醫(yī)學教材成骨性腫瘤的影像診斷與鑒別診斷

成骨性腫瘤的影像診斷與鑒別診斷概述起源于成骨細胞的腫瘤良性：骨瘤（osteoma）骨樣骨瘤（osteoidosteoma）骨母細胞瘤（osteoblastoma）惡性：骨肉瘤（osteosarcoma）共同特征：由骨樣組織形成瘤骨、腫瘤骨。骨樣骨瘤約占骨良性腫瘤的1.66%。好發(fā)年齡：多見于30歲以下的青少年。好發(fā)部位：多發(fā)生于長管狀骨骨干，以脛骨和股骨多見，偶見顱骨。臨床癥狀：起病較緩，癥狀以患部疼痛為主，夜間加重。痛可局限于病變處，也可向肢體遠端或周圍擴散。服用水楊酸類藥物可緩解疼痛，為本病的特點。病理分型：皮質(zhì)型、松質(zhì)型和骨膜下型。骨樣骨瘤的X線表現(xiàn)85%發(fā)生于骨皮質(zhì)，其次為骨松質(zhì)和骨膜下。X線均表現(xiàn)為瘤巢所在部位的骨質(zhì)破壞區(qū)以及周圍不同程度的反應性骨硬化。骨質(zhì)破壞區(qū)一般小于1.5cm。?？梢娏龀矁?nèi)的鈣化或骨化影。骨樣骨瘤的CT表現(xiàn)瘤巢所在的骨破壞區(qū)為類圓形低密度灶，中央可見瘤巢的不規(guī)則鈣化和骨化影，周邊密度較低為腫瘤未鈣化的部分。骨破壞區(qū)周圍有不同程度的硬化環(huán)、皮質(zhì)增厚和骨膜新生骨。骨樣骨瘤的MRI表現(xiàn)MRI表現(xiàn)多樣，特異性不強；對骨樣骨瘤的診斷幫助往往不大。未鈣化的部分在T1上呈低到中等信號、T2呈高信號。鈣化部分T1、T2均呈低信號。增強掃描強化明顯。瘤周的骨髓和軟組織常有充血和水腫表現(xiàn)，呈長T1長T2信號。病例病例診斷與鑒別診斷X線是有效的首選檢查方法對于瘤巢很小或者X線不能顯示瘤巢者以及解剖結(jié)構(gòu)復雜的部位，可行CT檢查。鑒別：應力性骨折（疲勞骨折）：當骨折處骨質(zhì)增生和骨膜反應明顯時可類似骨樣骨瘤，但應力性骨折者多有長期的勞損史、有特定的好發(fā)部位。切骨折線多不規(guī)則，而骨樣骨瘤的瘤巢多圓形或類圓形。慢性骨膿腫：多見于干骺端，可有反復發(fā)生的炎性癥狀。骨破壞區(qū)可較大，內(nèi)無鈣化或骨化影。骨母細胞瘤約占骨良性腫瘤的2.41%。少數(shù)為惡性或發(fā)生惡變。好發(fā)年齡：多見于30歲以下，男女之比約為2:1。好發(fā)部位：多發(fā)生于脊椎附件，其次為長管狀骨骨干。臨床癥狀：癥狀以局部疼痛常見，服用水楊酸類藥物無效和無明顯夜間疼痛是與骨樣骨瘤的不同點。發(fā)生于脊椎的病變可引起脊髓和神經(jīng)根壓迫癥狀。骨母細胞瘤的X線表現(xiàn)脊椎或附件上的類圓形膨脹性骨質(zhì)破壞，邊界清楚?？捎猩倭抗悄ば律?。早期病灶內(nèi)無或可有鈣化和骨化影；隨病程進展，鈣化和骨化更為廣泛、致密。骨母細胞瘤的CT表現(xiàn)CT對腫瘤內(nèi)的鈣化和骨化影顯示高于X線。對發(fā)生于脊椎和其他解剖較復雜部位的腫瘤，CT顯示較好。骨母細胞瘤的MRI表現(xiàn)MRI表現(xiàn)特異性不強。未鈣化的部分在T1上呈低到中等信號、T2呈高信號。鈣化部分T1、T2均呈低信號。瘤周的骨髓和軟組織常有充血和水腫表現(xiàn)，呈長T1長T2信號。病例鑒別診斷有些骨母細胞瘤可以出現(xiàn)軟組織腫塊、骨膜新生骨而類似于惡性腫瘤。對于膨脹性、邊界清楚而內(nèi)部有鈣化或骨化的病灶，或者類似于大骨樣骨瘤表現(xiàn)的病灶，特別發(fā)生于椎體附件者，應想到骨母細胞瘤。骨肉瘤概述起源于原始成骨性結(jié)締組織。又名成骨肉瘤或骨生肉瘤。最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤，約占骨惡性腫瘤的34%。按發(fā)生部位可分為髓性骨肉瘤和表面骨肉瘤，前者發(fā)生于髓腔，約占3/4，后者發(fā)生于骨表面。好發(fā)年齡：多見于11~30歲，男女之比約為1.7:1。好發(fā)部位：長骨干骺端，股骨（47%）、脛骨（26.3%），尤其是股骨遠端和脛骨近端（膝部）。臨床癥狀：惡性程度高，進展快，多早期發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。疼痛、局部腫脹和運動障礙是骨肉瘤三大主要癥狀。多數(shù)有堿性磷酸酶明顯升高。骨肉瘤概述分型（一）依臨床分型：1、原發(fā)型。2、繼發(fā)型。（二）依部位及原因分型：

