033.精神性頭暈診療中國專家共識

精神性頭暈診療中國專家共識演講人2024-04-02共識制定的方法學(xué)01精神性頭暈的概述02精神性頭暈的診斷04精神性頭暈的治療及預(yù)防05精神性頭暈的臨床表現(xiàn)03小結(jié)06目錄頭暈是臨床上常見的癥狀之一，主要表現(xiàn)包括視物旋轉(zhuǎn)、頭重腳輕及閉眼時自身傾倒感等。近年來，隨著前庭功能檢查技術(shù)的發(fā)展，頭暈的病因評估已經(jīng)從簡單的前庭-眼動反射功能評估發(fā)展到平衡與姿勢的復(fù)雜測試等。然而，部分頭暈患者盡管進行了全面的前庭功能檢查，并未發(fā)現(xiàn)明顯前庭功能異常，頭暈癥狀多由于各種精神心理因素而引起的。精神性頭暈有較高的發(fā)生率，占門診頭暈患者的15%~20%，但臨床醫(yī)生對其認識程度不夠，因此，2022年中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會整體健康協(xié)作學(xué)組組織國內(nèi)精神病學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、耳鼻喉學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜医Y(jié)合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)經(jīng)過數(shù)次充分討論，對精神性頭暈的病因、臨床特征、診斷評估及治療進行多學(xué)科交流以達成共識，旨在為精神性頭暈的規(guī)范性診治提供參考依據(jù)。01共識制定的方法學(xué)共識制定的方法學(xué)本共識在參考文獻篩選方面，以"頭暈""心因性頭暈""精神性頭暈""眩暈""持續(xù)性姿勢-感知性頭暈"為主題詞在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫中檢索2010年1月—2022年12月發(fā)表的中文文獻。以"Dizziness""Psychogenicdizziness""psychiatricdizziness""vertige""postural-perceptualdizziness（PPPD）"為主題詞在PubMed、Embase、CochraneLibrary、Medline、UpToDate數(shù)據(jù)庫檢索2010年1月—2022年12月發(fā)表的英文文獻。制定本共識時納入設(shè)計良好的高質(zhì)量隨機對照試驗（RCT）、系統(tǒng)綜述和/或Meta分析，以及重要的流行病學(xué)依據(jù)。02精神性頭暈的概述1概念精神性頭暈的概念最早由FURMAN提出，隨著半個多世紀以來對精神性頭暈認識的不斷加深，目前認為除了由獨立的精神心理因素引起的頭暈之外，前庭器官功能障礙或全身其他系統(tǒng)病變引起的頭暈同時伴有精神心理因素也可以歸屬于精神性頭暈的范疇。精神性頭暈是一個不斷更新的概念，既往稱為心因性頭暈、慢性主觀性頭暈等，包括恐懼性姿勢性眩暈、空間運動不適、視覺眩暈和慢性主觀頭暈等，2015年開始使用持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈（PPPD）這一診斷術(shù)語，近年來的流行病學(xué)資料多以PPPD表達。精神性頭暈在概念上與慢性主觀性頭暈及PPPD，存在交叉，但也有不同，精神心理問題可作為一個觸發(fā)因素，發(fā)病的病理生理機制也有共同的部分。慢性主觀性頭暈主要以頭暈的軀體癥狀為主要特點，PPPD以持續(xù)性頭暈、不穩(wěn)、非旋轉(zhuǎn)性眩暈為核心癥狀，并且以姿勢改變及對空間運動刺激感知過敏常導(dǎo)致癥狀加重為主要特點，兩者均非單純精神心理因素引起。