功能性胃腸病的診治

功能性胃腸病匯報人：WPS功能性胃腸病概述功能性胃腸?。╢unctionalgastrointestinaldisorders，F(xiàn)GIDs）是一組慢性、反復發(fā)作的胃腸道癥狀、而無器質性改變的胃腸道功能性疾病，臨床表現(xiàn)主要是胃腸道（包括咽、食管、胃、膽道、小腸、大腸、肛門）的相關癥狀，因癥狀特征而有不同命名。臨床上以功能性消化不良和腸易激綜合征多見。FGIDs與消化道動力紊亂、內臟高敏感性、黏膜和免疫功能改變、腸道菌群變化以及中樞神經系統(tǒng)處理功能異常有關，近年更重視腸-腦互動異常的機制。這類疾病共同特點是雖非致命性疾病，但病人生活質量顯著下降。臨床上，以功能性消化不良和腸易激綜合征多見。

功能性消化不良第一節(jié)功能性消化不良概述功能性消化不良（functionaldyspepsia，F(xiàn)D）是起源于胃十二指腸但不能用器質性、系統(tǒng)性或代謝性疾病解釋的一個或一組癥狀以餐后飽脹、早飽、中上腹痛、燒灼感癥狀為主也可見腹脹、噯氣、惡心和嘔吐。

功能性消化不良病因和發(fā)病機制1.?胃、十二指腸動力異常主要表現(xiàn)為胃排空延遲和胃容受性舒張功能下降。FD病人中存在胃排空延遲的比例接近40%，固體食物的胃排空速度明顯減慢，近半數(shù)的FD病人存在胃容受性舒張功能受限。2.?內臟感覺過敏FD病人對機械擴張高敏感反應可能是餐后腹痛、噯氣、惡心、飽脹等癥狀的重要原因。FD病人餐后對胃擴張的高敏感與進餐相關癥狀的嚴重程度顯著相關。3.?胃酸、感染和飲食等可能參與FD發(fā)病部分FD病人的癥狀酷似消化道潰瘍，應用抑酸藥物可取得較好的療效。飲食和感染是FD的重要誘發(fā)因素。功能性消化不良病因和發(fā)病機制不同的病理生理機制可能與FD癥狀多樣性有關但FD的病理生理機制之間并非完全獨立，而是相互影響、交互作用。中樞調控異常參與胃腸動力紊亂和內臟感覺異常等發(fā)生多種因素引起的“腸-腦互動異?！笔荈D發(fā)病的重要機制功能性消化不良臨床表現(xiàn)病程：起病多緩慢，呈持續(xù)性或反復發(fā)作誘因：許多病人有飲食、精神等誘發(fā)因素。主要癥狀：包括餐后飽脹、早飽感、中上腹痛、中上腹灼熱感、噯氣、食欲缺乏、惡心和嘔吐等。常以某一個或某一組癥狀為主，在病程中癥狀也可發(fā)生變化。功能性消化不良臨床表現(xiàn)1.?餐后飽脹和早飽常與進食密切相關餐后飽脹是指正常餐量即出現(xiàn)飽脹感；早飽是指有饑餓感但進食后不久即有飽感。2.?中上腹痛為常見癥狀，常與進食有關，表現(xiàn)為餐后痛，亦可無規(guī)律性，部分病人表現(xiàn)為中上腹灼熱感。3.?消化道外表現(xiàn)不少病人同時伴有失眠、焦慮、抑郁、頭痛、注意力不集中等癥狀。功能性消化不良診斷符合以下標準可考慮診斷FD：①存在以下一項或多項：餐后飽脹不適、早飽、中上腹痛、中上腹燒灼感癥狀；②呈持續(xù)或反復發(fā)作的慢性過程（癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月癥狀符合以上診斷標準）；③常規(guī)檢查（包括胃鏡檢查）未發(fā)現(xiàn)可解釋癥狀的器質性、系統(tǒng)性或代謝性疾病的證據(jù)。FD病人以特異性癥狀分為兩個亞型：①餐后不適綜合征（postprandialdistresssyndrome，PDS），特點是餐后飽脹不適和/或早飽不適感，進餐誘發(fā)癥狀，并持續(xù)存在于餐后；②上腹痛綜合征（epigastricpainsyndrome，EPS），特點是上腹痛和/或上腹燒灼不適，與進食無明確關系。臨床上兩個亞型重疊比較常見。功能性消化不良鑒別診斷需要與FD鑒別的疾病如下：胃和十二指腸的各種器質性疾病如消化性潰瘍和胃癌等；各種肝膽胰疾病如慢性病毒性肝炎、慢性膽囊炎和慢性胰腺炎等；可引起類似上消化道癥狀的全身性或其他系統(tǒng)疾病如糖尿病、腎病、風濕免疫病和精神神經性疾病等；非甾體抗炎藥或其他藥物引起的消化不良；其他功能性胃腸病和動力障礙性疾病如胃食管反流病和腸易激綜合征等陽性

