049.糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2023版)

糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用

指導(dǎo)原則(2023版)演講人2024-05-25Contents01前言02糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則03糖皮質(zhì)激素在新型冠狀病毒感染中的臨床應(yīng)用05糖皮質(zhì)激素在內(nèi)分泌疾病中的臨床應(yīng)用原則04糖皮質(zhì)激素在急診疾病中的臨床應(yīng)用原則01前言前言2012年以寧光為組長(zhǎng)的專家組發(fā)布了《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]，該指導(dǎo)原則的公布極大規(guī)范了臨床對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物的使用。為進(jìn)一步提高人們對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物使用的認(rèn)識(shí)，結(jié)合最新臨床進(jìn)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、中國內(nèi)分泌代謝病?？坡?lián)盟的專家對(duì)該指導(dǎo)原則進(jìn)行了更新和修訂，增加了新型糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素使用者免疫接種注意事項(xiàng)和糖皮質(zhì)激素在新型冠狀病毒感染中的臨床應(yīng)用等內(nèi)容。對(duì)該版指導(dǎo)原則，將進(jìn)一步發(fā)布詳細(xì)解讀，為臨床提供更具體的指導(dǎo)。02糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素應(yīng)用簡(jiǎn)介天然和合成的糖皮質(zhì)激素(也稱為類固醇激素)可用于治療多種疾病。這類藥物大多以藥理劑量用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制治療。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用簡(jiǎn)介藥物代謝動(dòng)力學(xué)特征血清中大部分皮質(zhì)醇與皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白(corticosteroid-bindingglobulin,CBG)和白蛋白結(jié)合。體內(nèi)的11β-羥基類固醇脫氫酶1型同工酶將無活性的皮質(zhì)素轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)醇，2型同工酶將皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)素。合成類糖皮質(zhì)激素經(jīng)氟化、甲基化或甲基噁唑啉化后可避免被2型同工酶氧化滅活[2]。糖皮質(zhì)激素受體基因多態(tài)性可提高或降低機(jī)體對(duì)糖皮質(zhì)激素的敏感性，進(jìn)而影響對(duì)外源性糖皮質(zhì)激素類藥物的反應(yīng)[3]。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用簡(jiǎn)介治療療程和劑量糖皮質(zhì)激素的生物學(xué)效價(jià)、藥物代謝動(dòng)力學(xué)、治療療程和劑量、給藥方式和1d內(nèi)的給藥時(shí)機(jī)、以及代謝個(gè)體差異均會(huì)影響治療療效，并產(chǎn)生各種不良反應(yīng)。治療療程根據(jù)用藥時(shí)間大致可分為沖擊治療，短程、中程和長(zhǎng)程治療，以及替代治療。1．治療療程：(1)沖擊治療：大部分適用于危重患者的搶救，如重度感染、中毒性休克、過敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫等，使用一般≤5d。激素使用期間必須配合其他有效治療措施。沖擊治療因療程短可迅速停藥，若無效可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)應(yīng)用。(2)短程治療：適用于應(yīng)激性治療，或感染及變態(tài)反應(yīng)類疾病所致的機(jī)體嚴(yán)重器質(zhì)性損傷，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。配合其他有效治療措施，停藥時(shí)須逐漸減量以至停藥。使用一般<1個(gè)月。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用簡(jiǎn)介治療療程和劑量(3)中程治療：適用于病程較長(zhǎng)且多器官受累性疾病，如風(fēng)濕熱等。治療劑量起效后減至維持量，逐漸遞減直至停藥。使用一般<3個(gè)月。某些特殊疾病，如活動(dòng)性甲狀腺眼病，使用激素每周1次沖擊治療，一般維持12周[4,5]。