肝細胞癌合并肝硬化門脈高壓癥外科治療方法的選擇

肝細胞癌合并肝硬化門脈高壓癥外科治療方法的選擇

另一方面

1、肝功能不良,不能耐受大得手術創(chuàng)傷2、肝功能得損害與凝血功能得障礙,術中及術后可能出現(xiàn)難以控制得出血因此:傳統(tǒng)上伴門脈高壓癥脾功能亢進得肝癌病例被視為手術禁忌,多主張采用非手術治療,但效果很差

WaghornDJ、JClinPathol2001;54(3):2-4、研究背景即便偶爾有病例手術切除了肝癌,術后由于脾功能亢進繼續(xù)存在,白細胞與血小板降低,病人常不能接受輔助性得化療,影響長期得生存

FujisakiS,etal、Hepatogastroenterology1999;46(28):2490-4、研究背景肝細胞癌伴肝硬化門脈高壓癥治療困惑問題就是:(1)此類病人真得不可手術治療嗎？(2)若可行手術治療,就是否同時解決門脈高壓癥得問題,就是否切除脾臟？研究背景研究內(nèi)容針對上述問題,我們開展了以下研究:(1)研究肝細胞癌伴肝硬化門脈高壓癥行肝癌聯(lián)合脾切除或賁門周圍血管離斷術就是否安全(2)術后外周血象、肝功能與免疫功能有何變化(3)對術后大出血得預防作用及對術后復發(fā)率與生存率得影響

一肝細胞癌伴肝硬化門脈高壓癥行肝癌聯(lián)合脾切除或賁門周圍血管離斷術就是否安全？(一)臨床資料與分組選取同濟醫(yī)院、太與醫(yī)院肝臟外科收治肝細胞癌伴肝硬化門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張與脾功能亢進患者184例,根據(jù)治療方法不同,分為三組:I組:行肝癌切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術

II組:行肝癌切除聯(lián)合脾切除術III組:行單純肝癌切除術

1、各組患者臨床資料

Ⅰ組(n=41)Ⅱ組(n=61)Ⅲ組(n=82)性別(男/女)38/359/277/5年齡(年)49、5±11、3

46、6±9、944、8±10、2

乙型肝炎

34(82、9％)53(87、2％)70(85、4％)

丙型肝炎2(4、9%)4(6、6%)4(4、9%)脾增大

I級0078(95、1%)

II級25(60、9%)△△33(54、1%)△4(4、9%)

III級16(39、1%)△28(45、9%)△0脾功能亢進輕度2(4、9%)082(100%)中度7(17、1%)25(41、0%)△0重度32(78、0%)△△36(59、0%)△0食管靜脈曲張輕度049(80、3%)77(93、9%)中度7(17、1%)12(19、7%)△5(6、1%)重度34(82、9%)002、各組患者臨床資料

Ⅰ組(n=41)Ⅱ組(n=61)Ⅲ組(n=82)Child-Pugh’sA16(39、0％)25(41、0％)38(46、3％)分級B25(61、0％)36(59、0％)44(53、7％)腫瘤部位左葉17(41、5%)24(39、3％)31(37、8％)右葉24(58、5%)37(60、7%)51(62、2%)腫瘤直徑≤2、0cm2(4、9%)2(3、3%)3(3、7%)2、1～5、0cm33(80、5%)46(75、4%)64(78、0%)5、1～9、5cm6(14、6%)13(21、3%)15(18、3%)腫瘤數(shù)量單發(fā)35(85、4%)48(78、7%)66(80、5%)多發(fā)6(14、6%)13(21、3%)16(19、5%)AFP≤20ng/ml14(34、1％)24(39、3％)25(30、5％)

＞20ng/ml27(65、9％)37(60、7％)57(59、5％)(二)選擇治療方法得標準1、肝癌切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術得手術指征(1)近期有曲張靜脈破裂大出血(2)嚴重得食管靜脈曲張(3)中度食管靜脈曲張易出血者(4)曲張靜脈直徑>1cm易出血者2、肝癌切除聯(lián)合脾切除術得手術指征(1)輕、中度食管靜脈曲張,無上消化道出血史與“紅色征”(2)脾腫大達到Ⅰ級或以上、白細胞<3、0

×109/L與血小板＜80×109/L

大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜(3)脾腫大達到Ⅰ級以上、白細胞＜2、0×109/L與血小板>80×109/L,或白細胞>3、0×109

/L與血小板<50×109/L3、如不伴有上述情況,僅做肝癌切除術(三)觀察指標及統(tǒng)計學處理

觀察并比較術中情況、術后并發(fā)癥發(fā)生率與住院死亡率數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示,對不同組間計量指標得比較進行t檢驗;對計數(shù)指標采用X2檢驗。無瘤生存率與組間生存率得比較分別采用Kaplan-Meier’s檢驗與與時序檢驗

