033.精神性頭暈診療中國(guó)專家共識(shí)

精神性頭暈診療中國(guó)專家共識(shí)演講人2024-04-02共識(shí)制定的方法學(xué)01精神性頭暈的概述02精神性頭暈的診斷04精神性頭暈的治療及預(yù)防05精神性頭暈的臨床表現(xiàn)03小結(jié)06目錄頭暈是臨床上常見(jiàn)的癥狀之一，主要表現(xiàn)包括視物旋轉(zhuǎn)、頭重腳輕及閉眼時(shí)自身傾倒感等。近年來(lái)，隨著前庭功能檢查技術(shù)的發(fā)展，頭暈的病因評(píng)估已經(jīng)從簡(jiǎn)單的前庭-眼動(dòng)反射功能評(píng)估發(fā)展到平衡與姿勢(shì)的復(fù)雜測(cè)試等。然而，部分頭暈患者盡管進(jìn)行了全面的前庭功能檢查，并未發(fā)現(xiàn)明顯前庭功能異常，頭暈癥狀多由于各種精神心理因素而引起的。精神性頭暈有較高的發(fā)生率，占門診頭暈患者的15%~20%，但臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)程度不夠，因此，2022年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)整體健康協(xié)作學(xué)組組織國(guó)內(nèi)精神病學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、耳鼻喉學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜医Y(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)經(jīng)過(guò)數(shù)次充分討論，對(duì)精神性頭暈的病因、臨床特征、診斷評(píng)估及治療進(jìn)行多學(xué)科交流以達(dá)成共識(shí)，旨在為精神性頭暈的規(guī)范性診治提供參考依據(jù)。01共識(shí)制定的方法學(xué)共識(shí)制定的方法學(xué)本共識(shí)在參考文獻(xiàn)篩選方面，以"頭暈""心因性頭暈""精神性頭暈""眩暈""持續(xù)性姿勢(shì)-感知性頭暈"為主題詞在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索2010年1月—2022年12月發(fā)表的中文文獻(xiàn)。以"Dizziness""Psychogenicdizziness""psychiatricdizziness""vertige""postural-perceptualdizziness（PPPD）"為主題詞在PubMed、Embase、CochraneLibrary、Medline、UpToDate數(shù)據(jù)庫(kù)檢索2010年1月—2022年12月發(fā)表的英文文獻(xiàn)。制定本共識(shí)時(shí)納入設(shè)計(jì)良好的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、系統(tǒng)綜述和/或Meta分析，以及重要的流行病學(xué)依據(jù)。02精神性頭暈的概述1概念精神性頭暈的概念最早由FURMAN提出，隨著半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)對(duì)精神性頭暈認(rèn)識(shí)的不斷加深，目前認(rèn)為除了由獨(dú)立的精神心理因素引起的頭暈之外，前庭器官功能障礙或全身其他系統(tǒng)病變引起的頭暈同時(shí)伴有精神心理因素也可以歸屬于精神性頭暈的范疇。