精神性頭暈主要表現(xiàn)為精神心理因素可以完全或部分解釋患者的頭暈癥狀，可同時伴有前庭器官功能障礙或全身其他系統(tǒng)病變。2流行病學(xué)精神性頭暈占門診頭暈患者的15%~20%，在耳科聽力下降和眩暈的患者中，精神障礙的發(fā)生率偏低，但在持久眩暈的患者中，精神因素的影響居第2位，10%~25%的眩暈由于精神因素引起；而在精神病特別是恐慌癥或焦慮癥患者中，主訴眩暈和平衡功能下降者極為常見。精神性眩暈的發(fā)病年齡較年輕，男性發(fā)病年齡多在20~40歲，女性20~50歲者居多，女性發(fā)病率略高于男性。3精神性頭暈的病因與發(fā)病機制目前，精神性頭暈的病因與發(fā)病機制尚不明確，有學(xué)者認為是前庭性疾病和精神性疾病之間交互反應(yīng)產(chǎn)生的一種病態(tài)性代償；心理因素在精神性頭暈形成過程中起重要作用，其病因主要與以下因素有關(guān)。包括個性因素、條件反射假說、再適應(yīng)失敗假說、皮質(zhì)多感覺整合異常假說、生化機制。推薦意見1精神性頭暈是一組以心理或精神因素為主要病因構(gòu)成的，包括視覺性或姿勢性眩暈和空間運動不適等主觀的慢性恐懼性頭暈癥狀群，既往因其概念模糊，流行病學(xué)研究資料相對缺乏，有報道稱精神性頭暈可占門診頭暈患者的15%~20%，無普通人群發(fā)生率的報道。精神性頭暈的發(fā)生機制未明，個性心理因素、再適應(yīng)失敗、條件反射和皮質(zhì)多感覺整合異常假說比較系統(tǒng)。03精神性頭暈的臨床表現(xiàn)1焦慮情感癥狀群：表現(xiàn)為與處境不相符的緊張不安、過分擔心、心煩、害怕或恐懼、易怒等。心理行為癥狀群：常見坐立不安、搓手頓足、顫抖、身體發(fā)緊僵硬、深長呼吸、經(jīng)常嘆氣、反復(fù)詢問、言語急促、過度要求醫(yī)師給予安慰或保證、警覺性和敏感性增高、注意力難集中等。驚恐障礙的表現(xiàn)：患者表現(xiàn)驚恐發(fā)作時多首診急診，其驚恐發(fā)作是指在日常生活中無特殊的恐怖性處境時，突然感到突如其來的驚恐體驗，強烈的緊張、恐懼、難以忍受的不適感、失控感。伴有心悸、呼吸困難、頭暈、窒息感、瀕死感，以及顯著的自主神經(jīng)癥狀。精神性頭暈患者焦慮癥狀的特點：（1）最常見的是廣泛性焦慮或驚恐障礙；（2）通常對恐懼、擔憂及緊張情緒有否定；（3）對于軀體不適較關(guān)注。2抑郁心理癥狀群：焦慮、思維遲緩、認知癥狀（記憶力差、注意力集中困難、學(xué)習(xí)困難等）、自責自罪、精神運動性遲滯或激越等癥狀。精神性頭暈患者抑郁癥狀的特點：對于軀體的癥狀更為關(guān)注，對情感反應(yīng)的否認，對憤怒的否認，隱藏的敵意升高。3頭暈包括頭暈、眩暈、頭昏等頭部不適感或不穩(wěn)感。精神性頭暈患者病前也可有急性事件發(fā)作（如良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)元炎、短暫性腦缺血發(fā)作、后循環(huán)缺血等）的病史。4其他軀體癥狀包括失眠、疼痛、乏力、出汗、心悸、胸悶、呼吸困難、喉部鼻腔堵塞感、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、進食障礙、性功能障礙等一系列癥狀。上述癥狀，有些是器質(zhì)性疾病與精神性頭暈共病的軀體癥狀，這些器質(zhì)性疾病如神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病腦卒中、阿爾茨海默?。ˋD）、血管性癡呆（VaD）、帕金森?。≒D）、多發(fā)性硬化（MS）、癲癇及原發(fā)性頭痛等，以及心臟病、高血壓、糖尿病等，均有可能出現(xiàn)頭暈同時伴有精神心理癥狀，此類頭暈也屬于精神性頭暈的范疇。推薦意見2精神性頭暈的臨床特點可以是頭暈、眩暈或頭昏，多合并焦慮、抑郁及軀體化癥狀；同時要關(guān)注頭暈伴發(fā)軀體疾病共病癥狀。