腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

年月1學(xué)習(xí)內(nèi)容：一、概述二、腸外營(yíng)養(yǎng)（適應(yīng)癥、禁忌癥、支持的方法、并發(fā)癥）三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（適應(yīng)癥、優(yōu)點(diǎn)、實(shí)施途徑、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥、禁忌癥）四、、的監(jiān)測(cè)2腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實(shí)施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I(yíng)養(yǎng):腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（，）腸外營(yíng)養(yǎng)（，）腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)已從外科治療領(lǐng)域擴(kuò)展到內(nèi)科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、小兒科、重癥監(jiān)護(hù)病房等3與的營(yíng)養(yǎng)液均由中小分子的營(yíng)養(yǎng)素組成，包括多種氨基酸、長(zhǎng)鏈及中鏈脂肪酸、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等營(yíng)養(yǎng)成分，與普通的食物營(yíng)養(yǎng)成分有根本的區(qū)別。45它們的應(yīng)用在阻止病人營(yíng)養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化、加速創(chuàng)傷的愈合、促進(jìn)正氮平衡、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、提高手術(shù)的治愈率等方面發(fā)揮了重要的作用。年月日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營(yíng)養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。6腸外營(yíng)養(yǎng)（）:即靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，指經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（）：是指經(jīng)胃腸道用經(jīng)口喂養(yǎng)或管飼的方法來(lái)提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。

廣義的還包括住院病人經(jīng)口攝入的普通飯、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)等醫(yī)院常規(guī)膳食，各種治療膳食、試驗(yàn)膳食和代謝膳食等。7腸外營(yíng)養(yǎng)一、的適應(yīng)癥：.胃腸道梗阻.胃腸道吸收功能障礙.大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人.中、重癥急性胰腺炎.蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良.高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷.炎性腸道疾病.圍手術(shù)期.妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食.七天以上不能進(jìn)食者）廣泛小腸切除術(shù)后（短腸綜合征））小腸疾?。┓派湫阅c炎）嚴(yán)重腹瀉）頑固嘔吐8腸外營(yíng)養(yǎng)二、的禁忌癥：.無(wú)明確治療目的，或已確定為不可治愈、無(wú)復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長(zhǎng)治療者。.心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。.病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。.病人一般情況好、只需短期腸外營(yíng)養(yǎng)、預(yù)計(jì)需要的時(shí)間少于天者。.原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。如需急診手術(shù)的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、完全性腸梗阻病人等，不宜強(qiáng)求于術(shù)前行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以免延誤對(duì)原發(fā)病的治療。.預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來(lái)的益處者。9腸外營(yíng)養(yǎng)三、支持的方法分中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（）周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)（）即腸外營(yíng)養(yǎng)液通過中心和周圍靜脈途徑輸注。周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)（）營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不應(yīng)太高,以避免對(duì)靜脈造成損害。因此配方應(yīng)相應(yīng)稀釋。10四、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)不同于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，屬?gòu)?qiáng)制性的營(yíng)養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時(shí)的生理過程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。

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（一）與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)。．氣胸．血管神經(jīng)損傷．胸導(dǎo)管損傷．縱隔損傷．空氣栓塞．心臟損傷．導(dǎo)管內(nèi)血栓形成．導(dǎo)管錯(cuò)位或移位．靜脈內(nèi)血栓形成．血栓性靜脈炎

12(二)感染性并發(fā)癥與有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染。隨著腸外營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的普及和技術(shù)水平的提高，導(dǎo)管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視。．局部感染．導(dǎo)管性敗血癥．腸源性感染13(三)代謝性并發(fā)癥．高血糖高滲性非酮癥昏迷．低血糖休克．高脂血癥及脂肪超載綜合征．氨基酸代謝異常．電解質(zhì)紊亂．肝膽系統(tǒng)損害14（四）消化道并發(fā)癥長(zhǎng)期禁食及治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。