精神性頭暈是一個(gè)不斷更新的概念，既往稱為心因性頭暈、慢性主觀性頭暈等，包括恐懼性姿勢(shì)性眩暈、空間運(yùn)動(dòng)不適、視覺(jué)眩暈和慢性主觀頭暈等，2015年開(kāi)始使用持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈（PPPD）這一診斷術(shù)語(yǔ)，近年來(lái)的流行病學(xué)資料多以PPPD表達(dá)。精神性頭暈在概念上與慢性主觀性頭暈及PPPD，存在交叉，但也有不同，精神心理問(wèn)題可作為一個(gè)觸發(fā)因素，發(fā)病的病理生理機(jī)制也有共同的部分。慢性主觀性頭暈主要以頭暈的軀體癥狀為主要特點(diǎn)，PPPD以持續(xù)性頭暈、不穩(wěn)、非旋轉(zhuǎn)性眩暈為核心癥狀，并且以姿勢(shì)改變及對(duì)空間運(yùn)動(dòng)刺激感知過(guò)敏常導(dǎo)致癥狀加重為主要特點(diǎn)，兩者均非單純精神心理因素引起。精神性頭暈主要表現(xiàn)為精神心理因素可以完全或部分解釋患者的頭暈癥狀，可同時(shí)伴有前庭器官功能障礙或全身其他系統(tǒng)病變。2流行病學(xué)精神性頭暈占門診頭暈患者的15%~20%，在耳科聽(tīng)力下降和眩暈的患者中，精神障礙的發(fā)生率偏低，但在持久眩暈的患者中，精神因素的影響居第2位，10%~25%的眩暈由于精神因素引起；而在精神病特別是恐慌癥或焦慮癥患者中，主訴眩暈和平衡功能下降者極為常見(jiàn)。精神性眩暈的發(fā)病年齡較年輕，男性發(fā)病年齡多在20~40歲，女性20~50歲者居多，女性發(fā)病率略高于男性。3精神性頭暈的病因與發(fā)病機(jī)制目前，精神性頭暈的病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為是前庭性疾病和精神性疾病之間交互反應(yīng)產(chǎn)生的一種病態(tài)性代償；心理因素在精神性頭暈形成過(guò)程中起重要作用，其病因主要與以下因素有關(guān)。包括個(gè)性因素、條件反射假說(shuō)、再適應(yīng)失敗假說(shuō)、皮質(zhì)多感覺(jué)整合異常假說(shuō)、生化機(jī)制。推薦意見(jiàn)1精神性頭暈是一組以心理或精神因素為主要病因構(gòu)成的，包括視覺(jué)性或姿勢(shì)性眩暈和空間運(yùn)動(dòng)不適等主觀的慢性恐懼性頭暈癥狀群，既往因其概念模糊，流行病學(xué)研究資料相對(duì)缺乏，有報(bào)道稱精神性頭暈可占門診頭暈患者的15%~20%，無(wú)普通人群發(fā)生率的報(bào)道。精神性頭暈的發(fā)生機(jī)制未明，個(gè)性心理因素、再適應(yīng)失敗、條件反射和皮質(zhì)多感覺(jué)整合異常假說(shuō)比較系統(tǒng)。03精神性頭暈的臨床表現(xiàn)1焦慮情感癥狀群：表現(xiàn)為與處境不相符的緊張不安、過(guò)分擔(dān)心、心煩、害怕或恐懼、易怒等。心理行為癥狀群：常見(jiàn)坐立不安、搓手頓足、顫抖、身體發(fā)緊僵硬、深長(zhǎng)呼吸、經(jīng)常嘆氣、反復(fù)詢問(wèn)、言語(yǔ)急促、過(guò)度要求醫(yī)師給予安慰或保證、警覺(jué)性和敏感性增高、注意力難集中等。驚恐障礙的表現(xiàn)：患者表現(xiàn)驚恐發(fā)作時(shí)多首診急診，其驚恐發(fā)作是指在日常生活中無(wú)特殊的恐怖性處境時(shí)，突然感到突如其來(lái)的驚恐體驗(yàn)，強(qiáng)烈的緊張、恐懼、難以忍受的不適感、失控感。伴有心悸、呼吸困難、頭暈、窒息感、瀕死感，以及顯著的自主神經(jīng)癥狀。精神性頭暈患者焦慮癥狀的特點(diǎn)：（1）最常見(jiàn)的是廣泛性焦慮或驚恐障礙；（2）通常對(duì)恐懼、擔(dān)憂及緊張情緒有否定；（3）對(duì)于軀體不適較關(guān)注。