無效

有效

功能性消化不良的診斷與鑒別診斷上腹痛、脹、灼熱感餐后飽脹、早飽、噯氣食欲不振焦慮≤45歲且無報警癥狀器質性疾病GERD相應治療有效>45歲，癥狀進行性加重出現(xiàn)報警癥狀（吞咽困難、消瘦、嘔吐、消化道出血等）經驗性治療2-4周有效胃、腸鏡肝腎功能血糖、血脂病毒性肝炎標志物腹部超聲腫瘤標志物血、尿、糞常規(guī)進一步檢查器質性疾病調整FD治療方案腹痛綜合征餐后不適綜合征調整FD治療方案隨訪陰性

陰性

無效FD陰性

陽性

FD診斷標準：1.存在以下一項或多項：餐后飽脹不適、早飽、中上腹痛、中上腹燒灼感癥狀；2.呈持續(xù)或反復發(fā)作的慢性過程（癥狀>6個月，近3個月癥狀持續(xù)）；3.排除可解釋癥狀的器質性疾病。功能性消化不良治療旨在緩解癥狀、提高病人的生活質量。（一）?一般治療對FD病人要做好安慰、教育指導和坦誠的溝通，充分告知其明確的診斷，使病人確信FD不危及生命，消除病人的恐懼疑慮狀態(tài)。盡可能取得病人的配合，提高治療依從性。建議病人建立良好的生活和飲食習慣，減少攝入刺激和產氣食物，避免高脂飲食。功能性消化不良治療（二）?藥物治療1.?抑酸藥物PPI或H2RA是控制FD病人癥狀的有效方式，可作為EPS的首選治療方法。H2RA、標準劑量PPI和小劑量PPI均可顯著改善FD癥狀長期大劑量PPI應用并不能增加療效，反而可能會引起藥物不良反應。功能性消化不良治療（二）?藥物治療2.?促胃腸動力藥促動力藥物是PDS有效的治療手段，可緩解部分FD病人的癥狀。西尼必利、伊托必利、莫沙必利、多潘立酮、曲美布汀等藥物可通過不同機制促進消化道動力，改善消化不良癥狀，提高病人生活質量。3.?助消化藥消化酶制劑可作為治療消化不良的輔助用藥，改善與進餐相關的上腹脹、食欲差等癥狀。功能性消化不良治療（二）?藥物治療4.?神經調節(jié)劑適用于常規(guī)藥物治療效果欠佳且伴隨焦慮抑郁癥狀明顯者。常用藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥、去甲腎上腺素和特異性選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等宜從小劑量開始，注意藥物的不良反應。可以根據(jù)FD病人的亞型和心理障礙表現(xiàn)選擇神經調節(jié)劑。中成藥和穴位刺激對部分FD病人有效。功能性消化不良治療（三）?心理治療心理治療可作為癥狀嚴重且藥物治療效果不佳的FD病人的補救措施。心理治療有助于病人學習積極應對方式、調整與癥狀相關的認知，減少對癥狀的關注，從而減輕FD癥狀、改善生活質量。功能性消化不良預后FD的癥狀可以反復、間斷性發(fā)作，雖影響生活質量，但呈良性過程。腸易激綜合征第二節(jié)腸易激綜合征概述腸易激綜合征（irritablebowelsyndrome，IBS）是一種以腹痛伴排便習慣改變而無器質性病變的功能性腸病。臨床上除腹痛外，腹脹或腹部不適癥狀也比較常見，常伴隨腹瀉或便秘。雖然各年齡段人群均有發(fā)病，但以中青年常見腸易激綜合征病因和發(fā)病機制內臟高敏感性、胃腸動力異常和腸道免疫激活等多種因素共同作用引起腸-腦互動異常。1.?內臟高敏感性

