缺血性卒中二級(jí)預(yù)防規(guī)范(基礎(chǔ)篇)0523

缺血性卒中二級(jí)預(yù)防(yùfáng)規(guī)范共四十四頁(yè)我國(guó)卒中現(xiàn)狀日益(rìyì)嚴(yán)峻高發(fā)病率高復(fù)發(fā)率高致殘率我國(guó)現(xiàn)存卒中患者(huànzhě)700余萬(wàn)人，每年有150萬(wàn)-200萬(wàn)新發(fā)卒中病例11.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-1602.中國(guó)腦卒中防治.2011;1(1):4-62.衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進(jìn)展匯報(bào)會(huì)議資料.2011;3:2門診的卒中患者中約40%為復(fù)發(fā)病例2存活者中約3/4喪失勞動(dòng)能力3共四十四頁(yè)面對(duì)(miànduì)如此現(xiàn)狀，需遵循“缺血性卒中二級(jí)預(yù)防”指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)規(guī)范化治療*中國(guó)132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)(shùjù)顯示，缺血性卒中患者1年累積復(fù)發(fā)率為16%，即每6個(gè)患者中就有1人復(fù)發(fā)。MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20中國(guó)腦卒中防治.2011;1(1):4-61年內(nèi)3-5年25%-33%的卒中患者將在3-5年內(nèi)再次發(fā)作2每6個(gè)缺血性卒中患者中就有1人卒中復(fù)發(fā)1共四十四頁(yè)二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)行為學(xué)危險(xiǎn)因素調(diào)控非藥物治療二級(jí)預(yù)防三大基石共四十四頁(yè)卒中二級(jí)預(yù)防何時(shí)(héshí)啟動(dòng)？急性期治療(zhìliáo)一周 二周 三周 四周二級(jí)預(yù)防“二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急性期就開(kāi)始實(shí)施”——《2010卒中指南》中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160

.共四十四頁(yè)二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)行為學(xué)危險(xiǎn)因素調(diào)控非藥物治療二級(jí)預(yù)防三大基石共四十四頁(yè)缺血性卒中患者應(yīng)該進(jìn)行生活(shēnghuó)方式的改變以減少卒中再發(fā)的可能性缺血性卒中生活方式的改變包括：戒煙讓吸煙者增強(qiáng)戒煙意識(shí)，提高戒煙率，是預(yù)防卒中的一項(xiàng)重要舉措；對(duì)于卒中患者應(yīng)該堅(jiān)決勸告其戒煙，同時(shí)避免被動(dòng)吸煙；

建議采用綜合性控?zé)煷胧?，包括心理輔導(dǎo)、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等，嚴(yán)格遵守公共場(chǎng)所禁止吸煙的規(guī)定；過(guò)量飲酒或酗酒宣教對(duì)于過(guò)量飲酒或酗酒者應(yīng)戒酒或減少飲酒量；男性每日飲酒的酒精攝入量不應(yīng)超過(guò)20-30克，女性不應(yīng)超過(guò)12-20克；國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范(guīfàn)和醫(yī)療質(zhì)量控制共四十四頁(yè)其他生活方式改變(gǎibiàn)包括體力活動(dòng)建議與口服避孕藥及雌激素替代治療問(wèn)題國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)控制體力活動(dòng)建議從卒中預(yù)防的角度講，不提倡劇烈的活動(dòng)；對(duì)于能進(jìn)行體力活動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，建議每周3次以上的至少30分鐘的鍛煉；對(duì)于遺留功能殘疾的缺血性卒中患者，建議早期開(kāi)始體力活動(dòng)，以預(yù)防及減少并發(fā)癥改善預(yù)后；禁止吸煙的規(guī)定；口服避孕藥及雌激素替代35歲以上，吸煙、高血壓、糖尿病、偏頭痛或既往出現(xiàn)血栓栓塞事件（特別是口服避孕藥期間），應(yīng)該給予關(guān)注；絕經(jīng)后的缺血性卒中或TIA女性通常患者不宜激素替代治療；共四十四頁(yè)二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)行為學(xué)危險(xiǎn)因素調(diào)控非藥物治療二級(jí)預(yù)防三大基石共四十四頁(yè)大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者可以通過(guò)非藥物(yàowù)治療方式進(jìn)行二級(jí)預(yù)防減少卒中復(fù)發(fā)可能頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）可以降低同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者再發(fā)致殘性腦卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)，中度同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者也可能從中獲益頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70%-99%的患者，推薦實(shí)施CEA癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50%-69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實(shí)施CEA建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA不建議給頸動(dòng)脈狹窄<50%的患者施行CEA建議術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南(zhǐnán)2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160.共四十四頁(yè)頸動(dòng)脈血管成形(chénɡxínɡ)及支架植入術(shù)治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄具有與CEA相似的腦卒中二級(jí)預(yù)防有效性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄（>70%）的患者，無(wú)條件做CEA時(shí)，可考慮行CAS癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個(gè)月，之后單獨(dú)使用氯吡格雷至少12個(gè)月國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床(línchuánɡ)診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160.