2抑郁心理癥狀群：焦慮、思維遲緩、認(rèn)知癥狀（記憶力差、注意力集中困難、學(xué)習(xí)困難等）、自責(zé)自罪、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越等癥狀。精神性頭暈患者抑郁癥狀的特點(diǎn)：對(duì)于軀體的癥狀更為關(guān)注，對(duì)情感反應(yīng)的否認(rèn)，對(duì)憤怒的否認(rèn)，隱藏的敵意升高。3頭暈包括頭暈、眩暈、頭昏等頭部不適感或不穩(wěn)感。精神性頭暈患者病前也可有急性事件發(fā)作（如良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)元炎、短暫性腦缺血發(fā)作、后循環(huán)缺血等）的病史。4其他軀體癥狀包括失眠、疼痛、乏力、出汗、心悸、胸悶、呼吸困難、喉部鼻腔堵塞感、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、進(jìn)食障礙、性功能障礙等一系列癥狀。上述癥狀，有些是器質(zhì)性疾病與精神性頭暈共病的軀體癥狀，這些器質(zhì)性疾病如神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病腦卒中、阿爾茨海默病（AD）、血管性癡呆（VaD）、帕金森?。≒D）、多發(fā)性硬化（MS）、癲癇及原發(fā)性頭痛等，以及心臟病、高血壓、糖尿病等，均有可能出現(xiàn)頭暈同時(shí)伴有精神心理癥狀，此類頭暈也屬于精神性頭暈的范疇。推薦意見(jiàn)2精神性頭暈的臨床特點(diǎn)可以是頭暈、眩暈或頭昏，多合并焦慮、抑郁及軀體化癥狀；同時(shí)要關(guān)注頭暈伴發(fā)軀體疾病共病癥狀。04精神性頭暈的診斷精神性頭暈的診斷目前精神障礙的診斷體系，主要是精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版（DSM-5）和國(guó)際疾病分類-11（ICD-11），其遵循的診斷原則是依據(jù)精神障礙的臨床癥狀，因此對(duì)精神性頭暈進(jìn)行診斷的過(guò)程主要遵循以上原則。但由于精神性頭暈與相關(guān)器質(zhì)性疾病的密切關(guān)系，在診斷過(guò)程中也要重視其與不同臨床問(wèn)題之間的因果關(guān)系，為治療提供個(gè)性化的依據(jù)。1癥狀特點(diǎn)4.1.1非精神科常見(jiàn)癥狀：常見(jiàn)典型癥狀包括頭暈（非旋轉(zhuǎn)性眩暈），旋轉(zhuǎn)性眩暈，不穩(wěn)（傾倒感、搖晃感）等。常見(jiàn)伴隨癥狀包括乏力（虛弱），頭昏，惡心（煩悶感、可伴或不伴嘔吐），耳鳴、聽(tīng)力下降等。4.1.2精神科常見(jiàn)描述癥狀：焦慮（恐懼感），抑郁，強(qiáng)迫，軀體化，失眠，過(guò)度關(guān)注，認(rèn)知偏差等。4.1.3發(fā)作形式特點(diǎn)：精神性頭暈的發(fā)作形式與誘發(fā)因素相關(guān)，呈現(xiàn)多樣性。（1）單純精神心理因素所致頭暈與原發(fā)精神心理障礙的發(fā)作特點(diǎn)一致。（2）器質(zhì)性疾病誘發(fā)的頭暈可在急性器質(zhì)性頭暈后持續(xù)發(fā)作，因有精神心理因素參與，頭暈癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)原發(fā)器質(zhì)性障礙病程標(biāo)準(zhǔn)，但通常不能明確區(qū)分器質(zhì)性與精神性頭暈的時(shí)間分界。（3）器質(zhì)性因素與精神性因素相互作用導(dǎo)致的頭暈通常起病時(shí)間不明顯，且在病程中可見(jiàn)緩解或部分緩解，而后可在誘發(fā)因素與維持因素作用下呈現(xiàn)波動(dòng)性特點(diǎn)，長(zhǎng)期遷延。1癥狀特點(diǎn)（1）單純精神心理因素所致頭暈與原發(fā)精神心理障礙的發(fā)作特點(diǎn)一致。