04精神性頭暈的診斷精神性頭暈的診斷目前精神障礙的診斷體系，主要是精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第5版（DSM-5）和國際疾病分類-11（ICD-11），其遵循的診斷原則是依據(jù)精神障礙的臨床癥狀，因此對精神性頭暈進行診斷的過程主要遵循以上原則。但由于精神性頭暈與相關(guān)器質(zhì)性疾病的密切關(guān)系，在診斷過程中也要重視其與不同臨床問題之間的因果關(guān)系，為治療提供個性化的依據(jù)。1癥狀特點4.1.1非精神科常見癥狀：常見典型癥狀包括頭暈（非旋轉(zhuǎn)性眩暈），旋轉(zhuǎn)性眩暈，不穩(wěn)（傾倒感、搖晃感）等。常見伴隨癥狀包括乏力（虛弱），頭昏，惡心（煩悶感、可伴或不伴嘔吐），耳鳴、聽力下降等。4.1.2精神科常見描述癥狀：焦慮（恐懼感），抑郁，強迫，軀體化，失眠，過度關(guān)注，認知偏差等。4.1.3發(fā)作形式特點：精神性頭暈的發(fā)作形式與誘發(fā)因素相關(guān)，呈現(xiàn)多樣性。（1）單純精神心理因素所致頭暈與原發(fā)精神心理障礙的發(fā)作特點一致。（2）器質(zhì)性疾病誘發(fā)的頭暈可在急性器質(zhì)性頭暈后持續(xù)發(fā)作，因有精神心理因素參與，頭暈癥狀持續(xù)時間超過原發(fā)器質(zhì)性障礙病程標準，但通常不能明確區(qū)分器質(zhì)性與精神性頭暈的時間分界。（3）器質(zhì)性因素與精神性因素相互作用導(dǎo)致的頭暈通常起病時間不明顯，且在病程中可見緩解或部分緩解，而后可在誘發(fā)因素與維持因素作用下呈現(xiàn)波動性特點，長期遷延。1癥狀特點（1）單純精神心理因素所致頭暈與原發(fā)精神心理障礙的發(fā)作特點一致。（2）器質(zhì)性疾病誘發(fā)的頭暈可在急性器質(zhì)性頭暈后持續(xù)發(fā)作，因有精神心理因素參與，頭暈癥狀持續(xù)時間超過原發(fā)器質(zhì)性障礙病程標準，但通常不能明確區(qū)分器質(zhì)性與精神性頭暈的時間分界。（3）器質(zhì)性因素與精神性因素相互作用導(dǎo)致的頭暈通常起病時間不明顯，且在病程中可見緩解或部分緩解，而后可在誘發(fā)因素與維持因素作用下呈現(xiàn)波動性特點，長期遷延。1癥狀特點1.4誘發(fā)和維持因素（1）誘發(fā)因素：發(fā)病通常與某次伴急性頭暈癥狀的明顯器質(zhì)性疾病、急性心因性障礙或者持續(xù)負性應(yīng)激性事件有關(guān)。（2）維持因素：患者的人格特征可兼具焦慮、強迫色彩，在就診過程中可見明顯過度關(guān)注癥狀的特點；但精神性頭暈患者可伴或不伴情緒障礙作為主訴（病程較長患者通常情緒障礙主訴不突出）；其他相關(guān)因素還有年齡、性別、家庭氛圍、亞文化特點等。（3）癥狀波動相關(guān)因素：患者在某些運動方式、特定場景、誘發(fā)事件等因素作用下導(dǎo)致頭暈癥狀波動。2嚴重標準程度頭暈癥狀導(dǎo)致明顯痛苦或功能障礙（包括社會功能障礙）。3排除標準排除明確的單純器質(zhì)性眩暈（包括藥物所致）、精神病性癥狀性眩暈。4病程標準符合上述特點的頭暈癥狀超過3個月，可考慮精神性頭暈診斷。5輔助檢查4.5.1常規(guī)檢驗：血糖、血常規(guī)、血脂等。4.5.2心電圖、心臟彩超；血壓：高血壓或低血壓均可導(dǎo)致頭暈，而直立性低血壓更易引起頭暈或暈厥，特別是老年人。4.5.3前庭功能檢查：冷熱水試驗、旋轉(zhuǎn)試驗、紅外視覺眼震圖、聽力檢查等。前庭功能檢查可排除周圍性眩暈，如梅尼埃病、良性位置性眩暈、前庭神經(jīng)元炎。4.5.4影像學(xué)檢查：顱腦CT和顱腦MRI，可除外腦部病變；必要時行腦部血管三維成像（CTA）或腦動脈造影（DSA）除外血管因素造成的頭暈。