老年心血管疾病課件

老年心血管疾病老年心血管疾病的防治老年心血管疾病

第四講老年心血管疾病的防治

學時：4要求：掌握ACEI、鈣拮抗劑、

-受體阻斷劑等在老年高血壓、冠心病、心律失常等常見心血管疾病治療中的地位及選用原則；熟悉老年心血管疾病的特點。老年心血管疾病一、概述隨著年齡的增長，人的心臟和血管的結構及功能都會發(fā)生改變。

心臟：80歲時左心室比30歲時增厚約25%，心肌細胞纖維化，橫紋消失，淀粉樣變，膠原含量增加，心肌興奮性、自律性、傳導性、收縮性均降低。心臟的起搏、傳導系統(tǒng)可見退行性變化，竇房結細胞減少，纖維增多，房室結、房室束和束支都有不同程度的纖維化。

血管：動脈：內膜增厚，中成膠原纖維增多→大動脈擴張、屈曲，小動脈管徑變小。

動脈粥樣硬化的發(fā)生和程度隨增齡而增加。老年心血管疾病老年人易患的心血管疾病為：

冠心病高血壓心律失常心衰心瓣膜?。ɡ夏晖诵行孕呐K病、瓣膜鈣化、心臟淀粉樣變）老年心肌病（擴張型、肥厚型）老年人主動脈瘤老年人心包病（心包炎、心包積液、心包填塞等）其中以藥物治療為主的主要是前四種病。老年心血管疾病一、冠心?。豪夏耆俗畛Ｒ姷男呐K病，也是心血管病致死的首要原因。北京某醫(yī)院資料統(tǒng)計：老年人常見的死亡原因中，冠心病在80年代始躍居第一位，表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、心律失常、心衰、猝死等，但常不典型，發(fā)生急性心梗也可無癥狀，死亡率高，死于泵衰竭、心臟破裂較多。美國65-74歲男性和女性的心絞痛發(fā)生率分別為28%和14%，而75-84歲老年人群心絞痛發(fā)生率則迅速增高達36%和20%。2009年歐洲心臟調查顯示每年每5例心絞痛患者中即有1例會發(fā)生嚴重心血管事件，且心絞痛的嚴重程度和死亡率直接相關。老年心血管疾病冠心病的分型

無癥狀性心肌缺血患者無胸痛癥狀，但在動態(tài)心電圖或心電圖負荷試驗時有發(fā)作性ST段壓低，T波減低、變平或倒置等一過性心肌缺血的證據(jù)。心絞痛有伴隨運動量增加的發(fā)作性胸骨后疼痛。心肌梗死胸痛超過30分鐘，伴有心電圖及心肌壞死標志物的動態(tài)變化。癥狀嚴重，由冠狀動脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致。缺血性心肌病心臟增大、心力衰竭和心律失常，為長期心肌缺血或壞死導致心肌纖維化而引起。猝死因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部心電紊亂，引起嚴重室性心律失?；蛐呐K停搏所致。老年心血管疾病老年人心絞痛時的胸部不適需于隔疝，膽囊炎，食管炎或胸壁痛相鑒別。心絞痛時心電圖水平型或下斜型ST段壓低具有診斷價值。

老年心肌梗死起病常不典型，完全無胸痛者2/3，無胸痛者1/3是疼痛部位不典型，不在胸部而在中上腹、背或咽部，急性心肌梗死可以無癥狀。老年人冠心病的治療原則與中年人無特殊，但在處理中要嚴格控制各種危險因素如高血壓、高血脂、吸煙和糖尿病。老年心血管疾病冠心病的治療和預防：1．合理飲食，戒煙，控制血脂，控制糖尿病。2．適當運動，控制體重，控制血壓，老年收縮期高血壓常有心血管危險的增高，收縮壓≥24kpa（180mmHg）時進行治療，將收縮壓降至20kpa(150mmHg)左右。3．防治心絞痛和心肌缺血主要采用硝酸酯類，鈣拮抗劑和β阻斷藥三類藥物。硝酸鹽類：臨床應用已100余年，劑型包括：含片、針劑、貼劑、涂膜劑。用于預防，治療心絞痛的發(fā)作。各型均可以。但要注意耐受性和血壓及心率。老年心血管疾病鈣拮抗劑：心功能差者用硝苯地平（心痛定）較好，其它制劑如維拉帕米（異搏定）、地爾硫卓也可以根據(jù)血壓、心功能和心內傳導情況而選用。

β受體阻斷藥：適用于勞力型心絞痛，常用的制劑有普萘洛爾、阿替洛爾（氨酰心安）、美托洛爾（美多心安）、納多洛爾（萘羥心安）等。4．老年冠心病患者如發(fā)生完全性房室傳導阻滯而有暈厥，頭暈等要安裝起搏器。急性心梗初期應配以溶栓治療（起病6小時內溶栓可降低病死率30%，1-2小時內溶栓可降低病死率50%）。內科治療難控制的應進行搭橋手術（冠脈成形術、內支架術、激光血管重建術）。老年心血管疾病特別強調兩點：1．糖尿病是隨年齡增長發(fā)生冠心病的危險因素。

