指南解讀：哮喘-慢阻肺

指南解讀：哮喘-慢阻肺重疊綜合征宜春市第二人民醫(yī)院呼吸科支氣管哮喘(簡稱哮喘)和慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是兩種不同的疾病,但在臨床實踐中要明確區(qū)分哮喘和慢阻肺有時并非易事。而更為復雜的是哮喘與慢阻肺的并存問題,即所謂哮喘-慢阻肺重疊綜合征(asthma-COPDoverlapsyndrome,ACOS)ACOS臨床常見,但一直缺乏明晰的定義和診斷標準,沒有相應的治療建議可循。2014年初慢阻肺全球防治創(chuàng)議(GOLD)更新版發(fā)布,其中增加一章為ACOS(簡介),提出GOLD和哮喘全球防治創(chuàng)議(GINA)科學委員會聯(lián)合制定了有關ACOS的指南,將首先在GINA更新版中正式全文發(fā)表。2014年5月GINA更新版發(fā)布,新增第5章,題目為“哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征(ACOS)的診斷:GINA和GOLD的一個聯(lián)合項目”(以下簡稱聯(lián)合指南)該文件的制訂大多基于專家共識,而不是所謂的循證醫(yī)學證據(jù)。其目標有3個:(1)識別出具有慢性氣流受限疾病的患者；(2)將哮喘從慢阻肺和ACOS中鑒別出來；(3)決定初始治療和/或轉診的需要。以下就其主要內容,結合有關文獻,對ACOS的診治問題做簡要介紹和評述。

一、聯(lián)合指南的背景在兒童和年青成人,呼吸道癥狀的鑒別診斷與年長成人是有區(qū)別的。一旦感染性疾病和非肺部疾病(例如先天性心臟病、聲帶功能異常)被除外,在兒童最可能的慢性氣道疾病是哮喘。而在成人(通常是40歲后)慢阻肺變得更為常見,而且在這個年齡段,具有慢性氣流受限的哮喘與慢阻肺的鑒別也成為一個重要問題。具有慢性氣道疾病癥狀的患者中,部分病例同時具有哮喘和慢阻肺的特征。對于這一類別的慢性氣流受限,以往并沒有普遍認可的術語或定義特征。已有研究發(fā)現(xiàn),同時具有哮喘和慢阻肺特征的患者頻繁加重更常見,生活質量更差,肺功能下降更快,病死率更高,醫(yī)療花費更大。在這些報道中,根據(jù)采用的納入標準不同,患者年齡、性別不同,同時具有哮喘和慢阻肺特征的患者比例在15%～55%之間；醫(yī)生診斷的哮喘和慢阻肺同時存在的患者占15%～20%。GINA和GOLD科學委員會指出,聯(lián)合指南旨在為臨床醫(yī)師提供一種方法(措施),以用來區(qū)分哮喘、慢阻肺、以及哮喘和慢阻肺的重疊,并提議采用ACOS這一術語。聯(lián)合指南將對ACOS的特征進行描述,并提出診斷建議,其中對哮喘和慢阻肺的特征予以同等權重。另外,聯(lián)合指南還就ACOS的初步處理提出一個簡便流程;其主要目標是指導臨床實踐。二、定義對于ACOS的定義,聯(lián)合指南是在哮喘和慢阻肺各自定義的基礎上提出的一種對其臨床特征的描述(clinicaldescription),見表1。表2列出了哮喘、慢阻肺和ACOS的典型特征,顯示其在病史和檢查方面存在相似之處與不同之處。三、呼吸癥狀患者的分步診斷聯(lián)合指南就哮喘、慢阻肺和ACOS的診斷和鑒別診斷提出了一個分步進行的方法(stepwiseapproach),共分為5個步驟,其中包括試驗性治療。第一步:病人患有慢性氣道疾病嗎?診斷這類疾病的第一步是識別出具有慢性氣道疾病風險或很可能罹患慢性氣道疾病的患者,并除外其他可能引起呼吸癥狀的原因。這要根據(jù)詳細的病史、體格檢查和其他檢查(如胸部X線檢查、問卷)。在臨床病史方面,提示慢性氣道疾病的特征包括:(1)慢性或復發(fā)性咳嗽、咯痰、呼吸困難或喘息,或反復性急性下呼吸道感染;(2)以往醫(yī)生診斷的哮喘或慢阻肺病史;(3)曾使用吸入藥物治療史;(4)吸煙史;(5)職業(yè)危害暴露史第二步:成人哮喘、慢阻肺和ACOS的臨床綜合斷(syndromicdiagnosis)聯(lián)合指南提出,考慮到哮喘和慢阻肺特征之間的重疊程度,指南提出的診斷方法重點關注區(qū)分哮喘和慢阻肺最有用的特征(表2a)。(1)收集支持哮喘或慢阻肺診斷的特征:通過仔細的病史采集,包括年齡,癥狀(特別是起病和發(fā)展變異性、季節(jié)性或周期性、持續(xù)性),既往史,社會和職業(yè)危險因素包括吸煙史,既往診斷和治療以及對治療的反應,可獲取支持哮喘或慢阻肺診斷的特征。表2b中的小方框可用來識別與哮喘和/或慢阻肺最一致的特征(劃勾)。需要注意的是,該表并未列入哮喘和慢阻肺的所有特征,而只是列入了那些最容易區(qū)分哮喘和慢阻肺的特征。(2)比較支持哮喘或慢阻肺診斷特征的條目:從表2b中計數(shù)每一欄中劃勾的小方格數(shù)目,如具備其中多個(3個)特征(哮喘或慢阻肺),那么在缺乏支持另外診斷的特征的情況下,一個準確診斷的可能性就很大了。需要注意的是,缺乏上述特征,其預測價值是很低的,并不能除外哮喘或慢阻肺中的任何一個。例如,變態(tài)反應病史增加了呼吸癥狀是由哮喘引起的可能性,但對于哮喘的診斷卻不是必需的,因為非變態(tài)反應性哮喘是公認的哮喘表型;而且變應性在一般人群包括以后發(fā)生慢阻肺的患者中也是常見的。當某一患者所具有的哮喘和慢阻肺的特征數(shù)目相似時,就應該考慮ACOS的診斷。(3)考慮哮喘或慢阻肺診斷的確定性,或是否具有兩者特征而提示ACOS