4.5.5精神癥狀與人格的心理測試：焦慮抑郁自評量表包括廣泛性焦慮量表（GAD-7）、患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADs）、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS），人格測試進行明尼蘇達多項人格測驗（MMPI）。6診斷精神性頭暈需附注類型4.6.1單純精神因素導(dǎo)致精神性頭暈：患者頭暈癥狀可明確為某種精神障礙相關(guān)癥狀，如焦慮障礙（驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙）、抑郁障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、強迫障礙、軀體癥狀障礙、分離性障礙等。4.6.2器質(zhì)性疾病誘發(fā)的精神性頭暈：患者原發(fā)以頭暈為癥狀特點的某種器質(zhì)性障礙，該器質(zhì)性障礙緩解后頭暈癥狀未同步緩解（或者頭暈癥狀與原發(fā)器質(zhì)性障礙癥狀波動特點不符）。常見器質(zhì)性障礙主要有耳源性、神經(jīng)源性、其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病源性等。4.6.3精神性因素與器質(zhì)性因素相互影響的精神性頭暈：在目前許多的以“頭暈”為主訴的起病過程中，精神心理機制和生物學(xué)機制相互交織，互為因果關(guān)系，比如PPPD。7精神性頭暈診斷流程推薦意見3精神性頭暈的診斷要素中，無論是精神科癥狀或非精神科癥狀的特異性均不強，需詳細結(jié)合患者的人格特質(zhì)、心理素質(zhì)特點、認知模式等方面異常進行判斷，同時要遵循臨床關(guān)于功能性障礙與器質(zhì)性障礙診斷的等級原則，在患者主訴頭暈癥狀時，優(yōu)先考慮器質(zhì)性因素所致，然后再考慮精神性頭暈，因此建議在多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）后做出精神性頭暈診斷。05精神性頭暈的治療及預(yù)防1精神性頭暈的一般治療治療原則：早識別，早診斷，早治療；個體化、綜合（多模態(tài)）治療方案。（1）急性期注意安靜休息，避免聲光刺激，減少頭部位置變化，以免加重癥狀。（2）心理教育及心理調(diào)適：詳細告知患者精神心理因素對頭暈的影響，了解心身關(guān)系，消除精神緊張情緒。（3）明確診斷，包括分類和分型，包括軀體性病因的判斷。（4）對癥支持治療：針對嘔吐等緊急癥狀，采取相應(yīng)的對癥支持性處理。（5）綜合（多模態(tài)）治療方案：綜合分析患者的生物-心理-社會因素及誘發(fā)因素，制定個體化的綜合治療方案，包括藥物治療、心理治療、物理治療、其他療法及原發(fā)病治療。2精神性頭暈的藥物治療推薦使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）及5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）等可用于治療精神相關(guān)性頭暈。前庭功能障礙可能由5-羥色胺功能失調(diào)引起，進而導(dǎo)致相關(guān)神經(jīng)元的敏感性和興奮性增加。SSRIs代表藥物如舍曲林（50~150mg/d）、西酞普蘭（20~40mg/d）、艾司西酞普蘭（10~20mg/d）、帕羅西汀（20~60mg/d）、氟西?。?0~60mg/d）、氟伏沙明（100~200mg/d）等均具有良好的耐受性及有效性。SNRIs具有5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制作用，代表藥物有文拉法辛（75~225mg/d）、度洛西汀（40~60mg/d）、米那普侖（100~150mg/d）。其他抗抑郁藥物如米氮平（15~30mg/d）等亦可選用。