(4)長(zhǎng)程治療：適用于預(yù)防和治療器官移植后排斥反應(yīng)及反復(fù)發(fā)作的多器官受累的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、腎病綜合征等?？刹捎妹咳栈蚋羧战o藥。逐步減量至最低有效維持劑量，停藥前需逐步過渡到隔日療法。使用一般>3個(gè)月。(5)替代治療：①長(zhǎng)程替代方案。適用于原發(fā)或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；②應(yīng)急替代方案。適用于急性腎上腺皮質(zhì)功能不全及腎上腺危象；③抑制替代方案。適用于先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用簡(jiǎn)介治療療程和劑量2．給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量可分為以下幾種情況。(1)沖擊劑量：以甲潑尼龍為例，7.5~30mgkg－1d－1；(2)大劑量：以潑尼松為例，>1mgkg－1d－1；(3)中等劑量：以潑尼松為例，0.5~1mgkg－1d－1；(4)小劑量：以潑尼松為例，<0.5mgkg－1d－1；(5)長(zhǎng)期服藥維持劑量：以潑尼松為例，2.5~15mg/d。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用簡(jiǎn)介給藥途徑不同制劑的糖皮質(zhì)激素大多具有相同的生物等效性，吸收率相近。可以有多種給藥途徑，包括口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸入、鼻噴、局部注射、點(diǎn)滴和涂抹等局部用藥。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用簡(jiǎn)介常用糖皮質(zhì)激素藥物比較見表1[6]糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用要點(diǎn)糖皮質(zhì)激素的全身不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素可對(duì)多個(gè)器官系統(tǒng)造成不良反應(yīng)，包括：1．皮膚和外貌：皮膚變薄和瘀斑(最常見的不良反應(yīng))、痤瘡、輕度多毛癥、面部紅斑和皮膚紫紋、類庫欣表現(xiàn)(水牛背和滿月臉)和體重增加等。較低劑量也會(huì)發(fā)生這些不良反應(yīng)，停藥后多逐漸自行消失或減輕。2．眼：長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)增加白內(nèi)障和青光眼的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，還可能出現(xiàn)眼球突出和中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變等罕見眼科并發(fā)癥。長(zhǎng)期應(yīng)用中到大劑量糖皮質(zhì)激素治療的患者，應(yīng)定期眼科檢查，及早發(fā)現(xiàn)。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用要點(diǎn)糖皮質(zhì)激素的全身不良反應(yīng)3．心血管系統(tǒng)：激素長(zhǎng)期應(yīng)用所致的液體潴留和高脂血癥可引起高血壓和早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。使用期間應(yīng)進(jìn)行心血管病變相關(guān)檢測(cè)，關(guān)注血壓及容量狀況。此外，血栓栓塞性并發(fā)癥(肺栓塞和深靜脈血栓形成)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也增高[7,8]。血流動(dòng)力學(xué)檢查、凝血功能檢查和血?dú)夥治鲇兄谠缙诎l(fā)現(xiàn)，必要時(shí)可進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。4．消化系統(tǒng)：可誘發(fā)或加劇胃炎、胃和十二指腸潰瘍，甚至導(dǎo)致消化道出血或穿孔，以及嚴(yán)重中毒性肝損傷。大劑量使用激素時(shí)建議加用胃黏膜保護(hù)劑或抑酸藥防治。少數(shù)患者會(huì)誘發(fā)脂肪肝或胰腺炎。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用要點(diǎn)糖皮質(zhì)激素的全身不良反應(yīng)5．血液系統(tǒng)：藥理學(xué)劑量的糖皮質(zhì)激素常導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，主要由于中性粒細(xì)胞增多。使用激素期間應(yīng)進(jìn)行血液細(xì)胞分析。6．骨骼和肌肉：兒童、絕經(jīng)婦女和老人多見骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重者出現(xiàn)自發(fā)性骨折。