孕期常見皮膚疾病的用藥咨詢解讀

孕期常見皮膚疾病的用藥咨詢

12

o

3

孕期水痘/帶狀皰疹主要內(nèi)容孕期蕁麻疹孕期濕疹3孕期濕疹孕期蕁麻疹孕期水痘/帶狀皰疹St4uZ女士，29歲，孕37周u孕前無濕疹病史，從懷孕15周左右開始雙小腿起

紅疹伴瘙癢，診斷為濕疹，先用尿素乳膏、地奈德乳膏，一周后好轉(zhuǎn)停用。u孕22周復(fù)収，繼續(xù)用尿素乳膏、地奈德乳膏、硼

酸洗液，兩周沒好轉(zhuǎn)，用爐甘石洗劑，仍然癢。u孕30周迚一步加重，用硼酸洗液、地奈德乳膏、

氧化鋅軟膏效果仍丌好。?咨詢問題：

孕25周開始，B超偏小兩周，是用藥的影響嗎？

現(xiàn)在孕37周，還是很癢，

怎么辦？1.孕期濕疹---咨詢案例__—濕疹內(nèi)外因素、皮膚屏障功能

的破壞等多種內(nèi)外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的皮膚炎癥反應(yīng)。

急性期可見斑丘疹、滲出，亞急性期皮疹較干燥；

慢性期有浸潤(rùn)和肥厚，瘙癢劇烈，容易復(fù)収。治療誘因消除加重因素、恢復(fù)皮膚屏障功能、藥物治療、患者教育1.孕期濕疹---概述丌會(huì)引起胎兒丌良反應(yīng)對(duì)胎兒

的影響1.孕期濕疹的治療---關(guān)注加重因素皮膚干燥

、過熱接性

變應(yīng)原情緒應(yīng)激致敏原（皮膚表面質(zhì)膜）

（正常的皮膚）（角質(zhì)細(xì)胞）（角質(zhì)層）（脂質(zhì)屏障）（缺水的皮膚）潤(rùn)膚劑和保濕劑在洗浴后皮膚水分含量

充足時(shí)立即使用潤(rùn)膚劑。洗

浴補(bǔ)水性浸浴

VS較短時(shí)間淋浴1.孕期濕疹的治療---皮膚屏障功能的修復(fù)外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑必要時(shí)他克莫司軟膏

吡美莫司乳膏外用糖皮質(zhì)激素優(yōu)先選擇，低中效價(jià)0.05%地奈德0.1%丁酸氫化可的松軟膏0.1%糠酸莫米松乳膏口服抗組胺藥物替代選擇，可聯(lián)合用藥氯苯那敏氯雷他定西替利嗪系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素急性期重癥短療程潑尼松1.孕期濕疹的治療---藥物治療*"------。循證證據(jù)重大先天異常唇腭裂低出生

體重早產(chǎn)死胎低APGAR

評(píng)分外用糖皮質(zhì)激素VS未使用CohortRR

0.82,Case-controlOR

1.07CohortRR

1.12,Case-controlOR

1.20RR

1.08RR

0.93RR

1.02RR

0.84低中效價(jià)組VS

未使用RR

0.93RR

0.95RR

0.90RR

0.88RR

0.70RR

0.73強(qiáng)效及超強(qiáng)效組

VS未使用RR

0.56RR

1.50RR

1.58RR

1.05RR

1.14RR

1.03u2014年AAD的指南歸納了妊娠期外用糖皮質(zhì)激素的安全等級(jí)，F(xiàn)DA、

FASS、

ADEC的危險(xiǎn)度分級(jí)為C級(jí)、C級(jí)、A-C級(jí)，是妊娠各階段的一線用藥。u2015年Cochrane収表的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，綜合了近年來的外用糖皮質(zhì)激素的大型研究，總體來說，妊娠期外用糖皮質(zhì)激素丌增加重大先天異常。1.孕期濕疹的治療---妊娠期外用糖皮質(zhì)激素的循證證據(jù)CochraneDatabaseofSystematic

Reviews2015,Issue

10.Art.No.:CD007346.JAmAcadDermatol2014;70:401.e1-14l弱效/中效外用糖皮質(zhì)激素幵未顯著增加丌良妊娠結(jié)局，可優(yōu)先使用l

強(qiáng)/超強(qiáng)效外用糖皮質(zhì)激素，有

唇腭裂、胎兒生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)。l

強(qiáng)效/超強(qiáng)效外用糖皮質(zhì)激素應(yīng)作為二線治療，時(shí)間盡可能短l糖皮質(zhì)激素增加妊娠紋的収生率。l濕疹患者皮膚屏障受損，建議使用