內臟高敏感性是指內臟組織對于刺激的感受性增強。直腸氣囊充氣試驗表明，IBS病人充氣疼痛閾值明顯低于對照組。大量研究表明，IBS病人對胃腸道充盈擴張、腸平滑肌收縮等生理現(xiàn)象敏感性增強，易產生腹脹、腹痛和腹部不適癥狀，控制內臟高敏感性可改善IBS的癥狀。內臟高敏感性是IBS的核心發(fā)病機制。腸易激綜合征病因和發(fā)病機制2.?胃腸動力異常胃腸動力異常不僅表現(xiàn)在結腸，食管、胃、小腸和直腸肛門等部位也存在一定程度的動力學異常。便秘型IBS病人結腸傳輸時間延長，進食刺激促進IBS病人的乙狀結腸壓力幅度上升，結腸推進性運動頻率增高、幅度增加。腸易激綜合征病因和發(fā)病機制3.?腸道免疫激活細菌、病毒感染均可引起腸黏膜炎癥和免疫細胞釋放炎癥細胞因子，引起腸道功能紊亂。IBS病人腸黏膜肥大細胞、腸嗜鉻細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等炎癥免疫細胞黏膜浸潤增多，釋放生物活性物質增加，誘發(fā)全身和腸道局部炎癥細胞因子反應，這些細胞因子作用于腸道神經和免疫系統(tǒng)，削弱腸黏膜屏障作用，誘發(fā)IBS癥狀。腸易激綜合征病因和發(fā)病機制4.?腸道微生態(tài)失衡IBS病人存在腸道微生態(tài)失衡，表現(xiàn)為菌群多樣性、黏膜相關菌群種類和菌群比例改變。在黏膜相關菌群中，擬桿菌、梭狀芽孢桿菌比例增加，雙歧桿菌比例下降，而糞便乳酸桿菌和雙歧桿菌的比例降低，以鏈球菌和大腸埃希菌為主的兼性厭氧菌比例升高。但是腸道微生態(tài)參與IBS發(fā)病的具體機制仍待進一步研究。腸易激綜合征病因和發(fā)病機制5.?精神心理障礙精神心理因素與神經內分泌、免疫系統(tǒng)相互作用，并通過腸-腦互動影響胃腸運動和內臟敏感性，參與IBS的發(fā)生。腸易激綜合征臨床表現(xiàn)病程：起病隱匿，癥狀反復發(fā)作或慢性遷延，病程可長達數(shù)年至數(shù)十年，不影響全身健康狀況。誘因：精神、飲食等因素常誘發(fā)或加重癥狀。主要癥狀：常見的臨床表現(xiàn)是腹痛或腹部不適、排便習慣和糞便性狀的改變。腸易激綜合征臨床表現(xiàn)1.?腹痛和腹部不適幾乎所有IBS病人都有不同程度的腹痛，部位不定，以下腹和左下腹多見，排便或排氣后緩解。極少有睡眠中痛醒者。2.?腹瀉IBS常排便較急，糞便呈糊狀或稀水樣，一般每日3～5次左右，少數(shù)嚴重發(fā)作期可達10余次，可帶有黏液，但無膿血。3.?便秘常有排便困難，糞便干結、量少，呈羊糞狀或細桿狀，表面可附黏液。常伴腹脹、排便不凈感。4.?腸道外表現(xiàn)部分病人同時有失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等精神癥狀。腸易激綜合征診斷符合以下標準可考慮診斷IBS：①反復發(fā)作的腹痛、腹脹和腹部不適與排便相關，伴有糞便性狀或/和排便頻率的改變；②呈持續(xù)或反復發(fā)作的慢性過程（癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月癥狀符合以上診斷標準）；③常規(guī)檢查（包括結腸鏡檢查）未發(fā)現(xiàn)可解釋癥狀的器質性、系統(tǒng)性或代謝性疾病的證據(jù)。腸易激綜合征分型根據(jù)排便異常時糞便性狀，通常是參照糞便性狀量表（從固體糞便到水樣腹瀉分為1～7型）把IBS分為4個亞型：①IBS便秘型，特點是＞1/4的排便為1型或2型，且＜1/4的排便為6型或7型；②IBS腹瀉型，特點是＞1/4的排便為6型或7型，且＜1/4的排便為1型或2型；③IBS混合型，特點是＞1/4的排便為1型或2型，且＞1/4的排便為6型或7型；④IBS不定型，符合IBS的診斷標準，但排便習慣不符合以上3型的任何一型腸易激綜合征鑒別診斷由于多種疾病與IBS癥狀類似，注意與一下等器質性或代謝性疾病鑒別。結直腸癌炎癥性腸病乳糜瀉乳糖不耐受腹痛腹瀉便秘IBS？血、尿、糞常規(guī)肝腎功能血糖、血脂病毒性肝炎標志物腹部超聲腫瘤標志物胃、腸鏡參見FD診斷流程警報癥狀>50歲，新出現(xiàn)以下癥狀：體重下降頑固性腹脹持續(xù)性腹瀉夜間腹瀉糞便帶血貧血、低熱等警惕報警癥狀，在除外器質性疾病基礎上，IBS診斷要點：腹痛反復發(fā)作，癥狀>6月，近3月癥狀，3天/月；伴有以下≥2條1）排便后改善2）發(fā)作時伴有排便次數(shù)改變3）發(fā)作時伴排便性狀改變