高脂血癥引起的血管栓塞會(huì)導(dǎo)致骨缺血性壞死(股骨頭無菌性壞死)。肌病屬少見并發(fā)癥，表現(xiàn)近端肌無力甚至肌萎縮。為防止骨丟失和肌萎縮，可鼓勵(lì)患者進(jìn)行負(fù)重鍛煉，補(bǔ)充鈣和維生素D，必要時(shí)加用抗骨質(zhì)疏松藥物。注意采取措施防跌倒，定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，早期規(guī)范防治，在病情可控前提下盡可能減少激素暴露[9]。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用要點(diǎn)糖皮質(zhì)激素的全身不良反應(yīng)7．內(nèi)分泌和代謝：糖皮質(zhì)激素會(huì)引發(fā)糖代謝紊亂造成糖耐量受損或糖尿病。還可因增高血漿膽固醇和促使皮下脂肪分解影響脂肪代謝。使用激素期間應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖和血脂等，酌情對(duì)癥處理。此外使用糖皮質(zhì)激素可抑制下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸，應(yīng)注意撤藥方法，避免減量過快或突然停用[10]。8．神經(jīng)精神癥狀：包括睡眠紊亂，譫妄、意識(shí)模糊或定向障礙等神經(jīng)癥狀和情緒不穩(wěn)、輕躁狂、抑郁等精神病性癥狀[11]。大部分患者的精神和認(rèn)知癥狀輕微且可逆。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用要點(diǎn)糖皮質(zhì)激素的全身不良反應(yīng)9．免疫系統(tǒng)：全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)影響固有和獲得性免疫，造成的感染風(fēng)險(xiǎn)呈劑量依賴性增加，如常見的金黃色葡萄球菌、病毒和真菌感染，以及結(jié)核等不常見病原體感染。而吸入性和外用糖皮質(zhì)激素通常不增加全身感染風(fēng)險(xiǎn)。可通過局部給藥、隔日給藥和預(yù)防感染等措施以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用要點(diǎn)治療注意事項(xiàng)和監(jiān)測(cè)1．治療注意事項(xiàng)：(1)在確保達(dá)到治療目標(biāo)情況下使用最小劑量和最短持續(xù)時(shí)間；(2)治療已有的合并癥，避免因合并癥的存在加劇激素不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；(3)藥物使用期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)相關(guān)不良反應(yīng)，及時(shí)處理。2．評(píng)估并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素：在開始糖皮質(zhì)激素治療前，需要評(píng)估和治療的已有疾病包括：糖尿病、控制不佳的高血壓、心力衰竭和外周性水腫、白內(nèi)障或青光眼、消化性潰瘍病、感染、骨密度低或骨質(zhì)疏松、非甾體抗炎藥(NSAID)或抗凝藥物的使用。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用要點(diǎn)治療注意事項(xiàng)和監(jiān)測(cè)3．停藥反應(yīng)：長(zhǎng)期使用大劑量糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制體內(nèi)HPA軸，自身糖皮質(zhì)激素分泌能力嚴(yán)重下降。因此，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、骨骼和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，須及時(shí)搶救。4．反跳現(xiàn)象：長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，突然停藥或減量過快導(dǎo)致原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并重新調(diào)整劑量。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用要點(diǎn)特殊人群使用1．兒童：兒童長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)嚴(yán)格掌握指征和選用合理的治療方法。應(yīng)根據(jù)年齡、體重(或體表面積)、疾病嚴(yán)重程度和患兒對(duì)治療的反應(yīng)確定治療方案。接受糖皮質(zhì)激素的兒童中生長(zhǎng)障礙最常見，尤其在接受長(zhǎng)程每日療法時(shí)。與成人相比，兒童更易發(fā)生白內(nèi)障[12]。2．妊娠期：妊娠期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)嚴(yán)格掌握指征和選用合理的治療方法。