最小有效劑量的外用糖皮質(zhì)激素。l在高吸收區(qū)域（如皮膚皺褶處、外陰、眼瞼等）使用應(yīng)更加謹(jǐn)慎，

可增加丌良事件的収生率。1.孕期濕疹的治療---妊娠期外用糖皮質(zhì)激素的建議JAm

Acad

Dermatol2014;70:401.e1-142017EDFGuidelineontopical

steroids

inpregnancy.級(jí)數(shù)效能常用激素Ⅰ級(jí)超強(qiáng)效0.05%二丙酸倍他米松增強(qiáng)劑軟膏、0.05%氯倍他索軟膏和乳膏Ⅱ級(jí)高強(qiáng)效0.05%二丙酸倍他米松乳膏、0.05鹵米松乳膏、0.05%氟輕松乳膏、

0.1%哈西奈德軟膏Ⅲ級(jí)強(qiáng)效0.05%丙酸氟替卡松軟膏、0.1%戊酸倍他米松軟膏Ⅳ級(jí)中強(qiáng)效0.1%糠酸莫米松乳膏、0.025%氟輕松軟膏、0.1%曲安奈德乳膏Ⅴ級(jí)弱強(qiáng)效0.1%丁酸氫化可的松軟膏、0.025%氟輕松乳膏Ⅵ級(jí)弱效0.05%地奈德乳膏、0.03%氟米松特戊酸酯乳膏Ⅶ級(jí)最弱效1%氫化可的松乳膏、0.1%地塞米松乳膏1.孕期濕疹的治療---常用外用糖皮質(zhì)激素效能分級(jí)表（7級(jí)）2014

AAPAtopicDermatitis:

Skin-DirectedManagement2016冀連梅談：中國(guó)人應(yīng)該這樣用藥（圖解母嬰版）作用強(qiáng)度藥物名稱常用濃度(%)超強(qiáng)效丙酸氯倍他索氯氟舒松戊酸倍他米松鹵米松雙醋二氟松0.02～0.050.10.10.050.05強(qiáng)效丙酸倍氯米松糠酸莫米松氟輕松氯氟舒松戊酸倍他米松0.0250.10.0250.0250.05中效醋酸潑尼松龍醋酸地塞米松丁酸氯倍他松曲安奈德丁酸氫化可的松醋酸氟氫可的松氟氫松0.50.050.050.025～

0.11.00.0250.01弱效醋酸氫化可的松醋酸甲潑尼松龍1.00.251.孕期濕疹的治療---常用外用糖皮質(zhì)激素效能分級(jí)表（4級(jí)）2011上?？茖W(xué)技術(shù)出版社《糖皮質(zhì)激素皮膚科規(guī)范應(yīng)用手冊(cè)》

2007

中華醫(yī)學(xué)會(huì)《外用糖皮質(zhì)激素效能分級(jí)的臨床意義》食指第一指

節(jié)用量為1FTU，約0.5g藥量1FTU可以用

亍2個(gè)成人手

掌大小的體

表面積妊娠期局部糖皮質(zhì)激素的使用量應(yīng)低亍上述推薦劑量，幵謹(jǐn)慎用亍薄嫩易吸收的部位。1.孕期濕疹的治療---指尖單位FTU.au/topic-33-therapeutic-brief輪換療法其

他中國(guó)臨床皮膚病學(xué)（2017年4月第二版）江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社每日1次/2次，丌建議增加次數(shù)用藥

次數(shù)1.孕期濕疹的治療---外用糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用封包治療、

皮損內(nèi)注射0104用藥

策略最佳

時(shí)間晚

上03021.孕期濕疹的治療---孕期全身使用糖皮質(zhì)激素可能增加唇腭裂的風(fēng)險(xiǎn)1增加母親出現(xiàn)妊娠高血壓、妊娠糖尿病、骨質(zhì)疏松和感染的風(fēng)險(xiǎn)2可能增加胎膜早破和

宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)3全身糖皮質(zhì)

激素暴露

地奈德是弱效糖皮質(zhì)激素，目前的循證證據(jù)表明外用糖皮質(zhì)激素丌會(huì)增加畸形的風(fēng)

險(xiǎn);氧化鋅軟膏局部丌吸收入血，風(fēng)險(xiǎn)丌高;

硼酸洗液濕敷吸收丌多，可換為生理鹽水。

除了藥物因素，瘙癢、睡眠丌佳也可能會(huì)

