盲人醫(yī)療按摩從業(yè)備案申請表(樣表)

附件1盲人醫(yī)療按摩人員執(zhí)業(yè)備案申請審核表姓名：張三盲人醫(yī)療按摩人員從事醫(yī)療按摩資格證書編號(hào)：××填表時(shí)間：××年××月××日填表說明1.本表供取得《盲人醫(yī)療按摩人員從事醫(yī)療按摩資格證書》后的盲人醫(yī)療按摩人員申請執(zhí)業(yè)備案使用。2.一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.封面、表1-2由申請人或委托他人填寫，表3-4由有關(guān)部門填寫。4.表內(nèi)的年、月、日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。6.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。7.如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。8.“最近一次年審?fù)ㄟ^時(shí)間”取得“資格證書”未滿2年者，填“無”。9.本表一式3份，執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所在衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門或中醫(yī)藥管理部門、同級殘疾人聯(lián)合會(huì)各1份。

表1姓名張三性別男照片出生年月××年××月民族漢畢業(yè)學(xué)?！痢翆W(xué)歷××所學(xué)系、專業(yè)××專業(yè)殘疾等級××殘疾人證號(hào)碼××家庭地址及郵政編碼××專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格××身份證號(hào)碼110××××××××××××××××××申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)××申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址××路××號(hào)郵政編碼××獲得盲人醫(yī)療按摩人員從事醫(yī)療按摩資格證書時(shí)間××年××月××日最近一次年審?fù)ㄟ^時(shí)間××年××月××日何時(shí)何地因何種原因受過何種獎(jiǎng)勵(lì)、何種處罰或處分××

表2個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人××年××月××日××××××身體和健康狀況××其他要說明的問題××申請人簽字：年月日

表3執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見擬聘用科目：負(fù)責(zé)人：印章年月日衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門或中醫(yī)藥管理部門審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日備注

附件2醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲人醫(yī)療按摩人員聘用證明姓名××性別××出生年月××近期二寸免冠正面半身彩色照片畢業(yè)學(xué)?！痢廉厴I(yè)年月×年×月醫(yī)學(xué)學(xué)歷××××所學(xué)系、專業(yè)××專業(yè)住所地址××路××號(hào)郵政編碼××殘疾人證號(hào)碼××殘疾等級××聯(lián)系電話××移動(dòng)電話××盲人醫(yī)療按摩人員從事醫(yī)療按摩資格證書編號(hào)××專業(yè)技術(shù)職務(wù)××擬聘用單位名稱××擬聘用單位地址××路××號(hào)任職經(jīng)歷聘用單位意見負(fù)責(zé)人簽名：