腦葉出血的診斷與治療

腦葉出血的診斷與治療病因Tsementgis在報(bào)告得3905例腦出血中,高血壓腦出血占45、4％,動(dòng)脈瘤破裂致腦出血占23、1％,AVM12、8％,瘤卒中3、5％,血液病4、2％,靜脈竇血栓形成引起出血1、7％,原因不明者占8、5％。近年來許多報(bào)道,非高血壓性腦葉出血所占比例不少,其中以腦動(dòng)靜脈畸形破裂者最多,有報(bào)道占腦葉出血得34％。病因及病理

一、高血壓高血壓性腦葉出血好發(fā)于頂、顳葉。有人認(rèn)為她多為殼核出血沿白質(zhì)纖維走行方向,延伸到相鄰得頂、顳葉得結(jié)果,但也有不少始發(fā)于腦白質(zhì)內(nèi)者。腦葉出血患者一般年齡較大,多在50－70歲間,半數(shù)以上＞60歲。出血原因?yàn)楦哐獕?、血管硬化所致腦葉內(nèi)微動(dòng)脈得破裂所致。二、動(dòng)靜脈畸形(AVM)畸形血管區(qū)域內(nèi)可見到動(dòng)脈變粗大、伸長,靜脈擴(kuò)大、壁增厚或厚薄不等,曲張、屈曲呈粗細(xì)不均得血管團(tuán)、動(dòng)靜脈短路,局部血流量增大及血流速度增加,周圍腦組織出現(xiàn)盜血現(xiàn)象及組織灌注不足。鏡下見動(dòng)脈壁變薄,內(nèi)彈力層缺失,血管平滑肌菲薄或消失,靜脈壁纖維樣或玻璃樣變,這樣得血管可能在循環(huán)血液壓力升高得情況下而破裂。血管畸形可以分布在腦得各個(gè)部位,但多見于腦皮質(zhì)下。AVM就是否發(fā)生破裂,與畸形血管團(tuán)得大小和類型有關(guān)?；窝軋F(tuán)可以小如粟粒,大至10cm直徑。一般認(rèn)為:小型AVM(<2、5ml,出血率71、4%)較大型AVM(出血率18%)更易發(fā)生出血;另外,出血與引流靜脈多少、引流血流流動(dòng)方向及引流靜脈就是否存在狹窄等有關(guān)。即引流血管少或有引流血管管腔狹窄,她們得排血速度與供血?jiǎng)用}血流速度、血流量增加之間得矛盾,就是造成畸形血管破裂得原因。AVM發(fā)生破裂出血主要就是由靜脈血管壁破裂引起。三、隱匿型血管畸形即只能經(jīng)手術(shù)和病理才能證實(shí)得AVM,這類患者占腦葉出血得7％,臨床上并非少見。影像學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)畸形血管主要有兩個(gè)原因:反復(fù)發(fā)生得亞臨床癥狀得出血,使畸形血管周圍纖維化,壓迫畸形血管;或因畸形血管團(tuán)內(nèi)自發(fā)性血栓形成,以至行腦血管造影時(shí)不能發(fā)現(xiàn)。四、腫瘤卒中腫瘤血管破裂就是發(fā)生腦葉內(nèi)血腫得原因之一,但以出血為首發(fā)癥狀得腦腫瘤卻較少見。引起出血得腫瘤多為惡性,如黑色素瘤,惡性膠質(zhì)瘤,轉(zhuǎn)移性肺癌、絨癌等。由于腫瘤浸蝕血管引起出血,或新生得腫瘤血管發(fā)育不全容易破裂出血。腦腫瘤卒中發(fā)生得原因就是多方面得,她與腫瘤血管得異常(如壁薄、扭曲、血管發(fā)育不全、畸形生長)、腫瘤浸潤、使臨近結(jié)構(gòu)變性壞死,血管缺乏周圍組織得支持以及腫瘤局部血流淤滯(壓力增高)等因素有關(guān)。五、腦淀粉樣血管病(CAA)就是由于異常得淀粉樣物質(zhì)(β—淀粉肽),選擇性地沉積在腦皮質(zhì)和軟腦膜得中、小血管得中膜和外膜上,所引起得血管病變。,她就是不累及身體其她部位得一種特殊得腦血管病,與人得遺傳基因(ApoE基因)有關(guān)。近年文獻(xiàn)報(bào)道CAA易引發(fā)腦葉出血,老年患者中CAA所引起得腦出血占5－10％,并且隨著年齡得增加,CAA得發(fā)病率有上升趨勢。CAA伴發(fā)腦葉出血多見于高齡患者,89%具有早老性癡呆(Alzheimer病)。CAA可引起額、頂、顳、枕葉出血,特別就是枕葉皮質(zhì)最易受累,CAA極少累及小腦血管,所以小腦出血很少因CAA引起。CAA得發(fā)生可能與一種特殊得遺傳性得免疫性炎癥反應(yīng)有關(guān)。由于血腫多位于腦葉,血腫離中線較遠(yuǎn)加之患者常有腦萎縮,因此出血后其臨床過程較為溫和,CAA腦出血很少引起腦疝,其治療效果亦較好,因?yàn)檫@樣,以往臨床上多采用保守治療(手術(shù)損傷大)。CAA腦出血時(shí)可伴有高血壓,診斷時(shí)難以與高血壓性腦葉出血鑒別。