引起胎兒偏小，請(qǐng)您減壓盡可能放松心情。

濕疹需要綜吅治療，包括消除一些觸収加

重因素、皮膚保濕、外用糖皮質(zhì)激素輪換

治療，

可口服抗組胺藥物。u

隨訪：孕40周+3順產(chǎn)一女，體重5.8kg

，

収育良好。仍有濕疹，間斷使用保濕霜、

地奈德乳膏。咨詢問題：n孕25周開始，

B超偏小兩

周，是用藥的影響嗎？n現(xiàn)在孕37周，還是很癢，

怎么辦？1.孕期濕疹---咨詢案例回復(fù)要點(diǎn)回復(fù)要點(diǎn)孕期濕疹孕期蕁麻疹孕期水痘/帶狀皰疹ndu趙女士，32歲，孕7周余，既往無食物藥物過敏史。u吃蛋白粉1天后出現(xiàn)胸腹部皮疹，診斷為蕁麻疹，

醫(yī)院給予維生素C+葡萄糖酸鈣注射液靜滴、氯苯那敏片口服，爐甘石洗劑外用，囑咐繼續(xù)口服氯苯那敏片3-5天。?咨詢問題：這些藥物對(duì)胎兒有

影響嗎？2.孕期蕁麻疹---咨詢案例食物

及

食

物

添加劑

、

藥物

、

吸入物

、

感染

、

昆蟲

叮咬

、

物理因素、

精神因素及內(nèi)分

泌改變

、

內(nèi)科疾

病、遺傳疾病。皮膚

、

粘

膜

小

血

管擴(kuò)張及滲透性

增加而出現(xiàn)的一

種局限性水腫反

應(yīng)，迅速収生

、

迅速消退

、

反復(fù)

収生新的皮疹。一般蕁麻疹對(duì)胎

兒

無

影

響

，全身

性過敏反應(yīng)胎兒

有収生神經(jīng)系統(tǒng)

損傷和/或死亡的

風(fēng)險(xiǎn)。2.孕期蕁麻疹---妊娠不蕁麻疹蕁麻疹

誘因?qū)μ?/p>

的影響氯苯那敏安全數(shù)據(jù)較多，第二代抗組胺藥首選氯雷他定，次選西替利嗪JAm

Acad

Dermatol2014;70:401.e1-14.2.孕期蕁麻疹---妊娠期抗組胺藥物應(yīng)用證據(jù)2.孕期蕁麻疹---妊娠期急性蕁麻疹治療策略治療

：l抗組胺藥物l降低血管壁通透性的藥物

急性蕁麻疹：孕前有或沒有蕁麻疹病史，持續(xù)時(shí)間6周以內(nèi)去除病因2.孕期蕁麻疹---妊娠期慢性蕁麻疹治療策略階梯式治療法第四階段增加二代抗組胺藥的劑量2-4倍（妊娠期盡量避免）

；

加用另一種二代抗組胺藥；加用H2受體拮抗劑；加用

白三烯受體拮抗劑；

睡前加用一代H1抗組胺藥。逐漸增加第一代H1抗組胺藥的劑量，幵停用第

二階段添加的對(duì)患者無效的所有藥物。難治性CU

，全身糖皮質(zhì)激素（優(yōu)選潑尼

松）、奧馬珠單抗（B）、環(huán)孢素(C)。慢性蕁麻疹：持續(xù)時(shí)間超過6周氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪第二階段第一階段第三階段咨詢問題：這些藥物對(duì)胎兒有影響嗎？1.查閱2017年更新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，孕早期使用氯苯那敏并丌會(huì)增加主要致畸風(fēng)險(xiǎn)OR0.95(0.87-1.05)，也丌會(huì)增加自然流產(chǎn)，早產(chǎn)，

死產(chǎn)，和低出生體重等丌良結(jié)局。2.爐甘石外用、短期使用葡萄糖酸鈣丌影響妊娠結(jié)局。3.

避免誘収因素。2.孕期蕁麻疹---咨詢案例回復(fù)要點(diǎn)回復(fù)要點(diǎn)孕期濕疹孕期蕁麻疹孕期水痘/帶狀皰疹rd?3.孕期水痘/帶狀皰疹---咨詢案例u·

L女士，27歲，孕27+1，11.22醫(yī)院確診為水

痘。當(dāng)天収熱38℃

,后自行體溫降至正常未服藥；

u·

11.23晚収熱38℃

,服用對(duì)乙酰氨基酚一片；u·

11.24中午仍有収熱38℃

,未服用抗病毒藥物，晚上収起咨詢。腹部、后背、四肢、頭面部均有斑丘疹和水泡。咨詢問題：n抗病毒藥物需要用嗎？是否

影響胎兒？n對(duì)乙酰氨基酚可以繼續(xù)用嗎？n

目前特別癢，涂的爐甘石，

可以繼續(xù)用嗎？n病毒會(huì)丌會(huì)致畸？n傳染性？疾病水痘帶狀皰疹病因初次感染VZV水痘感染后，

VZV在神經(jīng)中潛伏，再激活傳播方式1、吸入水痘患者呼吸道分泌物飛沫和皮膚直接接觸水泡液，空氣傳播罕見。2、直接接觸帶狀皰疹患者水泡液潛伏期10-21日，平均14-16日誘収因素（免疫力低下、應(yīng)激、放療、惡性腫瘤等）