第三步:肺功能測定肺功能測定可明確存在慢性氣流受限,但在區(qū)分具有固定性氣流阻塞的哮喘、慢阻肺和ACOS方面則價值有限(表3)。呼氣峰流速(PEF)測定盡管不能替代肺量計,如果采用同一儀器反復測定1～2周的話,可能因顯示過度的變異性而確診哮喘,但PEF正常并不能除外哮喘或慢阻肺。肺功能指標的高度變異性也可見于ACOS。在獲得肺功能和其他檢查結果后,需要對上述“第二步”做出的臨時診斷進行回顧,必要時進行修訂。如表3所示,一次就診測量的肺功能對診斷并不都是確定性的,其結果必須結合臨床表現(xiàn)加以考慮,而且要考慮是否已接受治療。吸入糖皮質激素(ICS)和長效β2受體激動劑(LABA)會影響肺功能測量結果,尤其是在進行檢查前未停藥或停藥時間不長的情況下。因此,復查肺功能是必要的,一是有助于確定診斷,二是可以評估對初始治療的反應性

第四步:開始初始治療面對ACOS這樣一個哮喘和慢阻肺所占權重均衡的診斷時,“默認措施(defaultposition)”應該是根據(jù)哮喘開始治療。這主要是考慮到在具有未控制哮喘癥狀的患者,ICS具有預防病殘甚至死亡的關鍵作用;對于這樣的患者,即使看上去是“輕度”的癥狀(與中度或重度慢阻肺的癥狀比較),也可能提示存在危及生命的發(fā)作風險。(1)臨床綜合評估提示哮喘或ACOS、或慢阻肺的診斷可能性不大,慎重的措施就是針對哮喘開始治療,直到進一步檢查證實或拒絕這一初步診斷。治療藥物包括一種ICS(根據(jù)癥狀水平選擇低劑量或中等劑量),可加用或繼續(xù)使用(如果已經(jīng)使用)LABA。值得重視的是,如果存在哮喘特征的話,不應在未使用ICS的情況下使用LABA(即所謂LABA單一療法)(2)如果臨床綜合評估提示慢阻肺,應給予恰當?shù)闹夤苁鎻垊?單用或聯(lián)合)對癥治療,但不應單獨使用ICS(即ICS單一療法)(3)ACOS的治療也應包括指南推薦的其他策略和建議,包括停止吸煙、肺康復、疫苗接種、合并癥的治療等。聯(lián)合指南指出,對于大多數(shù)患者,哮喘和慢阻肺的初始管理可在初級醫(yī)療機構很好地實施。然而,GINA和GOLD都提出了相應的條款,建議在患者管理過程中適時進行轉診;這對于懷疑ACOS的患者可能尤其重要。第五步:轉診進行專業(yè)性檢查(如果必要的話)患者出現(xiàn)以下情況,通過轉診得到專家建議和進一步的診斷評價是必要的(1)治療后仍有持續(xù)性癥狀和/或急性加重。(2)存在診斷上的不確定性,特別當另外的診斷需要排除時,例如支氣管擴張、結核后瘢痕、細支氣管炎、肺纖維化、肺動脈高壓、心血管病以及引起呼吸癥狀的其他原因。

(3)疑診哮喘或慢阻肺的患者如果出現(xiàn)不典型的癥狀或體征,則提示其他肺部疾病診斷。這些癥狀和體征包括咯血、明顯體重減低、夜間盜汗、發(fā)熱、支氣管擴張或其他結構性肺疾病的體征等。這種情況應盡快轉診,不需要等待對哮喘或慢阻肺進行試驗性治療。(4)懷疑慢性氣道疾病,但缺乏哮喘和慢阻肺的綜合臨床特征。(5)存在合并癥,有可能影響氣道疾病的評估和管理。(6)在哮喘、慢阻肺和ACOS的管理過程中出現(xiàn)問題,也應進行轉診

可用來鑒別哮喘和慢阻肺的專業(yè)性檢查見表4。以上介紹了聯(lián)合指南中有關ACOS的診治建議。但可以看出,ACOS的治療建議尚不夠詳盡,主要原因可能是缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。迄今關于慢阻肺或哮喘的藥物臨床試驗都不包括這種“不能明確是哮喘還是慢阻肺的病例”,因此在關于ACOS的治療文獻中也少有提及。近來有學術團體提出針對ACOS的經(jīng)驗性或共識性治療意見。例如,西班牙慢阻肺指南在其“基于臨床表型的治療建議”中,提出“慢阻肺-哮喘重疊表型”的基礎治療是ICS聯(lián)合長效支氣管舒張劑。兩年前孫永昌曾參考GINA和GOLD有關哮喘和慢阻肺的治療建議,結合有關研究進展,提出了ACOS的治療意見要點(表5),供同道商榷。顯然,盡管ACOS的治療所用藥物與哮