1、三組術中情況

Ⅰ組(n=41)Ⅱ組(n=61)Ⅲ組(n=82)

肝切除術

3段2(4、9%)2(3、3%)3(3、7%)2段2(4、9%)5(8、2%)7(8、5%)1段18(43、9%)35(57、4%)△

44(53、7%)Wedge19(46、3%)△

19(31、1%)28(34、1%)入肝血流阻斷否27(65、9%)△20(32、8%)21(25、6%)就是14(34、1%)41(67、2%)61(74、4%)★阻斷時間(分鐘)3±2、8(3-8)3、5±1、7(4-9)4、2±3、9(2-11)★失血量(ml)580±250420±280370±220★無輸血比例28(68、3%)43(70、5%)64(78、0%)★總體手術時間(分鐘)155±32130±25108±35

注:★三組比較均無明顯差異;△P<0、05(四)結果

2、三組術后并發(fā)癥

Ⅰ組(n=41)Ⅱ組(n=61)Ⅲ組(n=82)術后并發(fā)癥

13(31、7%)18(29、5%)20(24、4%)胸腔積液459腹水585上消化道出血002膽瘺011肺部感染121高膽紅素血癥002腹腔內(nèi)出血010傷口感染210肝性腦病100

注:三組比較均無明顯差異

3、三組并發(fā)癥發(fā)生率與住院死亡率

注:三組之間進行比較,差異無顯著統(tǒng)計學意義(P>0、05)

(五)結論

肝癌切除聯(lián)合賁門周圍離斷術或脾切除術與單純肝癌切除手術比較,手術出血量、并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率等沒有顯著性差異

所以:肝癌切除聯(lián)合賁門周圍離斷術或脾切除術就是安全得二不同手術方法對肝細胞癌合并肝硬化門靜脈高壓癥脾功能亢進病人術后外周血象、肝功能與免疫功能得影響

其中30例進行了這方面得研究。根據(jù)治療方法不同,分為兩組:切脾組:行肝癌切除聯(lián)合脾切除不切脾組:行肝癌切除

(一)觀察指標及檢測方法

治療前、治療后第1、3、7、14天及出院前外周靜脈血檢測WBC、PLT、ALT、T-BIL與D-BIL水平兩組術前、后兩月T細胞亞群CD4、CD8與CD4/CD8水平(流式細胞技術)血漿IFN-γ、IL-2與IL-10水平(ELISA)(二)統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示同組治療前后計量指標得比較進行配對t檢驗不同組間計量指標得比較進行t檢驗計數(shù)指標采用X2檢驗P<0、05為差異有顯著性意義

(三)結果

1、切脾組與不切脾組術后WBC水平得變化

2、切脾組與不切脾組術后PLT水平得變化

3、兩組病人治療前后ALT得變化

注:切脾組與不切脾組ALT均在術后明顯升高,但差異無統(tǒng)計學差異(P>0、05)4、兩組病人治療前后T-BIL、D-BIL得變化

注:術后第7天不切脾組T-BIL、D-BIL水平高于切脾組(P<0、05)5、切脾組與不切脾組病人術前、后2月外周血T細

胞亞群及IFN-γ、IL-2與IL-10得變化

術前術后切脾組不切脾組切脾組不切脾組CD433、5±4、531、9±8、338、2±3、7#32、5±4、0CD832、5±4、532、9±6、023、7±3、7#29、4±4、0CD4/CD81、07±0、161、03±0、541、65±0、32#1、11±0、14IFN-γ91、9±37、379、2±12、6104、4±14、9#89、4±10、0IL-279、7±20、872、7±20、898、6±18、6#80、9±13、5IL-1073、8±38、579、8±15、355、5±11、2#70、5±12、6

注:#表示術后兩組間比較P<0、05

(四)結論1、對HCC合并肝硬化門靜脈高壓癥脾功能亢進得病人行肝癌切除聯(lián)合脾切除治療,對病人術后WBC、PLT水平有明顯改善2、有利于T細胞亞群與Th細胞因子恢復平衡,提高機體抗腫瘤免疫功能3、對病人肝功能得恢復與改善有利三不同手術方式對術后大出血得預防作用及對術后復發(fā)率與生存率得影響

(一)結果

1、術后死于上消化道出血得比例注:＊P<0、052、三組死亡率及原因

Ⅰ組(n=41)Ⅱ組(n=61)Ⅲ組(n=82)死亡總?cè)藬?shù)243556腫瘤復發(fā)與轉(zhuǎn)移17例(70、8%)26例(74、3%)35例(62、5%)肝功能衰竭4例(16、7%)3例(8、6%)6例(10、7%)上消化道出血1例(4、2%)5例(14、3%)13例(23、2%)其她2例(8、3%)1例(2、8%)2例(3、6%)注:未作賁門周圍血管離斷術或脾切除者,術后出血致死率明顯增加。3、3年復發(fā)率得比較注:*P<0、054、三組術后5年總體生存率得比較