（2）器質(zhì)性疾病誘發(fā)的頭暈可在急性器質(zhì)性頭暈后持續(xù)發(fā)作，因有精神心理因素參與，頭暈癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)原發(fā)器質(zhì)性障礙病程標(biāo)準(zhǔn)，但通常不能明確區(qū)分器質(zhì)性與精神性頭暈的時(shí)間分界。（3）器質(zhì)性因素與精神性因素相互作用導(dǎo)致的頭暈通常起病時(shí)間不明顯，且在病程中可見(jiàn)緩解或部分緩解，而后可在誘發(fā)因素與維持因素作用下呈現(xiàn)波動(dòng)性特點(diǎn)，長(zhǎng)期遷延。1癥狀特點(diǎn)1.4誘發(fā)和維持因素（1）誘發(fā)因素：發(fā)病通常與某次伴急性頭暈癥狀的明顯器質(zhì)性疾病、急性心因性障礙或者持續(xù)負(fù)性應(yīng)激性事件有關(guān)。（2）維持因素：患者的人格特征可兼具焦慮、強(qiáng)迫色彩，在就診過(guò)程中可見(jiàn)明顯過(guò)度關(guān)注癥狀的特點(diǎn)；但精神性頭暈患者可伴或不伴情緒障礙作為主訴（病程較長(zhǎng)患者通常情緒障礙主訴不突出）；其他相關(guān)因素還有年齡、性別、家庭氛圍、亞文化特點(diǎn)等。（3）癥狀波動(dòng)相關(guān)因素：患者在某些運(yùn)動(dòng)方式、特定場(chǎng)景、誘發(fā)事件等因素作用下導(dǎo)致頭暈癥狀波動(dòng)。2嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)程度頭暈癥狀導(dǎo)致明顯痛苦或功能障礙（包括社會(huì)功能障礙）。3排除標(biāo)準(zhǔn)排除明確的單純器質(zhì)性眩暈（包括藥物所致）、精神病性癥狀性眩暈。4病程標(biāo)準(zhǔn)符合上述特點(diǎn)的頭暈癥狀超過(guò)3個(gè)月，可考慮精神性頭暈診斷。5輔助檢查4.5.1常規(guī)檢驗(yàn)：血糖、血常規(guī)、血脂等。4.5.2心電圖、心臟彩超；血壓：高血壓或低血壓均可導(dǎo)致頭暈，而直立性低血壓更易引起頭暈或暈厥，特別是老年人。4.5.3前庭功能檢查：冷熱水試驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、紅外視覺(jué)眼震圖、聽(tīng)力檢查等。前庭功能檢查可排除周圍性眩暈，如梅尼埃病、良性位置性眩暈、前庭神經(jīng)元炎。4.5.4影像學(xué)檢查：顱腦CT和顱腦MRI，可除外腦部病變；必要時(shí)行腦部血管三維成像（CTA）或腦動(dòng)脈造影（DSA）除外血管因素造成的頭暈。4.5.5精神癥狀與人格的心理測(cè)試：焦慮抑郁自評(píng)量表包括廣泛性焦慮量表（GAD-7）、患者健康問(wèn)卷抑郁量表（PHQ-9）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADs）、焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS），人格測(cè)試進(jìn)行明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測(cè)驗(yàn)（MMPI）。6診斷精神性頭暈需附注類型4.6.1單純精神因素導(dǎo)致精神性頭暈：患者頭暈癥狀可明確為某種精神障礙相關(guān)癥狀，如焦慮障礙（驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙）、抑郁障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、強(qiáng)迫障礙、軀體癥狀障礙、分離性障礙等。