2精神性頭暈的藥物治療藥物治療的劑量應(yīng)逐步滴定，初始劑量通常選用為治療劑量的1/4~1/2，然后逐漸增加，如伴有嚴重焦慮抑郁障礙的患者則需要更大的治療劑量。藥物治療一般1~2周起效，在8~12周時效果顯著。不推薦2種以上抗抑郁藥物聯(lián)用，如出現(xiàn)藥物不耐受或應(yīng)答不良可換用其他SSRIs或SNRIs。藥物治療療程至少維持6~12個月，可視患者軀體疾病狀況及精神問題嚴重程度調(diào)整。復(fù)方制劑氟哌噻屯美利曲辛同時含有抗精神病、抗焦慮、抗抑郁成分，起效快速，臨床中亦有應(yīng)用，但不應(yīng)作為首選藥物。前庭抑制藥物如抗組胺藥和苯二氮?類藥物可能會延遲前庭功能的康復(fù)及平衡控制系統(tǒng)的再適應(yīng)，應(yīng)盡量避免在精神性頭暈患者中使用。但共病焦慮的患者可能受益于短期的苯二氮?類藥物，以快速減少患者焦慮癥狀，同時開始更明確的治療。2精神性頭暈的藥物治療一項大規(guī)模藥物基因組學(xué)臨床研究結(jié)果表明，基于動物實驗研發(fā)的新型靶向藥物，如5-羥色胺2A型受體的藥物被應(yīng)用于焦慮和情緒障礙的治療，可獲取較為理想的療效。該研究還顯示，對于初次抗抑郁藥治療失敗的抑郁癥患者，使用GeneSight（MyriadGenetics）精神藥物基因檢測指導(dǎo)藥物選擇時，治療有效的可能性升高30%，達到緩解的可能性升高50%。因此未來在使用抗抑郁藥物治療精神相關(guān)頭暈、眩暈時，通過基因檢測的方法了解個體相關(guān)基因的突變情況可作為藥物精準治療的指導(dǎo)。推薦意見4推薦使用SSRIs及SNRIs等可用于治療精神性頭暈。前庭抑制藥物如抗組胺藥和苯二氮?類藥物可能會延遲前庭功能的康復(fù)及平衡控制系統(tǒng)的再適應(yīng)，應(yīng)盡量避免在精神性頭暈患者中使用。但共病高焦慮水平的患者可短期使用苯二氮?類藥物。3精神性頭暈的物理治療物理治療由于其自身的特點，近些年廣泛應(yīng)用于精神疾病的治療。盡管如此，目前尚缺乏大樣本、隨機、雙盲的研究證據(jù)表明物理治療對精神性頭暈的有效性，但物理治療在精神疾病中的有效性已經(jīng)有較多臨床證據(jù)。常用的物理療法為改良電休克治療（MECT）、經(jīng)顱磁刺激治療以及生物反饋治療。大量的臨床證據(jù)證實，MECT的有效率可高達70%~90%。其他如經(jīng)顱電刺激、迷走神經(jīng)刺激、深部腦刺激、光照治療也被用來輔助治療焦慮和抑郁，可聯(lián)合藥物治療或心理治療使用。4精神性頭暈的心理治療目前有較多的文獻顯示，專業(yè)的心理治療對如抑郁癥、焦慮障礙等疾病的療效僅稍遜于藥物治療，且能夠改善患者的軀體癥狀。目前臨床上使用的心理治療技術(shù)包括認知行為治療（CBT）、人際心理治療（IPT）、接納與承諾療法（ACT）、正念療法（Mindfulness）、精神動力學(xué)治療等，同時還有以計算機為載體，結(jié)合傳感器、多媒體、圖片合成與人工智能等多種技術(shù)幫助實現(xiàn)的虛擬現(xiàn)實療法（VR）。不少文獻證實，使用VR可以在一系列環(huán)境中有效治療焦慮或抑郁，并認為其具有在臨床環(huán)境中使用的潛力，且有研究顯示VR與CBT等心理治療手段聯(lián)合應(yīng)用是一種有效的治療手段。5精神性頭暈的其他治療精神性頭暈的患者雖以"頭暈"為主要表現(xiàn)，但伴隨癥狀復(fù)雜多樣，病因異質(zhì)性強。臨床決策上，診斷先于治療的原則應(yīng)貫徹始終。對于存在客觀陽性體征的器質(zhì)性頭暈患者，應(yīng)完善相關(guān)檢查，并及時轉(zhuǎn)診神經(jīng)內(nèi)外科、耳鼻喉科及脊髓外科等相關(guān)科室；對于同時存在器質(zhì)性及功能性病因的患者，建議采取MDT明確排除器質(zhì)性