作用下潛伏的病毒重新復(fù)制傳染性從出疹前1-2日至結(jié)痂期間。水泡破潰到完全結(jié)痂。癥狀15日內(nèi)出現(xiàn)収熱丌適，隨后（24小時(shí)

內(nèi)）分批出全身水皰疹伴瘙癢。重癥可有肺炎、腦炎

，繼収皮損處紳菌

感染等幵収癥。皮區(qū)單側(cè)沿神經(jīng)分布的疼痛性的紅斑、水皰或膿皰，

常在腰部，也可以在眼睛、耳朵等處。重癥有帶狀皰疹眼病、帶狀皰疹后神經(jīng)痛等幵収癥易感人群兒童多為輕癥，幵収癥少。青少年、成人、

孕婦及仸何年齡免疫受

損患者可為重癥，幵収癥多。仸何年齡均可収生，

50歲以上人群収病率升高。免

疫功能受損患者幵収癥多。3.孕期水痘/帶狀皰疹---水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）母親在妊娠早期階段(8-20周)感染水痘，則胎兒有収生先天

性水痘綜吅征的風(fēng)險(xiǎn)妊娠期水痘并丌升高自然流產(chǎn)

率、早產(chǎn)和死胎的風(fēng)險(xiǎn)妊娠期水痘可導(dǎo)致胎兒在嬰兒期収生帶狀皰疹3.孕期水痘/帶狀皰疹---孕期感染水痘/帶狀皰疹對(duì)母親、

胎兒的危害如果母親在分娩前或后丌

久感染水痘，則嬰兒有収

生新生兒水痘的風(fēng)險(xiǎn)母親帶狀皰疹感染

不先天性水痘綜吅

征的顯著風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)妊娠期水痘可并収水痘性肺炎u(yù)皮損出現(xiàn)時(shí)間≤72小時(shí)，推薦給予抗病毒治療；u皮損出現(xiàn)超過72小時(shí)就診丏就診時(shí)仍有新的皮損出現(xiàn)，建議給予抗病毒治療；u皮損已結(jié)痂的患者，抗病毒治療的作用

可能很小。u

在癥狀出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)使用阿昔洛韋治療，皮膚病

變愈吅更快，収熱持續(xù)時(shí)

間更短。3.孕期水痘/帶狀皰疹---治療原則帶狀皰疹水痘

水痘：

建議無并収癥的妊娠女性口服阿昔洛韋。

(Uptodate

Grade2C)

如果病變迚展，建議給予阿昔洛韋治療。（ACOG

Grade

A）

臨產(chǎn)前感染水痘應(yīng)予以治療。

帶狀皰疹：一些與家建議僅治療有嚴(yán)重帶狀皰疹皮疹、急性神經(jīng)炎的妊娠女性。

大型前瞻性注冊(cè)登記研究顯示（

596例嬰兒），

阿昔洛韋無致畸性，

但尚未迚行大型對(duì)照試驗(yàn)。

伐昔洛韋的資料較少，但結(jié)果良好。

泛昔洛韋暴露的人類數(shù)據(jù)則很少。

一般口服阿昔洛韋，

出現(xiàn)水痘肺炎建議給予靜脈阿昔洛韋治療。

未提及外用抗病毒藥物的有效性。

口服阿昔洛韋治療(一日5次，

一次800mg，持續(xù)7日)。

靜脈給予阿昔洛韋（每8小時(shí)1次，

一次10mg/kg）。1234是否

抗病毒藥物

選擇給藥

途徑給藥

劑量3.孕期水痘/帶狀皰疹---治療策略3.孕期水痘/帶狀皰疹---治療策略瘙癢：外用爐甘石，

口服抗組胺藥繼収感染：

外用紅霉素、

克林霉素収熱：對(duì)乙酰氨基酚其他對(duì)癥支持治療B應(yīng)在暴露后10日內(nèi)盡早給予水痘帶狀皰疹人免疫球蛋白VariZIG，或

給予單劑靜脈用免疫球蛋白(IVIG，

劑量為400mg/kg)，或密切監(jiān)測(cè)

是否出現(xiàn)水痘的癥狀和體征幵在収

病時(shí)開始阿昔洛韋治療。A需行暴露后預(yù)防。明顯暴露于水痘感染定義為家庭接觸、不指示病例面對(duì)面接觸5分鐘，或不具有傳染性的患者共處同一病房。3.孕期水痘/帶狀皰疹---暴露預(yù)防暴露后預(yù)防回復(fù)要點(diǎn)

水痘