4.6.2器質(zhì)性疾病誘發(fā)的精神性頭暈：患者原發(fā)以頭暈為癥狀特點(diǎn)的某種器質(zhì)性障礙，該器質(zhì)性障礙緩解后頭暈癥狀未同步緩解（或者頭暈癥狀與原發(fā)器質(zhì)性障礙癥狀波動(dòng)特點(diǎn)不符）。常見(jiàn)器質(zhì)性障礙主要有耳源性、神經(jīng)源性、其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病源性等。4.6.3精神性因素與器質(zhì)性因素相互影響的精神性頭暈：在目前許多的以“頭暈”為主訴的起病過(guò)程中，精神心理機(jī)制和生物學(xué)機(jī)制相互交織，互為因果關(guān)系，比如PPPD。7精神性頭暈診斷流程推薦意見(jiàn)3精神性頭暈的診斷要素中，無(wú)論是精神科癥狀或非精神科癥狀的特異性均不強(qiáng)，需詳細(xì)結(jié)合患者的人格特質(zhì)、心理素質(zhì)特點(diǎn)、認(rèn)知模式等方面異常進(jìn)行判斷，同時(shí)要遵循臨床關(guān)于功能性障礙與器質(zhì)性障礙診斷的等級(jí)原則，在患者主訴頭暈癥狀時(shí)，優(yōu)先考慮器質(zhì)性因素所致，然后再考慮精神性頭暈，因此建議在多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）后做出精神性頭暈診斷。05精神性頭暈的治療及預(yù)防1精神性頭暈的一般治療治療原則：早識(shí)別，早診斷，早治療；個(gè)體化、綜合（多模態(tài)）治療方案。（1）急性期注意安靜休息，避免聲光刺激，減少頭部位置變化，以免加重癥狀。（2）心理教育及心理調(diào)適：詳細(xì)告知患者精神心理因素對(duì)頭暈的影響，了解心身關(guān)系，消除精神緊張情緒。（3）明確診斷，包括分類和分型，包括軀體性病因的判斷。（4）對(duì)癥支持治療：針對(duì)嘔吐等緊急癥狀，采取相應(yīng)的對(duì)癥支持性處理。（5）綜合（多模態(tài)）治療方案：綜合分析患者的生物-心理-社會(huì)因素及誘發(fā)因素，制定個(gè)體化的綜合治療方案，包括藥物治療、心理治療、物理治療、其他療法及原發(fā)病治療。2精神性頭暈的藥物治療推薦使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）及5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）等可用于治療精神相關(guān)性頭暈。前庭功能障礙可能由5-羥色胺功能失調(diào)引起，進(jìn)而導(dǎo)致相關(guān)神經(jīng)元的敏感性和興奮性增加。SSRIs代表藥物如舍曲林（50~150mg/d）、西酞普蘭（20~40mg/d）、艾司西酞普蘭（10~20mg/d）、帕羅西汀（20~60mg/d）、氟西?。?0~60mg/d）、氟伏沙明（100~200mg/d）等均具有良好的耐受性及有效性。SNRIs具有5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制作用，代表藥物有文拉法辛（75~225mg/d）、度洛西?。?0~60mg/d）、米那普侖（100~150mg/d）。其他抗抑郁藥物如米氮平（15~30mg/d）等亦可選用。2精神性頭暈的藥物治療藥物治療的劑量應(yīng)逐步滴定，初始劑量通常選用為治療劑量的1/4~1/2，然后逐漸增加，如伴有嚴(yán)重焦慮抑郁障礙的患者則需要更大的治療劑量。藥物治療一般1~2周起效，在8~12周時(shí)效果顯著。不推薦2種以上抗抑郁藥物聯(lián)用，如出現(xiàn)藥物不耐受或應(yīng)答不良可換用其他SSRIs或SNRIs。藥物治療療程至少維持6~12個(gè)月，可視患者軀體疾病狀況及精神問(wèn)題嚴(yán)重程度調(diào)整。