肝硬化難治性腹水中西醫(yī)治療進(jìn)展

肝硬化難治性腹水中西醫(yī)治療進(jìn)展

綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),肝硬化難治性腹水(refractoryascites)得診斷應(yīng)符合:肝硬化大量腹水出現(xiàn)以下情況之一者:1、對(duì)利尿劑有抵抗,即利尿劑用至高劑量(螺內(nèi)酯400mg/d＋呋噻米160mg/d)持續(xù)4天,體重不減輕或減輕甚微(<0、2kg/d),尿鈉排泄<50mmol/d。2、應(yīng)用利尿劑未達(dá)到高劑量而發(fā)生明顯得利尿劑并發(fā)癥:肝性腦病,稀釋性低血鈉,血清肌酐含量>180mmol/L(>2mg/dl)。3、應(yīng)用大量腹腔穿刺抽腹水后,于4周內(nèi)腹水迅速再聚積者。肝硬化腹水發(fā)生機(jī)制:

目前主要有三種學(xué)說(shuō)即充盈不足學(xué)說(shuō)、泛溢學(xué)說(shuō)與外周動(dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說(shuō)。這些學(xué)說(shuō)均基于肝硬化得基本病理生理特點(diǎn)與腹水形成得局部及全身因素。肝硬化得基本病理生理特點(diǎn)就是門脈高壓、低蛋白血癥所造成得門脈系統(tǒng)兩端毛細(xì)血管床內(nèi)、外靜水壓梯度與膨脹壓梯度不平衡得局部因素與全身血流動(dòng)力學(xué)變化(包括舒血管物質(zhì)所致得外周血管阻力降低及擴(kuò)張,有效動(dòng)脈血容量不足)所致得全身血流動(dòng)力學(xué)變化,激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),引起腎功能異常,最終導(dǎo)致鈉、水潴留與高動(dòng)力循環(huán)。局部因素就是腹水發(fā)生得始動(dòng)環(huán)節(jié),全身因素就是腹水加重、持續(xù)得因素。局部因素與全身因素互相聯(lián)系、互相作用,形成惡性循環(huán),使腹水成為難治性。

充盈不足學(xué)說(shuō)(underfilltheory)認(rèn)為,肝硬化腹水就是由于門脈系統(tǒng)兩端毛細(xì)血管床內(nèi)、外靜水壓梯度與膨脹壓梯度不平衡,驅(qū)使淋巴液漏入腹腔所致,這就是腹水形成得基本因素或局部因素。腹水形成始于局部因素,腹水形成意味著血漿容量得喪失,使有效血漿容量減少,通過(guò)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS),影響腎血流量(RBF)及腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR),導(dǎo)致鈉、水潴留及內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)。據(jù)此腹水形成在前,鈉、水潴留在后,局部因素就是始動(dòng)因素,全身因素就是繼發(fā)因素。支持充盈不足學(xué)說(shuō)得證據(jù)就是Epstein得頭外露浸水試驗(yàn),該試驗(yàn)可使液體重新分布,組織外液重返血管內(nèi),消除血漿容量不足引起鈉、水潴留得一系列刺激,恢復(fù)腎臟對(duì)鈉、水得排泄。不支持該學(xué)說(shuō)得主要依據(jù)就是在腹水形成前已有鈉、水潴留及血漿容量擴(kuò)張現(xiàn)象,故該學(xué)說(shuō)不能完備得解釋腹水形成得全貌。

泛溢學(xué)說(shuō)(overflowtheory)認(rèn)為肝硬化門脈高壓癥時(shí),肝竇靜水壓明顯升高,通過(guò)肝內(nèi)壓力感受器及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)得肝腎反射,影響腎臟功能,引起鈉、水潴留及內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán),使門脈血流量增加,門脈壓升高,門脈屬枝靜水壓增加,促使其組織液漏入腹腔形成腹水。據(jù)此鈉、水潴留在前,腹水形成在后,全身因素就是腹水形成得始動(dòng)因素,局部因素就是腹水形成得繼發(fā)因素。

支持該學(xué)說(shuō)得依據(jù)就是縮窄狗得上腔靜脈,并進(jìn)行端-側(cè)門體分流(一種不能糾正竇內(nèi)高壓得門體分流),一組切斷支配肝臟得神經(jīng),另一組則否。結(jié)果發(fā)現(xiàn)切斷神經(jīng)聯(lián)系得狗,縱使攝入高鈉飲食,仍能維持鈉得平衡,而未切斷者則呈正鈉平衡。如果實(shí)驗(yàn)狗進(jìn)行側(cè)-側(cè)門體分流(一種能糾正竇內(nèi)高壓得分流),即使不切斷支配肝臟得神經(jīng),鈉潴留亦明顯減少。上述實(shí)驗(yàn)研究表明,肝竇內(nèi)壓力升高可通過(guò)肝腎反射影響鈉水得排泄。但泛溢學(xué)說(shuō)不能解釋腹水形成前早期肝硬化患者得交感神經(jīng)張力增高及RAAS活性增強(qiáng),因而也不能全面地闡明腹水形成得因素。