使用最低有效劑量，最常用的短中效糖皮質(zhì)激素是潑尼松、潑尼松龍和甲潑尼龍。最常用的長(zhǎng)效藥物是地塞米松和倍他米松。對(duì)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的女性給予產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療(antenatalcorticosteroid，ACS)能顯著降低新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、膿毒癥及新生兒死亡的發(fā)生率[13]。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用要點(diǎn)特殊人群使用3．哺乳期：母乳中的糖皮質(zhì)激素濃度很低，生理或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒一般無嚴(yán)重不良影響。因?yàn)槟溉橹兴幬餄舛仍谟盟幒?h達(dá)到峰值，建議丟棄用藥后4h內(nèi)的母乳。哺乳婦女接受中等以上劑量的糖皮質(zhì)激素不推薦哺乳。4．新型冠狀病毒感染：氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的重型或危重型新型冠狀病毒感染患者，酌情短期內(nèi)(不超過10d)使用糖皮質(zhì)激素?？蛇x擇地塞米松、甲潑尼龍、潑尼松、氫化可的松[14]。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用要點(diǎn)糖皮質(zhì)激素使用者免疫接種的注意事項(xiàng)免疫接種疫苗根據(jù)其性質(zhì)主要分為減毒活疫苗、滅活疫苗、亞單位疫苗、DNA疫苗以及樹突狀疫苗等[15]。目前新型冠狀病毒疫苗類型主要包括核酸疫苗(mRNA疫苗、DNA疫苗)、病毒載體疫苗、蛋白質(zhì)亞單位疫苗、病毒樣顆粒(viruslikeparticle，VLP)疫苗、減毒活疫苗、滅活疫苗、自組裝(self-assembling)疫苗等[16]。1．長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的患者在免疫接種時(shí)需要注意[17]：(1)糖皮質(zhì)激素治療會(huì)減弱機(jī)體固有的免疫系統(tǒng)防御能力，減少循環(huán)中T細(xì)胞和B細(xì)胞，通常會(huì)降低疫苗誘導(dǎo)的免疫強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間；(2)接種活疫苗會(huì)增加細(xì)菌、真菌、病毒和不常見病原體的感染風(fēng)險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用要點(diǎn)糖皮質(zhì)激素使用者免疫接種的注意事項(xiàng)2．如下患者可接種活病毒疫苗：(1)劑量小于20mg/d的潑尼松或等效劑量其他藥物，用藥時(shí)間≤14d；(2)長(zhǎng)期生理性替代治療；(3)隔日服用糖皮質(zhì)激素的短效制劑；(4)外用、氣霧劑給藥或關(guān)節(jié)內(nèi)/滑膜囊內(nèi)/肌腱局部注射，接種前無免疫抑制的臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)[17,18]；(5)使用中等或高劑量(>20mg/d)，用藥時(shí)間預(yù)期大于14d，需在激素使用前2~4周進(jìn)行接種[17,19]。在激素停用1個(gè)月內(nèi)不可接種活病毒疫苗[20]。3．滅活疫苗通常是安全的，在糖皮質(zhì)激素治療期間可以按照常規(guī)疫苗接種時(shí)間表進(jìn)行疫苗接種[17]，包括新型冠狀病毒的滅活疫苗[21]。具糖皮質(zhì)激素作用的新型制劑基于糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制的新型制劑研發(fā)方向包括[22]：(1)新型糖皮質(zhì)激素受體(GR)配體，其抗炎和免疫抑制作用可與代謝副作用分離；(2)對(duì)糖皮質(zhì)激素進(jìn)行修飾，改變其理化性質(zhì)和藥代動(dòng)力學(xué)特征，提高組織局部濃度，如聚乙二醇化，提高親脂性等；(3)提高糖皮質(zhì)激素的靶向作用，如將糖皮質(zhì)激素與抗體結(jié)合或與多肽結(jié)合；或?qū)⑻瞧べ|(zhì)激素封裝處理，如已完成臨床Ⅱ期試驗(yàn)的脂質(zhì)體潑尼松龍[23]；(4)糖皮質(zhì)激素與過氧化物酶體增殖物激活受體(PPARs)激動(dòng)劑的聯(lián)合治療，以期協(xié)同發(fā)揮抗炎作用，并由此減少糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)；(5)糖皮質(zhì)激素所誘導(dǎo)的抗炎蛋白，如GILZ(糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)亮氨酸拉鏈，glucocorticoid-inducedleucinezipper)是一種抗炎分子，可介導(dǎo)糖皮質(zhì)激素的免疫調(diào)節(jié)活性，不良反應(yīng)較小，可作為炎癥性疾病治療的新型靶向分子藥物[24,25]。