共四十四頁(yè)二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)行為學(xué)危險(xiǎn)因素調(diào)控非藥物治療二級(jí)預(yù)防三大基石降壓(jiànɡyā)治療他汀治療抗血小板治療共四十四頁(yè)卒中10大可控危險(xiǎn)因素(yīnsù)：高血壓危害最大卒中危險(xiǎn)因素人群歸因危險(xiǎn)度（99%CI）OR高血壓史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(11.2%-29.7%)1.35規(guī)律體力活動(dòng)28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理應(yīng)激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心臟原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究(yánjiū)：約90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)歸因于10種可控危險(xiǎn)因素O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.共四十四頁(yè)P(yáng)ROFESS研究(yánjiū)證實(shí)：

高血壓導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高11.21.41.6校正后的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比1.101.232.081.29對(duì)照95%CI:0.95-1.2895%CI:1.07-1.4195%CI:1.83-2.3795%CI:1.07-1.56<120mmHg(n＝1919)120-130mmHg(n＝3982)130-140mmHg(n＝6004)140-150mmHg(n＝4520)≥150mmHg(n＝3905)1.82.02.22.435個(gè)國(guó)家695個(gè)中心20330例患者

OvbiageleB,etal.JAMA.2011;306:2137-44.共四十四頁(yè)卒中后長(zhǎng)期(chángqī)血壓控制患者會(huì)有更好的獲益SPS3研究降壓治療，終點(diǎn)血壓可降至127mmHg，可減少19%的卒中復(fù)發(fā)(fùfā)風(fēng)險(xiǎn)PROGRESS研究降壓治療，終點(diǎn)平均收縮壓水平為138mmHg，可減少28%的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)The

SPS3

StudyGroup.Lancet.2013May28.pii:S0140-6736(13)60852-1.

然而，最佳的臨床實(shí)踐需要建立血壓目標(biāo)值與臨床獲益和風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系共四十四頁(yè)對(duì)于缺血性腦卒中，建議進(jìn)行抗高血壓治療，降低(jiàngdī)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)范：

缺血性腦卒中和TIA合并高血壓者，應(yīng)進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他

血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；在參考發(fā)病年齡、基礎(chǔ)(jīchǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該

達(dá)到≤140mmHg/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到≤130mmHg/80mmHg；

存在明顯血管狹窄的患者血壓目標(biāo)值尚不確定，具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化；國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制二級(jí)預(yù)防高血壓治療方案共四十四頁(yè)二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)行為學(xué)危險(xiǎn)因素調(diào)控非藥物治療二級(jí)預(yù)防三大基石降壓(jiànɡyā)治療他汀治療抗血小板治療共四十四頁(yè)他汀類藥物可以預(yù)防(yùfáng)全身動(dòng)脈粥樣硬化性病變的進(jìn)展，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)卒中16%P=0.03卒中/TIA23%P<0.001主要冠脈事件35%P=0.003針對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防的他汀研究：他汀顯著降低卒中再發(fā)和其他心血管事件CorvolJC,etal.ArchInternMed,2003,163:669-676.中華(Zhōnghuá)神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160.AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-59.共四十四頁(yè)他汀治療(zhìliáo)的目標(biāo)人群2008ESC卒中/TIA防治(fángzhì)指南2011ESC/EAS血脂指南非心源性缺血性卒中均推薦使用他汀CerebrovascDis2008;25:457–507EuropeanHeartJournal(2011)32,1769–1818I,A共四十四頁(yè)2013AHA/ACC降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）膽固醇治療指南(zhǐnán)更新StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.共四十四頁(yè)新指南以患者為中心(zhōngxīn)，定義“ASCVD”臨床確診的ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(jíbìng)）定義為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動(dòng)脈粥樣硬化源性周圍動(dòng)脈疾?。ㄐ略觯㏒toneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.共四十四頁(yè)新指南針對(duì)4類他汀獲益人群的治療(zhìliáo)推薦解讀年齡>21歲患者，無(wú)心衰（NYHAII-IV級(jí)），不伴終末期腎?。ㄍ肝觯┰u(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)LDL-c基線水平臨床確診的ASCVD患者原發(fā)性LDL–C升高≥190mg/dL患者糖尿病無(wú)ASCVD，年齡40-75歲之間，LDL–C70-189mg/dL之間者無(wú)ASCVD或糖尿病，年齡40-75歲之間，LDL–C70-189mg/dL之間，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%者高強(qiáng)度他汀治療評(píng)估ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)高強(qiáng)度他汀治療ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)<7.5%則應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀治療ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%則應(yīng)用高強(qiáng)度他汀治療ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%則應(yīng)用中等-高強(qiáng)度他汀治療KeaneyJF,etal.,NewEnglandJournalofMedicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：2013膽固醇指南(zhǐnán)臨床實(shí)用解讀共四十四頁(yè)膽固醇水平(shuǐpíng)升高的缺血性卒中患者，應(yīng)該進(jìn)行他汀類藥物治療規(guī)范：脂代謝異常管理