由于充盈不足學(xué)說(shuō)與泛溢學(xué)說(shuō)均不能全面地闡明腹水形成得機(jī)制。有人提出了外周動(dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說(shuō)(peripheralaterialvasodilationtheory)。外周動(dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說(shuō)認(rèn)為肝硬化門脈高壓時(shí),舒血管物質(zhì)(如胰高糖素、內(nèi)毒素、血管活性腸肽、NO等)至體循環(huán),引起外周動(dòng)脈阻力降低及擴(kuò)張,有效動(dòng)脈血容量充盈不足,由此啟動(dòng)容量控制系統(tǒng)(容量感受器,壓力感受器),反射性地激活神經(jīng)體液因子(包括RAAS、垂體后葉釋放精氨酸加壓素AVP、抗利尿激素ADH),她們分別或同時(shí)作用于靶器官腎臟,引起腎入球小動(dòng)脈收縮,RBF減少,GFR下降,鈉、水潴留,導(dǎo)致血漿容量擴(kuò)張、高動(dòng)力循環(huán)。血漿容量擴(kuò)張、高動(dòng)力循環(huán)就是機(jī)體恢復(fù)循環(huán)系統(tǒng)相對(duì)穩(wěn)定得一種代償機(jī)制,在無(wú)腹水得肝硬化患者,此種代償機(jī)制足以抵銷舒血管物質(zhì)得血管擴(kuò)張作用,循環(huán)系統(tǒng)在新得水平上保持相對(duì)穩(wěn)定,腎臟排鈉、排水恢復(fù)正常,故不發(fā)生腹水。

如果疾病進(jìn)一步進(jìn)展,代償機(jī)制不足以抵銷舒血管物質(zhì)得擴(kuò)血管作用,則容量控制系統(tǒng)、神經(jīng)體液因子持續(xù)起作用,腎臟鈉水潴留及內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)有增無(wú)減,從而促進(jìn)腹水形成。該學(xué)說(shuō)得內(nèi)涵主要為:局部因素就是腹水形成得根據(jù),全身因素就是腹水形成得條件,全身因素通過(guò)局部因素起作用。故該學(xué)說(shuō)包括了充盈不足與泛溢學(xué)說(shuō)得內(nèi)容,能較全面地反映腹水發(fā)生發(fā)展得全貌。肝硬化難治性腹水得治療:目前治療難治性腹水主要有五種方法:

擴(kuò)容以恢復(fù)腎小管對(duì)利尿劑得敏感性。有效血容量不足,腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率下降就是引起肝硬化難治性腹水得全身因素,故對(duì)明顯低蛋白血癥者應(yīng)予白蛋白、血漿或低分子右旋糖酐,既可提高血漿膠體滲透壓,提高血漿-組織液膨脹壓梯度,防止腹水進(jìn)一步增多,促進(jìn)腹水吸收。又可改善血容量不足,增加腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率,恢復(fù)腎小管對(duì)利尿劑得敏感性,增加尿量與尿鈉得排出。同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)液速度與補(bǔ)液量不宜過(guò)快過(guò)多,以免引起門脈壓過(guò)快升高而誘發(fā)食管靜脈曲張破裂出血。

大量腹穿放腹水(LVP)+補(bǔ)白蛋白。大量臨床實(shí)踐證明腹穿大量放腹水后加補(bǔ)充白蛋白就是臨床治療肝硬化難治性腹水得一種簡(jiǎn)易、快速、安全、有效得方法。一般按每次放腹水4～6升,每?jī)芍芤淮?每次放腹水后按放1升腹水補(bǔ)5克白蛋白。