03糖皮質(zhì)激素在新型冠狀病毒感染中的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使用適應(yīng)證新型冠狀病毒感染給人們身體健康尤其是各類慢病管理帶來巨大挑戰(zhàn)，尤其在老年人群中[26]。基于多項(xiàng)研究證據(jù)提示全身糖皮質(zhì)激素治療可降低重癥及危重癥患者短期內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)[27,28,29]。因此，對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化[包括：氧合指數(shù)≤300mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，或靜息未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度≤93%，或呼吸急促，頻率≥30次/min]、肺部影像攝片證實(shí)肺炎進(jìn)展迅速的重癥及危重癥成人患者，推薦全身糖皮質(zhì)激素治療[14,29,30]。糖皮質(zhì)激素使用方法糖皮質(zhì)激素視病情嚴(yán)重度短期應(yīng)用，通常不超過10d。建議地塞米松5mg/d或甲潑尼龍40mg/d[14]。藥物使用注意事項(xiàng)1．為盡可能減少激素使用的不良反應(yīng)，在激素治療時(shí)應(yīng)避免長(zhǎng)期用藥，并應(yīng)嚴(yán)格掌握使用劑量。2．使用期間注意監(jiān)測(cè)血壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖和出凝血功能等指標(biāo)；觀察精神狀況；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)潛在的細(xì)菌或真菌感染風(fēng)險(xiǎn)；注意藥物間的相互作用等。3．對(duì)于糖尿病或高血壓病情控制不佳，活動(dòng)性消化道出血，或存在免疫功能低下等基礎(chǔ)疾病患者，應(yīng)慎用激素，并通過多學(xué)科會(huì)診，給予指導(dǎo)建議。4．對(duì)于新型冠狀病毒感染前已因慢性基礎(chǔ)疾病(如自身免疫性疾病，腎病綜合征等)長(zhǎng)期使用口服激素患者，應(yīng)聯(lián)合?？茣?huì)診意見，調(diào)整激素使用方案。321404糖皮質(zhì)激素在急診疾病中的臨床應(yīng)用原則糖皮質(zhì)激素使用適應(yīng)證糖皮質(zhì)激素廣泛用于各類急危重疾病的救護(hù)治療中。大致分為五大類疾?。?1)急性或暴發(fā)性感染，如肺炎、腦膜炎、病毒性心肌炎、膿毒性休克等；(2)自身免疫性疾病急性發(fā)作，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性免疫性血小板減少癥/特發(fā)性血小板減少性紫癜、自身免疫性溶血性貧血等；(3)過敏性疾病重癥或急性發(fā)作期，如過敏性休克、過敏性哮喘急性發(fā)作、過敏性重癥藥疹等；(4)內(nèi)分泌急癥如腎上腺危象和甲狀腺危象、亞急性甲狀腺炎發(fā)作期等；(5)急性創(chuàng)傷性疾病，在進(jìn)入休克失代償期后，如外傷骨折、急性脊髓損傷、脂肪栓塞綜合征等。糖皮質(zhì)激素使用方法危重患者的搶救實(shí)施短期沖擊劑量治療，以潑尼松為例，一般500~1000mg/d，靜脈給藥。療程多小于5d，根據(jù)臨床情況迅速停藥或逐漸減量后撤藥。減量期間劑量選用1~4mgkg－1d－1，一般不超過5~7d[31]。藥物使用注意事項(xiàng)1．在大劑量或沖擊劑量使用時(shí)，可能誘發(fā)致命性感染。常見有金黃色葡萄球菌、真菌和病毒感染，以及結(jié)核病灶的擴(kuò)散。建議一旦有相關(guān)感染證據(jù)及時(shí)加用抗生素。2．建議常規(guī)加用胃黏膜保護(hù)劑或抑酸藥以預(yù)防消化性潰瘍的發(fā)生。3．盡量縮短激素使用療程，以避免發(fā)生激素的全身不良反應(yīng)。注意監(jiān)測(cè)血壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖和出凝血功能等指標(biāo)；觀察精神狀況。4．注意停藥反應(yīng)。如連續(xù)使用潑尼松(20~30mg/d)2周以上突然停藥，則可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的撤藥反應(yīng)，需要逐漸減少激素用量。05糖皮質(zhì)激素在內(nèi)分泌疾病中的臨床應(yīng)用原則慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(chronicadrenocorticalhypofunction)分為原發(fā)及繼發(fā)性兩類[32]，前者多因免疫、感染、腫瘤、手術(shù)、藥物、缺血/出血等原因破壞雙側(cè)腎上腺引起腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足；后者多因下丘腦-垂體病變引起促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)或ACTH分泌不足，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)萎縮。