大量的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為：谷氨酰胺是小腸粘膜細(xì)胞的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，它在維持小腸的結(jié)構(gòu)和功能方面有著重要作用。15（五）代謝性骨病長(zhǎng)期應(yīng)用治療的兒童病兒易發(fā)生佝僂病，其中的原因是，新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育需要大量的鈣和磷，而溶液中所含的鈣、磷極有限，遠(yuǎn)不能滿足新生兒代謝的需求，這也許能被臨床醫(yī)生查覺，但維生素的適量供給常常會(huì)被忽略。16腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)鼻胃（鼻腸）或胃腸造瘺管滴入要素制劑，也有人愿意經(jīng)口攝入。的可行性主要取決于小腸是否具有吸收各種營(yíng)養(yǎng)素的功能。基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)。17一、適應(yīng)癥：凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食、或經(jīng)口飲食有困難的患者：①口腔手術(shù)、顏面灼傷等致進(jìn)食、吞咽困難者；②食道狹窄、放射性食道炎或食道粘膜灼傷者；③腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的昏迷病人；④老年癡呆癥等意識(shí)障礙或進(jìn)食能力低下者；⑤營(yíng)養(yǎng)不良或可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人；⑥不能正常進(jìn)食的手術(shù)、創(chuàng)傷等高分解代謝病人。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)18二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。.長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)使小腸粘膜細(xì)胞及營(yíng)養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而有效地防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生。.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理狀態(tài)，對(duì)循環(huán)干擾較小，而腸外營(yíng)養(yǎng)使內(nèi)臟血流和心排出量增加，因而對(duì)代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)所需的能量增加。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)19二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：.在攝入相同熱能相同氮量情況下，經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療病人的體重增加及氮潴留程度均優(yōu)于全腸外營(yíng)養(yǎng)治療。.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)技術(shù)、設(shè)備要求較低，操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。盡早開發(fā)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)20三、實(shí)施的途徑：.經(jīng)口喂養(yǎng).鼻胃管途徑.鼻腸管途徑.造口導(dǎo)管途徑：胃造口頸食道造口空腸造口等最普遍應(yīng)用的是空腸造口喂養(yǎng)途徑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混和奶舉例鮮牛奶，濃米湯，雞蛋個(gè)，白糖，植物油，鹽。配制方法:①雞蛋打入容器內(nèi)加白糖、鹽、油，攪勻；②將鮮牛奶和米湯混合，煮沸；③將制成的雞蛋混合液倒入煮沸的牛奶米湯中，邊倒邊攪拌，再煮沸即成?；旌夏讨泻鞍踪|(zhì)，脂肪，碳水化合物，能量（）21管飼法：()一次性投給：用注射器將配好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液通過喂養(yǎng)管在內(nèi)注完。每次小于，每日～次。病人在初期對(duì)這種喂養(yǎng)方式不耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和腹瀉。()間歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次給予營(yíng)養(yǎng)液。將裝有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的容器經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管相連，每次輸注～，間隔～再輸注。這種喂養(yǎng)方式引起的不良反應(yīng)比一次性投給少。一次性投給與間歇性滴注僅用于胃內(nèi)置管喂養(yǎng)方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)22

管飼法：()連續(xù)輸注：通常借助輸液泵每天連續(xù)地輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。十二指腸和空腸喂養(yǎng)時(shí)常采用此方法()循環(huán)輸注：循環(huán)輸注也是在輸液泵的控制下持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，但在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)輸完。輸注的時(shí)間通常在夜間。這種方法常用于白天能夠活動(dòng)的病人或作為口服方法的補(bǔ)充。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)23腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的注意事項(xiàng).在輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，病人應(yīng)取半臥位。.逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液的濃度和給予速度.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度以℃℃較為適宜。.要嚴(yán)格按無(wú)菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞，飼食前查胃管位置。.長(zhǎng)期鼻飼者，應(yīng)每日進(jìn)行口腔護(hù)理。

24腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)五、的并發(fā)癥在嚴(yán)格掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、重視病人原發(fā)病處理的情況下，大多數(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥是可以預(yù)防的。引起的并發(fā)癥有：、胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、胃排空延遲、腹脹、腸痙攣、便秘和腹瀉等，其中以腹瀉最為常見。、與喂養(yǎng)管相關(guān)的并發(fā)癥鼻咽部和食道粘膜損傷、導(dǎo)管阻塞、喂養(yǎng)管移位25五、的并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥高血糖高碳酸血癥水、電解質(zhì)與微量元素失衡、感染：吸入性肺炎營(yíng)養(yǎng)液及輸送系統(tǒng)器械管道污染所致的感染。、精神方面：不能咀嚼、吞咽食物，部分病人不接受鼻胃管。有些病人感到口渴，味覺異常。由于鼻胃管的存在，病人常經(jīng)口呼吸，引起口干，流鼻涕。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)26六、的禁忌癥：.年齡小于個(gè)月的嬰兒；.小腸廣泛切除后宜采用～周，以后采用逐步增量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；.胃部分切除后；.空腸瘺的病人；.處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、膜炎或腹瀉急性期中，不宜給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；.嚴(yán)重吸收不良綜合征及衰弱的病人；.癥狀明顯的糖尿病