復(fù)方制劑氟哌噻屯美利曲辛同時(shí)含有抗精神病、抗焦慮、抗抑郁成分，起效快速，臨床中亦有應(yīng)用，但不應(yīng)作為首選藥物。前庭抑制藥物如抗組胺藥和苯二氮?類藥物可能會(huì)延遲前庭功能的康復(fù)及平衡控制系統(tǒng)的再適應(yīng)，應(yīng)盡量避免在精神性頭暈患者中使用。但共病焦慮的患者可能受益于短期的苯二氮?類藥物，以快速減少患者焦慮癥狀，同時(shí)開(kāi)始更明確的治療。2精神性頭暈的藥物治療一項(xiàng)大規(guī)模藥物基因組學(xué)臨床研究結(jié)果表明，基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研發(fā)的新型靶向藥物，如5-羥色胺2A型受體的藥物被應(yīng)用于焦慮和情緒障礙的治療，可獲取較為理想的療效。該研究還顯示，對(duì)于初次抗抑郁藥治療失敗的抑郁癥患者，使用GeneSight（MyriadGenetics）精神藥物基因檢測(cè)指導(dǎo)藥物選擇時(shí)，治療有效的可能性升高30%，達(dá)到緩解的可能性升高50%。因此未來(lái)在使用抗抑郁藥物治療精神相關(guān)頭暈、眩暈時(shí)，通過(guò)基因檢測(cè)的方法了解個(gè)體相關(guān)基因的突變情況可作為藥物精準(zhǔn)治療的指導(dǎo)。推薦意見(jiàn)4推薦使用SSRIs及SNRIs等可用于治療精神性頭暈。前庭抑制藥物如抗組胺藥和苯二氮?類藥物可能會(huì)延遲前庭功能的康復(fù)及平衡控制系統(tǒng)的再適應(yīng)，應(yīng)盡量避免在精神性頭暈患者中使用。但共病高焦慮水平的患者可短期使用苯二氮?類藥物。3精神性頭暈的物理治療物理治療由于其自身的特點(diǎn)，近些年廣泛應(yīng)用于精神疾病的治療。盡管如此，目前尚缺乏大樣本、隨機(jī)、雙盲的研究證據(jù)表明物理治療對(duì)精神性頭暈的有效性，但物理治療在精神疾病中的有效性已經(jīng)有較多臨床證據(jù)。常用的物理療法為改良電休克治療（MECT）、經(jīng)顱磁刺激治療以及生物反饋治療。大量的臨床證據(jù)證實(shí)，MECT的有效率可高達(dá)70%~90%。其他如經(jīng)顱電刺激、迷走神經(jīng)刺激、深部腦刺激、光照治療也被用來(lái)輔助治療焦慮和抑郁，可聯(lián)合藥物治療或心理治療使用。4精神性頭暈的心理治療目前有較多的文獻(xiàn)顯示，專業(yè)的心理治療對(duì)如抑郁癥、焦慮障礙等疾病的療效僅稍遜于藥物治療，且能夠改善患者的軀體癥狀。目前臨床上使用的心理治療技術(shù)包括認(rèn)知行為治療（CBT）、人際心理治療（IPT）、接納與承諾療法（ACT）、正念療法（Mindfulness）、精神動(dòng)力學(xué)治療等，同時(shí)還有以計(jì)算機(jī)為載體，結(jié)合傳感器、多媒體、圖片合成與人工智能等多種技術(shù)幫助實(shí)現(xiàn)的虛擬現(xiàn)實(shí)療法（VR）。不少文獻(xiàn)證實(shí)，使用VR可以在一系列環(huán)境中有效治療焦慮或抑郁，并認(rèn)為其具有在臨床環(huán)境中使用的潛力，且有研究顯示VR與CBT等心理治療手段聯(lián)合應(yīng)用是一種有效的治療手段。5精神性頭暈的其他治療精神性頭暈的患者雖以"頭暈"為主要表現(xiàn)，但伴隨癥狀復(fù)雜多樣，病因異質(zhì)性強(qiáng)。臨床決策上，診斷先于治療的原則應(yīng)貫徹始終。對(duì)于存在客觀陽(yáng)性體征的器質(zhì)性頭暈患者，應(yīng)完善相關(guān)檢查，并及時(shí)轉(zhuǎn)診神經(jīng)內(nèi)外科、耳鼻喉科及脊髓外科等相關(guān)科室；對(duì)于同時(shí)存在器質(zhì)性及功能性病因的患者，建議采取MDT明確排除器質(zhì)性