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退ACTH降低，對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)沒有直接影響。糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用后不適當(dāng)減量亦可導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥糖皮質(zhì)激素使用方法首選氫化可的松，分次給藥。每天口服氫化可的松(15~25mg)或醋酸可的松(20~35mg)，分2次或3次，最高劑量在早晨醒來時(shí)給予，第2次在午餐后2h給予或午餐和下午分3次給予。依從性較差患者可以每日口服1次或2次潑尼松龍(3~5mg/d)，作為氫化可的松的替代治療[33]。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥藥物使用注意事項(xiàng)1．當(dāng)急性病患者存在如下癥狀或體征表現(xiàn)時(shí)，如容量減少、低血壓、低鈉血癥、高鉀血癥、發(fā)熱、腹痛、色素沉著過度和低血糖，需考慮原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退的可能。2．糖皮質(zhì)激素替代治療的臨床評(píng)估包括體重、血壓、糖脂代謝、電解質(zhì)等水平、糖皮質(zhì)激素過量癥狀(全身相關(guān)的不良反應(yīng))。替代劑量的判定不能簡(jiǎn)單地依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)(血尿皮質(zhì)醇水平)結(jié)果，而應(yīng)參照臨床評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。3．所有確診為醛固酮缺乏癥的患者接受鹽皮質(zhì)激素替代治療，根據(jù)嗜鹽程度、體位性低血壓或水腫等表現(xiàn)和血電解質(zhì)水平調(diào)整鹽皮質(zhì)激素劑量。4．患者須充分了解疾病的性質(zhì)，終身使用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療，并了解在有應(yīng)激情況時(shí)藥物加量。隨身攜帶疾病診斷說明卡片，以便意外情況時(shí)得到正確及時(shí)的救助。5．垂體前葉功能低下，首先應(yīng)用糖皮質(zhì)激素替代治療。其次，考慮甲狀腺激素等激素補(bǔ)充。全面評(píng)估后調(diào)整相應(yīng)激素劑量，長(zhǎng)期維持。腎上腺皮質(zhì)危象原發(fā)或繼發(fā)性，急性或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退患者在感染、創(chuàng)傷和手術(shù)等應(yīng)激情況，或驟然停服糖皮質(zhì)激素時(shí)會(huì)出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)：高熱，胃腸紊亂，循環(huán)虛脫，神志淡漠、萎靡或躁動(dòng)不安，譫妄甚至昏迷，稱為腎上腺皮質(zhì)危象。急性腎上腺出血、服用某些藥物如利福平、氨魯米特、米托坦等，也是導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)危象的主要原因之一。腎上腺皮質(zhì)危象糖皮質(zhì)激素使用方法1．在高度懷疑腎上腺危象的患者中，在診斷試驗(yàn)結(jié)果未出情況下，即可開始適當(dāng)劑量的氫化可的松靜脈注射治療。靜脈100mg(兒童50mg/m2)氫化可的松治療，然后進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇和200mg(兒童50~100mg/m2)氫化可的松24h靜脈持續(xù)注射或分成50mg(兒童12.5~25mg/m2)每6h靜脈滴注[33]。2．如果氫化可的松無法獲取，可用潑尼松龍作為替代。在沒有其他糖皮質(zhì)激素可用的情況下最后考慮使用地塞米松。腎上腺皮質(zhì)危象藥物使用注意事項(xiàng)1．其他對(duì)癥處理，包括糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，預(yù)防和治療低血糖，處理感染等誘因；禁用嗎啡、巴比妥類藥物。2．指導(dǎo)患者在遇應(yīng)激情況時(shí)，在醫(yī)師指導(dǎo)下增加劑量。如有上呼吸道感染、拔牙等輕度應(yīng)激，將激素量增加1倍，使用時(shí)間一般4~5d；如有中重度應(yīng)激，如外傷、手術(shù)、心肌梗死、嚴(yán)重外傷和感染等，須靜脈使用激素。在外出活動(dòng)時(shí)，須攜帶足量的激素藥物以備急用。3．腎上腺皮質(zhì)功能減退患者圍手術(shù)期為避免危象發(fā)生，須在術(shù)前全面了解糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用史、HPA軸的抑制程度、手術(shù)類型和持續(xù)時(shí)間。