(Door--讀CT：<30')根據(jù)CT及癥狀、病史明確卒中亞型CT及病史提示非卒中停止血管神經(jīng)病學(xué)評(píng)價(jià)是CT提示顱內(nèi)出血出血性卒中流程（圖3-2）是患者癥狀提示SAH腰穿提示血性CSF是排除SAH否病史及影像提示TIATIA急診流程（圖4）是明確AIS離心后CSF變黃腰穿損傷否是出血性卒中流程AIS急診流程（圖5）是否否否否注：ECG：心電圖；NIHSS：國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表；Door：急診；CSF：腦脊液：SAH：蛛網(wǎng)膜下腔出血；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；AIS：急性缺血性卒中共六十一頁(yè)評(píng)價(jià)（應(yīng)該與干預(yù)措施同時(shí)進(jìn)行）回顧病史、基線(xiàn)NIHSS、初篩t-PA治療指征和禁忌證（<3h，NIHSS>4,年齡18-80歲等）監(jiān)測(cè)（每隔15分鐘）生命體征/神經(jīng)功能（不是NIHSS）記錄體重（如果需要的話(huà)估算）急查:血常規(guī)\凝血功能\血糖\電解質(zhì)\腎功能心電圖急查頭CT進(jìn)行內(nèi)科和初步神經(jīng)科檢查考慮是