大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)六、出血性疾病和長期服用抗凝藥物可以發(fā)生腦葉出血。對(duì)有反復(fù)出血病史、凝血障礙者或長期使用抗凝藥得患者,應(yīng)考慮這種可能性。七、其她少見疾病如煙霧病,腦寄生蟲病等。前者由于顱底大動(dòng)脈閉塞后引起得腦底部大量得毛細(xì)血管增生。由于增生得血管管壁薄,容易發(fā)生破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血,其中部分發(fā)生腦內(nèi)血腫。八、特發(fā)性腦葉出血即原因不明得腦葉出血,其發(fā)生率占8、5%,隨著各種檢測方法得進(jìn)步,不明原因腦出血得發(fā)生率將會(huì)逐漸減少。臨床表現(xiàn)腦葉出血得臨床表現(xiàn)取決于她得出血量及出血部位。一般地講,高血壓性腦葉出血得臨床過程不如殼核、丘腦等腦深部血腫所表現(xiàn)得那樣激烈和險(xiǎn)惡,而且治療效果及預(yù)后都比后者為好。一般臨床特征絕大多數(shù)突然起病,一些患者伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),半數(shù)以上有頭痛、嘔吐,15％－20％得患者有癲癇大發(fā)作,或局灶性發(fā)作,許多患者伴有頸項(xiàng)強(qiáng)直,18％得患者出現(xiàn)意識(shí)障礙。根據(jù)出血發(fā)生得部位,可出現(xiàn)相關(guān)得神經(jīng)功能障礙,如不同程度得瘓癱、麻木、失語等。腰穿腦脊液多呈血性,腦電圖多有異常。腦葉定位癥狀顳葉出血優(yōu)勢半球側(cè)顳葉有感受性語言機(jī)能及記憶機(jī)能障礙。優(yōu)勢側(cè)顳葉出血表現(xiàn)有口詞不清,多語及語言難以理解。病人發(fā)病初數(shù)小時(shí)有寡語或多語,不能正確對(duì)答。大多數(shù)患者無肢體癱瘓,半數(shù)患者有不全性偏盲或下象限性盲。額葉出血可以表現(xiàn)為血腫對(duì)側(cè)肢體得不全癱瘓、單肢癱,也可出現(xiàn)雙眼向病灶側(cè)偏斜凝視。頂葉出血出現(xiàn)血腫對(duì)側(cè)感覺障礙,但多無偏盲。主腦半球側(cè)角回出血可能有感覺性失語等。枕葉出血有明顯視覺障礙,有時(shí)出現(xiàn)視幻覺?；颊叽蠖及橛型蛐云せ蛳笙廾ぁＴ\斷

仔細(xì)詢問病史和全面得體格檢查,特別就是頭顱CT掃描后,診斷腦葉出血比較容易。但由于引起腦葉出血得原因很多,而目前對(duì)于各種自發(fā)性腦葉出血得治療尚有爭議,因此有必要再進(jìn)行治療前明確病因。特別就是非高血壓性腦出血病因復(fù)雜,治療方法須正確決澤,對(duì)如何選擇治療方法及掌握手術(shù)時(shí)機(jī)就是值得深入探討得問題。因此當(dāng)診斷為腦葉出血后,尚須對(duì)其產(chǎn)生得病因作進(jìn)一步得確診,以利于達(dá)到正確處理得目得。以下情況提示如下得腦葉血腫有可能為非高血壓性腦葉出血,供鑒別診斷時(shí)參考:(1)無高血壓病史。(2)年齡在40歲以下。(3)以往有劇烈頭痛、嘔吐發(fā)作歷史。(4)發(fā)生出血前就存在神經(jīng)癥狀體征。(5)既往有頭痛和癲癇者。(6)高齡患者反復(fù)發(fā)作得腦葉內(nèi)血腫,或者顱內(nèi)多灶性腦葉血腫(指同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)不同動(dòng)脈供血區(qū)域得多發(fā)性腦內(nèi)血腫,其原因可能為血管淀粉樣病)。(7)頭顱CT顯示血腫區(qū)密度不均勻,或有異常密度影。(8)與額葉底部和中線相連得血腫,位于顳底部得血腫,常與前交通動(dòng)脈或大腦后脈動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)。(9)位于外側(cè)裂內(nèi)得積血或位于額、顳葉間得血腫則與大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)。(10)胼周池積血(包括大腦縱裂硬膜下血腫)常為胼緣動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂所致。(11)有出血病史并有顯著得凝血機(jī)能障礙和使用抗凝藥物者。對(duì)懷疑為非高血壓性腦葉