對(duì)于接受大型手術(shù)患者，在手術(shù)當(dāng)日停用口服糖皮質(zhì)激素，于麻醉前靜脈給予氫化可的松100mg，麻醉后每8h靜脈給予100mg維持24h，從術(shù)后第1天起每日依次減量50%直至維持劑量。腎上腺皮質(zhì)危象藥物使用注意事項(xiàng)中型手術(shù)，在手術(shù)當(dāng)日停用口服藥物，于麻醉前靜脈給予氫化可的松50~75mg,麻醉后每8h靜脈給予50mg維持24h，從術(shù)后第1天起每日依次減量50%直至維持劑量。手術(shù)時(shí)間≤1h，采用局部麻醉且無需禁食的小型手術(shù)，在手術(shù)當(dāng)日無需停用口服藥物，術(shù)前靜脈給予氫化可的松25~50mg，次日恢復(fù)至日常替代劑量即可[34]。具體用法用量根據(jù)患者合并癥情況給予個(gè)體化調(diào)整。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥本病是一組常染色體隱性遺傳的先天性疾病，由于合成腎上腺和性腺類固醇激素的相關(guān)酶缺陷，皮質(zhì)醇合成部分或完全受阻，使下丘腦-垂體(CRH-ACTH)分泌增加，刺激腎上腺皮質(zhì)過度增生。目前已知先天性腎上腺皮質(zhì)增生類型有21-羥化酶(P450c21)、11-羥化酶(P450cl1)、17α-羥化酶/17，20裂解酶(P450c17)和3β類固醇脫氫酶缺陷等[35]。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥糖皮質(zhì)激素使用方法[36,37,38]成年患者首選地塞米松治療，初診者劑量1.5~2.25mg/24h，從服用可的松改為地塞米松者，可從0.75mg/24h開始服用，穩(wěn)定后改為維持量0.25~0.75mg/24h，服藥時(shí)間以每晚睡前為宜。新生兒治療采用氫化可的松，一般為每天0.5mg/kg，分3~4次服用。為達(dá)到對(duì)ACTH的最大抑制，可將1d的總量分為4~5份，早、中、晚分別為1/4-1/4-2/4或1/5-1/5-1/5-2/5分次按時(shí)給藥；小于2歲的嬰幼兒，推薦可的松片的維持治療量為12.5mg/d；2~6歲兒童，25mg/d；6~12歲兒童，25~37.5mg/d；大于12歲的青少年，37.5~50mg/d。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥藥物使用注意事項(xiàng)1．對(duì)有失鹽表現(xiàn)的患者特別是嬰幼兒，應(yīng)及時(shí)加用鹽皮質(zhì)激素和氯化鈉補(bǔ)充劑。隨著年齡的增加，機(jī)體理鹽功能逐步完善后可停用。2．失鹽型及所有女性患者均應(yīng)行激素終身替代治療。雄性化癥狀男性(單純男性化型)至成年期，達(dá)到足夠身高后可停止治療，但應(yīng)密切觀察ACTH水平、腎上腺大小變化以及生精能力。如有ACTH持續(xù)升高、腎上腺增生加重以及不育等，應(yīng)恢復(fù)治療。3．糖皮質(zhì)激素劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)ACTH、17-羥孕酮(17-OHP)等類固醇激素中間代謝產(chǎn)物、睪酮、電解質(zhì)、血漿腎素活性等，結(jié)合生長(zhǎng)曲線、骨齡、青春期發(fā)育情況綜合考量。建議每3個(gè)月檢查早上8：00的ACTH和電解質(zhì)、17-OHP、睪酮、游離睪酮、硫酸脫氫表雄酮，性激素缺乏者加測(cè)孕酮。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥藥物使用注意事項(xiàng)4．常規(guī)補(bǔ)充鈣劑。處于生長(zhǎng)發(fā)育期的嬰幼兒、青少年還應(yīng)補(bǔ)充鋅劑，并保持適當(dāng)體育鍛煉，特別是縱向運(yùn)動(dòng)以利骨骼生長(zhǎng)。5．激素替代期間，遇有發(fā)熱、感染、手術(shù)、情緒波動(dòng)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，激素用量增加，預(yù)防腎上腺皮質(zhì)危象發(fā)生。甲狀腺危象甲狀腺危象是因甲狀腺毒癥急驟加重和惡化所致的一種可危及生命的疾病，以多系統(tǒng)受累為特征，需要早期識(shí)別和緊急治療。多因手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、分娩或過量碘攝入誘發(fā)。甲狀腺危象糖皮質(zhì)激素使用方法氫化可的松50~100mg，每6~8h靜脈滴注1次；或地塞米松2mg，每6~8h靜脈滴注1次，在甲狀腺危象緩解后，應(yīng)逐漸減少并停用[39]。甲狀腺危象藥物使用注意事項(xiàng)1．甲狀腺危象的診斷依據(jù)是在有明確的甲狀腺功能亢進(jìn)癥證據(jù)(實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果)的基礎(chǔ)上，所伴發(fā)的危及生命的嚴(yán)重癥狀，如高熱、心血管功能障礙、精神狀態(tài)改變等。Burch-Wartofsky評(píng)分量