腹水超濾濃縮回輸術(shù)。腹水回輸有兩種方式,即腹水超濾濃縮回輸靜脈(A—V)與腹水超濾濃縮回輸腹腔(A—P)。她們得基本原理就是一樣得。(⒈)腹水濃縮原理:腹水濃縮回輸術(shù)就是通過(guò)超濾、透析、吸附原理,達(dá)到去除腹水中中、小分子量得水等有害物質(zhì),保留白蛋白,最終消除腹水得目得。(⒉)設(shè)備結(jié)構(gòu)原理:①動(dòng)力泵(正壓泵):提供腹水循環(huán)動(dòng)力。②空芯纖維濾過(guò)器:半透膜特性,實(shí)現(xiàn)超濾、透析、吸附。③負(fù)壓泵:提供排水動(dòng)力。④管路:腹水循環(huán)通路。⑤電腦控制系統(tǒng):控制泵速,控制腹水流速、超濾速度等。⑥輔助系統(tǒng)。(⒊)治療原理:①直接排除腹水。②減輕對(duì)腎贓得壓迫,使腎血流量增加,尿量增加。③腹腔內(nèi)總蛋白與白蛋白升高,腹膜回吸收通道開(kāi)放,蛋白回吸收入血,血漿中總蛋白與白蛋白升高,利于腹水吸收。④抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng),改善腎功能。⑤使腹腔內(nèi)內(nèi)毒素下降,補(bǔ)體C3、巨噬細(xì)胞、蛋白明顯上升,對(duì)防治腹腔感染、減輕內(nèi)毒素血癥具有重要意義。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜

1971年,Levy與Caroli報(bào)道自體腹水回輸治療肝硬化腹水成功,此后國(guó)內(nèi)有人嘗試這一技術(shù)。近十年來(lái)隨著新技術(shù)、新材料得出現(xiàn),這一技術(shù)逐步完善、成熟,已成為臨床治療頑固性腹水得有效措施之一。目前國(guó)內(nèi)已有多種具有國(guó)家專利得腹水回輸治療儀供應(yīng),使腹水回輸術(shù)操作更方便、適應(yīng)癥更廣、超濾速度更快、安全性更高。為了提高治療頑固性腹水得療效,從1999年起我們應(yīng)用這一技術(shù)(A—P),至今已治療多種原因引起得難治性腹水60余例次。結(jié)果顯示,所有患者腹脹很快減輕、胃納增多,腹水快速減少,24小時(shí)尿量與尿鈉排出明顯增多,腹圍縮小。血漿總蛋白及白蛋白上升。部分患者肌酐清除率明顯上升,氮質(zhì)血癥改善。取得良好療效。而且不良反應(yīng)發(fā)生率低,僅2例次發(fā)生腹腔感染,經(jīng)抗生素治療7天后控制。有關(guān)這方面得文獻(xiàn)報(bào)道很多,腹水超濾濃縮回輸腹腔術(shù)因其消退腹水快,操作方便,不良反應(yīng)發(fā)生率低而成為目前臨床最實(shí)用得治療難治性腹水方法。腹水超濾濃縮回輸靜脈治療難治性腹水也有很好得療效,而且血漿總蛋白及白蛋白上升更明顯,但并發(fā)癥也相對(duì)較多較重,安全性較差。

