血透室院感考核標準表

PAGEPAGE2血透室院感考核標準科室考核人員日期項目標準分值檢查內(nèi)容組織

及制度由科主任、護士長等相關人員組成的院感管理小組，履行崗位職責。10現(xiàn)場提問一人回答不全扣5分;查看資料，一處不合格-3分；有醫(yī)院感染緊急情況的處理預案，定期演練。有記錄。查看資料，一處不合格-3分設定感染控制指標，開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。詢問二名護士是否知曉相關預案，查看資料，一處不合格-3分建立健全消毒隔離制度、傳染病患者隔離制度與具體措施。查看相關制度是否完善，一處不合格-3分有透析器復用制度和操作流程，并嚴格執(zhí)行?，F(xiàn)場查看透析器的服用操作與制度是否相符，一處不合格-3分科室

管理科室每月組織1次業(yè)務學習，有記錄，有簽字10詢問醫(yī)護人員學習知曉程度，檢查記錄，一處不符合要求-5分每周進行一次科室質控，記錄詳實，有原因分析和整改措施，每月一講評質控記錄詳實，每項質控問題落實到個人，有原因分析和整改措施，按時點評，一處不符合要求-5分環(huán)境

要求布局和流程符合醫(yī)院感染控制要求，標識明確。10現(xiàn)場查看標識是否清晰、明確，一處不合格-3分采用非觸摸式洗手設備，各洗手池無油漬，每日一清；地面每日二清，保證清潔無污垢?，F(xiàn)場查看洗手設備是否功能完好，洗手池、地面是否清潔、無污漬，一處不合格-3分每日進行有效的空氣消毒?；颊呤褂玫拇矄巍⒈惶?、枕套等物品應當一人一用一更換，每次透析結束，對透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機外部、小桌板等）及地面用含氯消毒劑進行擦洗消毒。詢問一名護士空氣與物品消毒的方法，一處不合格-3分消毒隔離透析液或透析粉符合國家標準。40現(xiàn)場查看，一處不合格-3分各種透析器材：1）符合國家標準，按要求存放、提取、使用后做好登記。2）使用前認真檢查，無過期、破損現(xiàn)象?，F(xiàn)場查看各種透析器材是否符合標準；查看資料，一處不合格-3分嚴格執(zhí)行預沖規(guī)程及遵守無菌技術操作原則。復用透析器預沖后消毒液殘余量測試合格?，F(xiàn)場詢問、查看一名護士操作是否符合要求，一處不合格-3分透析機：每班次透析治療結束后，護士常規(guī)行機器內(nèi)、外部消毒。并記錄。

配液裝置：每次配液完畢即刻沖洗配液罐內(nèi)部和外部擦拭。按廠家指導結合實際監(jiān)測結果定期消毒，有記錄?，F(xiàn)場查看護理人員上機、撤機等操作是否符合規(guī)范；查看各類資料，一處不合格-3分確認機器消毒程序結束，運轉正常。查對透析器標簽與病人信息一致?，F(xiàn)場查看，一處不合格-3分上下機操作程序符合規(guī)程，遵守消毒隔離制度，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生要求。現(xiàn)場查看一名護士操作是否符合無菌操作原則；查看1名護士洗手操作是否符合規(guī)范要求，一處不合格-3分HBV和HCV（+）病人登記制度，傳染病患者分區(qū)分機透析，采取相應的隔離、消毒措施。現(xiàn)場查看，詢問二名護士隔離方法及消毒措施，一處不合格-3分感染患者使用專門的透析操作用品車。感染患者使用的設備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等應有標識。護理人員應相對固定。現(xiàn)場查看感染患者所用一切物品和設備的管理，一處不合格-3分HIV

陽性患者到指定醫(yī)院透析或轉腹膜透析。急診患者應專機透析。現(xiàn)場查看，一處不合格-10分新透析患者或由其他中心轉入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒感染等相關病原學檢查。對長期透析的患者應至少每6個月檢查乙肝、丙肝病毒標志物1

次。現(xiàn)場查看資料，一處不合格-3分嚴格掌握復用指征，抗感染接頭一人一更換。現(xiàn)場查看，查看資料，一處不合格-3分已消毒的透析器貼上標簽，放在環(huán)境溫度在4-30℃的柜內(nèi)，每日進行已消毒透析器質量檢查。現(xiàn)場查看環(huán)境是否適宜，標簽是否清晰，一處不合格-3分各種消毒液標記清晰、濃度符合要求，存放不超過1周。浸泡液每日更換，盛放容器每周徹底清洗并滅菌1次。碘酒、酒精每日更換，密封瓶每四天滅菌1次（2次/周），密封瓶應嚴密封閉。詢問一名護士消毒液的配置方法及更換時間，一處不合格-3分按時做好空氣消毒。氧氣濕化瓶消毒、存放符合要求。體溫計、止血帶一用一消毒。詢問一名護士空氣消毒方法及其他物品消毒方法，一處不合格-3分下機桶專人專用，使用后及時按要求清潔，無血跡現(xiàn)場查看，一處不合格-3分對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應的病人，及時進行血培養(yǎng)及透析液的檢測。查找感染源，采取控制措施。有記錄?，F(xiàn)場查看資料，一處不合格-3分肝素液現(xiàn)配并有標識。詢問一名護士肝素液的配置，現(xiàn)場查看配置好的肝素液是否符合要求，一處不合格-3分廢物處理透析用的廢棄物品分類處理，廢液排入污水處理系統(tǒng)。5詢問一名護士垃圾分類處理的方法，一處不合格-3分報告院感事件報告5查看資料，如未按要求上報-20分傳染病報告職業(yè)防護工作人員進入血液凈化室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手。操作時注意消毒隔離，加強個人防護。5現(xiàn)場查看工作人員著裝是否符合規(guī)范，一處不合格-3分復用人員操作時穿隔離衣、袖套、戴口罩、帽子、手套、防護面罩或眼鏡、換鞋。現(xiàn)場查看復用人員的防護措施是否符合要求，一處不合格-3分應在血液透析治療區(qū)域內(nèi)，配備足夠的個人防護用品，如手套等?，F(xiàn)場查看個人防護用品配備是否充足，一處不合格-3分監(jiān)測要求空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測：每月一次，結果符合要求。10現(xiàn)場查看資料，一處不合格-3分消毒劑監(jiān)測：生物監(jiān)測：滅菌劑每月一次?；瘜W監(jiān)測：含氯消毒劑和過氧乙酸等有效濃度監(jiān)測每日一次；記錄結果并保存?，F(xiàn)場查看資料，一處不合格-3分紫外線監(jiān)測：日常監(jiān)測：燈管使用時間、累計照射時間和使用人簽名。強度監(jiān)測：半年一次，新燈管≥90μw/cm2，使用中燈管≥70μw/cm2?，F(xiàn)場查看資料，一處不合格-3分透析用水和透析液：細菌培養(yǎng)每月1次，要求細菌數(shù)＜200cfu/ml；透析液的內(nèi)毒素檢測至少每3個月1次，內(nèi)毒素＜2EU/ml。透析液的細菌、內(nèi)毒素檢測每臺透析機至少每年檢測1次，結果符合要求。現(xiàn)場查看資料，一處不合格-3分透析用水化學污染物檢測每年至少一次，符合要求。結果保存。現(xiàn)場查看資料，一處不合格-3分對血液凈化工作人員應每年一次乙肝和丙肝標志物監(jiān)測。對于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗?，F(xiàn)場查看資料，一處不合格-3分重點項目下呼吸道、手術部位、導尿管相關