IBS診斷與鑒別診斷流程腸易激綜合征治療旨在改善病人癥狀，提高生活質量、消除顧慮。（一）?一般治療

建立良好的醫(yī)患溝通和信任關系是取得滿意療效的基礎。告知病人IBS是功能性疾病，不會危及生命，消除病人的恐病疑慮。了解IBS的促發(fā)因素，并設法予以去除。指導病人建立良好的生活方式和飲食習慣，避免攝入誘發(fā)癥狀的食物。腸易激綜合征治療（二）?藥物治療1.?解痙劑腸道平滑肌解痙劑如匹維溴銨、奧替溴銨、曲美布汀、阿爾維林，可以選擇性作用于平滑肌相應離子通道，從而緩解腸道平滑肌痙攣，達到止痛效果?？鼓憠A藥可作為緩解腹痛的短期對癥治療，不適于長期應用。腸易激綜合征治療（二）?藥物治療2.?止瀉劑腹瀉病人可根據(jù)病情適當選用止瀉藥。洛哌丁胺作用于腸壁阿片受體，減少乙酰膽堿釋放，繼而抑制腸蠕動并促進腸道水電解質吸收，降低排便頻率，增加糞便硬度。蒙脫石散可吸附腸道內毒素，促進腸黏膜細胞吸收功能，減少水樣瀉和黏液便次數(shù)，臨床常用腸易激綜合征治療（二）?藥物治療3.?滲透性瀉劑滲透性瀉劑在腸腔內形成高滲環(huán)境，促進腸道分泌，從而軟化糞便、加快腸道傳輸。應用聚乙二醇可顯著提高便秘型IBS病人的自主排便頻率，降低糞便硬度，有效緩解便秘癥狀。腸易激綜合征治療（二）?藥物治療4.?促分泌劑鳥苷酸環(huán)化酶C激動劑和選擇性氯離子通道激動劑，可以通過激活腸上皮細胞相關離子通道促進腸上皮細胞分泌，從而軟化糞便、促進腸道蠕動，改善便秘癥狀。鳥苷酸環(huán)化酶C激動劑還可調節(jié)便秘型IBS病人的內臟感覺，顯著改善病人便秘的同時緩解腹痛癥狀。腸易激綜合征治療（二）?藥物治療5.?神經遞質調節(jié)藥常規(guī)藥物治療效果欠佳的病人，可以考慮應用神經遞質藥物，后者可以降低痛覺感受和內臟高敏感性、調節(jié)胃腸動力，有效改善IBS