腹腔-頸靜脈分流術(shù)(PVS)。在腹腔與上腔靜脈間放置帶有壓力感受器、單向閥門得硅膠導(dǎo)管。利用腹腔與胸腔得壓力差,使腹水由腹腔流入上腔靜脈。目前臨床上使用得導(dǎo)管就是生物相容性很好得Denver管。其適應(yīng)癥就是:(1)經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療或外科手術(shù)減低門脈壓后仍然無(wú)效得肝硬化腹水。(2)不適宜外科分流手術(shù)得難治性腹水。主要并發(fā)癥有堵管、DIC、感染、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭與上消化道出血。南京軍區(qū)上海臨床肝病研究中心、上海南洋胸心疾病研究中心傅青春、陳成偉、史強(qiáng)等對(duì)Denver管腹腔靜脈分流術(shù)治療肝硬化難治性腹水做了臨床評(píng)價(jià)。通過(guò)對(duì)10例肝硬化難治性腹水病人行Denver管腹腔靜脈分流術(shù)。結(jié)果所有病人體重較術(shù)前平均降低2、7kg,腹圍平均減少11、7cm,尿量平均增加1053、8ml/24h,肌酐與尿素氮改善,但白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶與凝血酶原時(shí)間無(wú)明顯變化。術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善。術(shù)后并發(fā)癥包括堵管(2例)、發(fā)燒(2例)、腹膜炎(2例)、心衰(1例)與上消化道出血(2例)。所有病人均有生化DIC指標(biāo)異常,但無(wú)臨床表現(xiàn)。她們得結(jié)論就是肝硬化難治性腹水病人行Denver管腹腔靜脈分流術(shù)能明顯增加尿量、降低體重、減少腹圍、改善生活質(zhì)量。有許多并發(fā)癥發(fā)生,但經(jīng)處理后可緩解。積累經(jīng)驗(yàn)后,在肝硬化難治性腹水治療中會(huì)起相當(dāng)重要作用。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugularintrahepaticportosystemicstent-shunts,TIPS)就是20世紀(jì)80年代末期發(fā)展起來(lái)得一種介入放射學(xué)技術(shù),主要用以治療門脈高壓得并發(fā)癥,首先用于門脈高壓所致得反復(fù)消化道大出血,至90年代用于治療難治性腹水得報(bào)導(dǎo)日漸增多。TIPS就是一種門脈高壓得減壓術(shù),類似于側(cè)-側(cè)門體分流術(shù),可降低門脈高壓及肝竇高靜水壓。早期研究結(jié)果就是令人鼓舞得,經(jīng)TIPS治療得難治性腹水患者,74％出現(xiàn)完全反應(yīng),即在治療后3個(gè)月內(nèi)腹水完全緩解,但仍需應(yīng)用小劑量利尿劑以保持此完全反應(yīng)。18％呈部分反應(yīng)。治療后生存期能達(dá)12個(gè)月者常有下列特征:①年齡＜60歲。②治療前血清膽紅素＜22ummol/L(1、3mg/dL);③對(duì)TIPS治療呈完全反應(yīng)。TIPS對(duì)難治性腹水患者血流動(dòng)力學(xué)得影響術(shù)后得立即反應(yīng)為心輸出量增加,外周血管阻力降低。有反應(yīng)者得動(dòng)脈壓呈輕度降低。治療1天后血漿腎素活性及醛固酮水平無(wú)變化,去甲腎上腺素含量輕度升高。此后,大多數(shù)患者血漿腎素活性及醛固酮水平呈明顯減低,與鈉得排泄及腹水消退呈平行關(guān)系,去甲腎上腺素亦逐漸降至基線水平。以上研究提示:盡管術(shù)后血管呈持續(xù)擴(kuò)張,但RAAS仍保持抑制狀況,這與LVP所致循環(huán)障礙得RAAS被激活不同。進(jìn)一步研究表明TIPS在增加心輸出量、降低外周血管阻力基礎(chǔ)上,能加重高動(dòng)力循環(huán),反而不利于腹水得完全消退,這從另一個(gè)側(cè)面說(shuō)明了術(shù)后必需持續(xù)應(yīng)用利尿劑得原因。療效評(píng)價(jià)Lebrec等隨機(jī)對(duì)照研究提示,TIPS術(shù)后死亡率高于LVP治療組,生存率相應(yīng)地較LVP組低。25％得患者發(fā)生肝性腦病,其中有些呈難治性。50％得患者術(shù)后通道狹窄或閉塞。晚近學(xué)者們認(rèn)為TIPS不失為治療難治性腹水有希望得治療方法,但尚需要進(jìn)行多中心得隨機(jī)對(duì)照研究,以確定TIPS在治療難治性腹水中得地位。因此美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院已將本法列為“不確定”療法。總之肝硬化難治性腹水就是肝硬化末期得臨床表現(xiàn),以上所述治療方法均有一定得療效,尤其短期療效都很好,但我們發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期療效仍不甚滿意。肝硬化難治性腹水長(zhǎng)期療效得穩(wěn)定有賴于對(duì)原發(fā)病得很好控制。積極盡早肝移植就是提高肝硬化難治性腹水病人生存率得唯一辦法。肝硬化腹水得中醫(yī)辨證分型施治肝硬化腹水屬中醫(yī)“鼓脹”范疇,發(fā)病主要涉及得臟腑就是肝脾腎三臟,其基本病機(jī)就是氣滯、血瘀、水停,為本虛表實(shí),虛實(shí)夾雜病機(jī)特點(diǎn),所以治療大法為扶正祛邪,攻補(bǔ)兼施。肝硬化腹水得中醫(yī)辨證分型較多,綜合多數(shù)文獻(xiàn)辨證分型主要有氣滯血瘀、脾氣虛、氣虛血瘀、肝腎陰虛與血瘀痰阻。肝硬化腹水得中醫(yī)辨證施治各醫(yī)家都有不同得觀點(diǎn),種類較多。如張明昌等分為脾虛、濕熱、陰虛、陽(yáng)虛四型,分別以健脾利水、清熱利水、滋陰利水、溫腎利水治療。并根據(jù)腹水量得多少與體質(zhì)情況,采用峻攻消水與緩攻法,峻攻以逐水1號(hào)方(甘遂、甘草、檳榔、沉香),緩攻以逐水2號(hào)方(黑丑、白丑、大黃、琥珀),調(diào)理固本以黃芪、黨參、白術(shù)、白芍、黃精、丹參、地龍等,治療肝硬化腹水患者50例,基本治愈35例,顯效6例,有效4例,總有效率90%。硫酸鎂瀉水中西藥攻法得配合:在西醫(yī)得治療方法中,也有記載用硫酸鎂瀉水者,但一般多不被重視。我們?cè)眠^(guò)71次,感到其有一定價(jià)值,尤其就