存在膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，目標(biāo)LDL-C水平<2.59mmol/L或使LDL-C

下降幅度達(dá)到30%-40%；

伴有多種危險(xiǎn)因素的缺血性腦卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07mmol/L，應(yīng)將LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%；

對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，可盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類藥物治療，目標(biāo)LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%；

長(zhǎng)期使用他汀類藥物總體上是安全的；

對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡(quánhéng)風(fēng)險(xiǎn)和獲益，可謹(jǐn)慎使用他汀類藥物；國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制二級(jí)預(yù)防他汀治療方案共四十四頁(yè)二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)行為學(xué)危險(xiǎn)因素調(diào)控非藥物治療二級(jí)預(yù)防三大基石降壓(jiànɡyā)治療他汀治療抗血小板治療共四十四頁(yè)血小板是缺血性卒中最重要(zhòngyào)的罪犯因子血小板聚集(jùjí)形成血栓血流中的正常血小板血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活血小板內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮下腔血小板粘附到內(nèi)皮下腔血小板血栓共四十四頁(yè)抗血小板治療藥物(yàowù)通過(guò)阻斷血小板活化通路抑制血栓形成26膠原凝血酶

TXA2ADP纖維蛋白(xiānwéidànbái)原受體TXA2ADP雙密達(dá)莫、西洛他唑磷酸二酯酶ADPGPIIb/IIIa活化COX氯吡格雷阿司匹林SchaferAI.AmJMed.1996;101:199-209.各類抗血小板藥物的作用機(jī)制共四十四頁(yè)接受抗血小板治療可顯著減少(jiǎnshǎo)卒中后死亡和復(fù)發(fā)腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)多中心、前瞻性登記研究，納入中國(guó)23家醫(yī)院的1951例缺血性卒中后1-6個(gè)月的成年患者(huànzhě)，隨訪12個(gè)月。接受抗血小板治療未接受抗血小板治療未接受抗血小板治療接受抗血小板治療P=0.027P=0.018DingD,etal.CircJ2009;73:2342–2347抗血小板治療：已證實(shí)的二級(jí)預(yù)防有效治療措施共四十四頁(yè)國(guó)內(nèi)外指南(zhǐnán)IA類推薦：非心源性缺血性卒中應(yīng)使用抗血小板治療氯吡格雷作為(zuòwéi)首選推薦1.LansbergMG,etal.Chest2012;141;e601S-e636S2.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160

2010中國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南2對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)(I,A)。抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以做為首選藥物(I,A);有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高?；颊攉@益更顯著(I,A)2012美國(guó)ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南1

對(duì)非心源性缺血性卒中患者，推薦長(zhǎng)期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫(25mg/200mgbid)或西洛他唑(100mgbid)治療優(yōu)于無(wú)抗血小板治療(1A)、口服抗凝藥(1B)、聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B).

在推薦的抗血小板方案中，推薦氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫優(yōu)于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).共四十四頁(yè)如何區(qū)分卒中再發(fā)高?；颊吣?？

通過(guò)(tōngguò)科學(xué)分層確定高危患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分層合適的預(yù)防措施危險(xiǎn)分層是貫穿(guànchuān)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的核心理念共四十四頁(yè)通過(guò)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可以對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)(kēxué)分層，預(yù)測(cè)患者的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分包括：基于人群模型的評(píng)分Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（心血管事件/卒中）SCOREINDIANA項(xiàng)目心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分基于卒中隊(duì)列模型的評(píng)分StrokePrognosisInstrument

(SPI)IIESSEN評(píng)分OxfordTIADutchTIAABCD2評(píng)分Circulation.1998;97:1837Stroke.1994;25:40EurHeartJ.2003;24:987BMJ.2001;323:75Stroke.2000;31:456JNNP.1992;55:640Stroke.1993;24:527Lancet.2007;369:283共四十四頁(yè)對(duì)于缺血性卒中患者可以通過(guò)ESSEN評(píng)分預(yù)測(cè)(yùcè)卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)*ESSEN評(píng)分(píngfēn)是基于CAPRIE研究卒中亞組的卒中預(yù)測(cè)模型中國(guó)門診卒中患者中，既往有卒中史占40%2；全球卒中門診患者中（REACH研究），卒中合并多血管床病變占40%3；中國(guó)卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占27%4

。CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348:1329-39中國(guó)腦卒中防治,2011;1(1):4-6RotherJ,etal.CerebrovascDis.2008;25:366-374MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20ESSEN評(píng)分卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表1危險(xiǎn)因素或疾病分?jǐn)?shù)評(píng)分<65歲065-75歲1>75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心臟?。ǔ庑墓；蚍款潱?外周動(dòng)脈疾病1吸煙1既往TIA或缺血性卒中病史1最高分值9共四十四頁(yè)ChristianWeimar,etal.Stroke,2009,40:350-354.REACH登記研究(yánjiū):ESSEN評(píng)分越高，

卒中和復(fù)合心血管事件發(fā)生率越高REACH研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門診患者(排除(páichú)房顫患者)，隨訪1年

無(wú)論住院或門診患者，ESSEN評(píng)分有助于識(shí)別高?；颊?，評(píng)估卒中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)★★卒中

復(fù)合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESSENESSEN<330%ESSEN≥3

70%事件率/年%共四十四頁(yè)*血管事件(shìjiàn)：致死或非致死性缺血性卒中或心梗FitzekS,etal.CerebrovascDis2011;31:400–407德國(guó)研究(yánjiū)：ESSEN≥3分患者再發(fā)血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著高于<3分患者！無(wú)血管事件比例*(%)共四十四頁(yè)中國(guó)(zhōnɡɡuó)驗(yàn)證：ESSEN≥3分患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

顯著高于<3分患者M(jìn)engX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)，采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，納入全國(guó)132家醫(yī)院發(fā)病14天內(nèi)的10323例缺血性卒中患者，研究終點(diǎn)是卒中復(fù)發(fā)和聯(lián)合血管(xuèguǎn)事件，評(píng)估ESSEN評(píng)分對(duì)中國(guó)卒缺血性中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效度。*聯(lián)合血管事件：卒中復(fù)發(fā)、心梗或心血管死亡共四十四頁(yè)ESSEN評(píng)分(píngfēn)的應(yīng)用9876543210極高危高危(ɡāowēi)，卒中風(fēng)險(xiǎn)≥4％中危，卒中風(fēng)險(xiǎn)<4％強(qiáng)化抗血小板治療標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療共四十四頁(yè)ATC薈萃(huìcuì)分析：阿司匹林有效預(yù)防卒中2009年5月30日，Lancet上發(fā)表了ATC2009薈萃分析：共入選16個(gè)二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，17000例高?；颊?。共統(tǒng)計(jì)43000人年數(shù)、3306個(gè)嚴(yán)重的血管事件缺血性腦卒中男性女性總計(jì)0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.500.751.01.251.5951234553140176P=0.04事件（發(fā)生率/年）阿司匹林組安慰劑組每年事件發(fā)生比率阿司匹林：安慰劑阿司匹林組更佳阿司匹林組更差Lancet2009;373:1849–60共四十四頁(yè)CAPRIE研究證實(shí)氯吡格雷75mg/天較阿司匹林

顯著降低(jiàngdī)心梗、卒中或血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈(dòngmài)病患者，其中4,496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者，3,866例是合并有糖尿病的患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。*CAPRIE主研究主要終點(diǎn)事件為心梗、卒中或血管性死亡*CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亞組研究亞組研究分析采用的終點(diǎn)事件為心梗、卒中或血管性死亡CAPRIE糖尿病亞組研究主要終點(diǎn)事件為心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院8.7%14.9%p=0.043p=0.045所有CAPRIE患者（n=19185）既往有缺血性卒中或心梗史患者（n=4496）終點(diǎn)事件*相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低比例%12.5%p=0.042合并糖尿病患者（n=3866）CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-39RinglebPA,etal.Stroke.2004;35;528-532BhattDL,etal.AmJCardiol.2002;90(6):625-8共四十四頁(yè)MATCH研究表明(biǎomíng)：缺血性卒中高?；颊?，單用氯吡格雷即可預(yù)防卒中再發(fā)7599例近期TIA/缺血性卒中高危(ɡāowēi)患者伴有至少一項(xiàng)血管危險(xiǎn)因素治療18個(gè)月RRR:6.4%(p=0.244)波立維75mg/d+ASA75mg/d單用波立維75mg/dIS,MI,VD,因急性缺血性事件再入院累積事件發(fā)生率%0.000.040.080.120.160.20隨訪月數(shù)

0

3

6

9121518主要終點(diǎn)(ITT)Lancet2004;364:331-337加用阿司匹林未能顯著降低嚴(yán)重血管事件的發(fā)生*，未給更高危的腦血管病人帶來(lái)額外的臨床益處，卻帶來(lái)更多的威脅生命的出血事件。共四十