1、骨內(nèi)骨肉瘤：（1）典型或通常型骨肉瘤（髓性骨肉瘤）（2）血管擴張型（3）小細胞型

（4）低度惡性型

（5）皮質(zhì)內(nèi)型

2、骨表面骨肉瘤：（1）骨膜型（2）高度惡性骨表型（3）骨旁型

3、骨外骨肉瘤（軟組織骨肉瘤）

4、繼發(fā)型骨肉瘤：（1）放射性誘發(fā)（2）并發(fā)于Paget?。ɑ涡怨茄祝?/p>

5、多中心型骨肉瘤（兒童多中心性硬化性骨肉瘤）骨肉瘤概述（三）病理分型：1、依瘤骨多少分為：（1）成骨型（2）溶骨型（3）混合型2、依主要瘤細胞成分分為：

（1）骨母細胞型（瘤骨多）

（2）軟骨母細胞型（軟骨肉瘤樣組織占50%，并由此化生為瘤骨）（3）纖維母細胞型（呈纖維肉瘤樣結(jié)構(gòu)，散在少量瘤骨）（4）混合型（上述混合）（5）毛細血管擴張型（多個大血管腔和少量實質(zhì)性瘤骨或骨樣組織）。骨肉瘤的X線表現(xiàn)（1）瘤骨（腫瘤骨）①象牙質(zhì)樣瘤骨：密度特高，邊界較清或模糊，無骨結(jié)構(gòu)，位于髓腔或軟組織腫塊內(nèi)，腫瘤中心區(qū)，細胞分化較成熟，惡性度低。②云絮狀或斑片狀瘤骨：密度淺淡，邊界不清，亦無骨結(jié)構(gòu)，位于髓腔或軟組織腫塊內(nèi)，分化差，惡性度高。③針狀瘤骨：呈粗細不均，密度較高，垂直狀、放射狀或卷曲交叉狀，邊界可辨，位于骨皮質(zhì)，伸向軟組織腫塊內(nèi)，細胞分化較差，惡性度高。（2）骨質(zhì)破壞①斑狀或大片狀：圓或不規(guī)則透明區(qū)，邊界不清，位于髓腔內(nèi)瘤區(qū)中心部，細胞分化較差，惡性度較高。②蟲蝕狀：米粒大小透亮區(qū)，邊界不清，位于髓腔內(nèi)腫瘤邊緣，細胞分化差，惡性度高。骨肉瘤的X線表現(xiàn)③篩孔及發(fā)絲狀透明區(qū)：邊緣較模糊，瘤細胞分化較差，惡性度高。（3）骨膜增生①平行型或蔥皮型：前者為單層鈣化骨膜，位于早期病變或腫瘤鄰近的骨干。后者為多層鈣化骨膜，位于腫瘤中心部位表面。②三角形（Codman三角）：腫瘤突破骨皮質(zhì)及骨膜處，骨膜呈三角形鈣化。③放射或垂直狀：粗細大小相似的骨膜鈣化，與骨干垂直或呈輻射狀。（4）軟組織腫塊邊界常模糊，其內(nèi)可有瘤骨，瘤軟骨鈣化及出血、壞死、囊變等。骨肉瘤的CT表現(xiàn)1、CT檢查價值：（1）發(fā)現(xiàn)X線中可疑的骨質(zhì)破壞和瘤骨。（2）明確腫瘤在髓腔或軟組織內(nèi)的浸潤范圍。（3）了解軟組織腫塊與周圍結(jié)構(gòu)如血管、神經(jīng)等的關系。2、CT征象：（1）部位：常位于長骨干骺端髓腔內(nèi)，取代正常骨髓脂肪組織。（2）腫瘤引起的骨質(zhì)破壞：呈高于脂肪低于骨皮質(zhì)的圓形或不規(guī)則低密度區(qū)，邊界不規(guī)則。CT對顯示骨皮質(zhì)的破壞優(yōu)于X線。（3）腫瘤骨：呈高密度硬化區(qū)，邊界不清，呈斑片、條網(wǎng)狀等。（4）骨膜反應：在骨皮質(zhì)外呈平行狀、蔥皮樣或日光放射狀等。（5）軟組織腫塊：①自髓腔突破骨皮質(zhì)和骨膜進入軟組織，邊界不清，形態(tài)半圓或不規(guī)則，密度低于正常肌肉。