臨終關(guān)懷家庭輸液協(xié)議書啊_第1頁
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臨終關(guān)懷家庭輸液協(xié)議書啊關(guān)鍵信息項：協(xié)議雙方患者姓名家屬姓名醫(yī)療機構(gòu)名稱協(xié)議目的輸液內(nèi)容輸液種類用量輸液頻率輸液地點醫(yī)療服務(wù)提供者信息醫(yī)生姓名護(hù)士姓名費用說明總費用付款方式保險信息知情同意責(zé)任條款終止協(xié)議的條件爭議解決方式簽署日期雙方簽字協(xié)議書患者信息：姓名：____________________身份證號碼：______________家屬信息：姓名：____________________聯(lián)系方式：________________醫(yī)療機構(gòu)信息：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系電話：_______________一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在為患者提供臨終關(guān)懷期間的家庭輸液服務(wù)，以減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。二、輸液內(nèi)容輸液種類：用量：輸液頻率：三、輸液地點輸液將在患者家庭住所進(jìn)行，地址為：____________________。四、醫(yī)療服務(wù)提供者信息主治醫(yī)生：姓名：__________________職務(wù)：__________________負(fù)責(zé)護(hù)理人員：姓名：__________________職務(wù)：__________________五、費用說明總費用：付款方式：保險信息：六、知情同意家屬已充分理解輸液服務(wù)的內(nèi)容及相關(guān)風(fēng)險，并同意為患者進(jìn)行家庭輸液治療。七、責(zé)任條款醫(yī)療機構(gòu)將盡最大努力提供專業(yè)護(hù)理，但對患者的身體狀況及治療效果不作任何保證。八、終止協(xié)議的條件患者病情惡化家屬或醫(yī)療服務(wù)提供者無法繼續(xù)履行協(xié)議九、爭議解決方式如有爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，任一方可向醫(yī)療機構(gòu)所在地的人民法院提起訴訟。十、簽署日期本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，簽署日期為____年__月__日。十一、雙方簽字患者家屬（簽字）：________

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