②塊內(nèi)常有瘤骨，故密度接近正常骨皮質(zhì)。③可顯示血管、神經(jīng)受侵犯，表現(xiàn)為它們與腫塊界限不清。骨肉瘤的CT表現(xiàn)（6）其它：還可顯示鄰骨受侵襲，病理骨折等。（7）增強掃描：瘤組織部均勻強化，中心部位可顯示無強化的壞死液化區(qū)，還可顯示軟組織內(nèi)血管被推移及受侵等。骨肉瘤的MRI表現(xiàn)1、MRI檢查價值：（1）三維成像圖形直觀，優(yōu)于平片及CT。（2）顯示腫瘤在髓腔內(nèi)侵襲范圍較好，并能進行某些組織成份定性。（3）顯示軟組織內(nèi)結(jié)構(gòu)受侵擾優(yōu)于CT。（4）對腫瘤分期優(yōu)于CT。骨肉瘤的MRI表現(xiàn)2、MRI征象：（1）組織定性：①瘤骨、瘤軟骨鈣化和骨膜增生在T1和T2均表現(xiàn)低信號。②瘤周水腫區(qū)，非骨化的瘤組織和液化區(qū)在T1呈低信號，T2和脂肪抑制呈高信號③流血管呈點、條或放射狀排列的低信號流空區(qū)。④亞急性出血在T1和T2均呈高信號。⑤骨皮質(zhì)破壞與瘤組織信號相等。（2）多數(shù)骨肉瘤在T1呈不均勻低信號，T2呈不均勻高信號，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊。成骨型則以瘤骨低信號占優(yōu)勢。：（3）多平面成像可清楚顯示腫瘤與計入、血管和神經(jīng)的關系。顯示骨骺、關節(jié)受侵。（4）增強掃描：①早期呈瘤邊緣強化，中心充盈延遲，之后、邊緣強化逐漸向中心蔓延，具有特殊性②軟組織腫塊強化較髓腔內(nèi)腫瘤更明顯。中央型骨肉瘤病例中央型骨肉瘤病例中央型骨肉瘤病例中央型骨肉瘤病例中央型骨肉瘤病例特殊類型骨肉瘤多發(fā)性硬化型骨肉瘤：又稱骨肉瘤病。少見，發(fā)病年齡小，多小于10歲。臨床癥狀更為急劇，預后更差。影像特點是全身多處同時或相繼出現(xiàn)的硬化型骨肉瘤灶多發(fā)性硬化型骨肉瘤病例多發(fā)性硬化型骨肉瘤病例多發(fā)性硬化型骨肉瘤病例特殊類型骨肉瘤骨旁骨肉瘤：分類：骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤和高度惡性表面骨肉瘤。骨旁骨肉瘤又稱皮質(zhì)旁骨肉瘤，多分化較好，異型性較輕，預后多較好。骨旁骨肉瘤病例多發(fā)性硬化型骨肉瘤病例鑒別診斷1、與成骨性病變鑒別（1）成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤：①發(fā)病年齡較大。②有時能查到原發(fā)病灶。③好發(fā)于軀干骨和四肢長骨骨端。④病灶數(shù)目常是較多。⑤境界比骨肉瘤清楚，骨皮質(zhì)一般不受累。（2）化膿性骨髓炎：①早期骨破壞模糊，新生骨密度低，骨膜反應輕微。晚期骨破壞清楚，新生骨密度高，骨膜反應完整：骨肉瘤則完全相反，新生的骨質(zhì)又可被破壞，骨膜反應不是趨向修復而是繼續(xù)破壞。②骨髓炎的增生和破壞是聯(lián)系一起的，即破壞的周圍有增生，增生中有破壞，骨肉瘤則不一定有這種聯(lián)系。③骨髓炎早期就有廣泛的軟組織腫脹，骨破壞出現(xiàn)后腫脹反而消退；骨肉瘤穿破骨皮質(zhì)后往往形成軟組織腫塊