北京地區(qū)急性心梗伴糖尿病患者為3.9～13.3%（平均8%），故積極治療糖尿病也是防治冠心病的重要措施之一。2．婦女更年期后冠心病發(fā)病率上升，為未絕經的3倍，1995年美國心臟病學會報道，雌激素能防止婦女有病變的冠脈收縮，但對男性無此作用，所以老年婦女冠心病增多與壽命延長及雌激素分泌變化有關。老年心血管疾病二、老年高血壓病高血壓是我國老年人居首位的流行病，是老年人致殘和/或致死的重要原因和危險因素。我國居民高血壓患病率持續(xù)增長，估計現(xiàn)患高血壓2億人。每10個成人中就有2人是高血壓。據(jù)2002年我國衛(wèi)生部組織的全國居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況調查資料顯示，我國60歲以上人群高血壓的患病率為49%，80歲以上人群高血壓的患病率為90%。高血壓是腦卒中的第一位危險因素。心腦血管病的發(fā)生和死亡一半以上與高血壓有關,控制高血壓是防治心腦血管病的關鍵。老年心血管疾病[臨床特點]1．血壓波動振幅大

24小時內SBP相差40mmHg上，DBP相差20mmHg以上。因此，確定老年人的血壓水平或觀察藥物的療效，須經多次不同時間、不同體位的測定，取其平均值。老年人的壓力感受器敏感性減退，反應變慢，故無論心臟還是血管的壓力調節(jié)能力均明顯減退，對于微量的升壓刺激和降壓治療的反應可能過度強烈，這種現(xiàn)象也稱脆性血壓。

老年心血管疾病2.易發(fā)生體位性低血壓：即立位比臥位的收縮壓下降超過20mmHg，或平均動脈壓降低10%以上。

3.晨峰高血壓現(xiàn)象：老年晨峰高血壓是指血壓從深夜的低谷水平逐漸上升，在凌晨清醒后的一段時間內迅速達到較高水平，稱為晨峰高血壓或血壓晨浪(bloodpressuremorningsurge)。老年高血壓患者，特別是老年單純收縮期高血壓患者晨峰高血壓現(xiàn)象比較常見。晨峰高血壓幅度計算方法各異，常用的方法為06：00-10：00血壓最高值和夜間血壓均值之差，若收縮壓晨峰值≥55mmHg，即為異常升高，有的患者可達70-80mmHg。老年心血管疾病4．癥狀不典型約1/3的老年單純性收縮期高血壓（IsolatedSystolicHypertensioninelderly,ISHE）無癥狀，病情卻在緩慢的悄然進行，故有靜寂疾病（silentdisease）之稱，直至發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如腦溢血，或出現(xiàn)了頑固性失眠，頭痛，鼻出血，拔牙后出血不止才發(fā)現(xiàn)血壓異常。老年心血管疾病5．原發(fā)性多見、繼發(fā)性少見

治療：對老年高血壓的治療要采取積極的態(tài)度，不僅要降低血壓，更重要的是保護靶器官。

99WHO/ISH指南強調：是否需要降壓治療不僅根據(jù)血壓水平，而且要根據(jù)患者總的心血管危險評價。

99WHO/ISH指南指出：老年人至少降至正常血壓的高值（140/90mmHg）以逆轉靶器官損害，減少心腦血管事件及降低病死率，提高生活質量。老年心血管疾病

診斷與鑒別診斷

【診斷】年齡≥65歲，血壓持續(xù)升高或3次以上非同日坐位SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，可定義為老年高血壓。

若SBP≥140mmHg，DBP＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓。老年心血管疾病【鑒別診斷】當血壓持續(xù)偏高，不易控制時，需考慮如下因素繼發(fā)血壓升高：①腎動脈粥樣硬化所致腎血管性高血壓；②甲狀腺功能亢進；③主動脈瓣關閉不全；④長期服用非甾體抗炎藥及含有甘草制劑的藥物（用于止咳）。老年心血管疾病【降壓目標值】美國JNC7和歐洲ESC/ESH2007指南指出，所有年齡患者的血壓目標值都應<140/90mmHg；ESC/ESH2007指南還指出，如果患者能耐受，還可以降得更低。糖尿病、高危/極高危以及腦卒中、冠心病、腎損害時血壓應<130/80mmHg。Framingham研究中，對>65歲有心血管并發(fā)癥的老年人進行了18年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)收縮壓在140-150mmHg的患者組心血管風險最小，提示可能是老年人的合適血壓水平。老年心血管疾病中國高血壓防治指南(2005)中老年人高血壓治療目標為收縮壓<150mmHg，如能耐受還可以進一步降低。主要由于老年人血壓降低的難度大，特別是考慮到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐漸達標治療的步驟。老年心血管疾病SHEP研究認為舒張壓<60mmHg時，預后不良,風險增加；IN-VEST研究同樣顯示了高血壓冠心病患者降壓治療有J形曲線，舒張壓≤60mmHg，則心血管事件增加，這是因為舒張壓降得過低，會影響冠狀動脈血流灌注。2007年ESC／/ESH指南指出，舒張壓不應低于60mmHg。老年心血管疾病應用降壓藥的原則（1）主張小劑量單藥治療，老年高血壓病人服藥應從小劑量開始，逐步降壓，尤其是體質較弱、體重較低的患者。（2）如無效，采取聯(lián)合藥物治療，一般不主張超常規(guī)藥物劑量；（3）因老年患者易發(fā)生體位性低血壓，故應避免臥位突然起立，亦要避免過多的服用利尿劑、鎮(zhèn)靜劑和某些易引起體位性低血壓的降壓藥物。（4）最好不用中樞性降壓藥，如利血平、可樂定、甲基多巴，以免加重老年抑郁癥。老年心血管疾?。?）合理選藥：選用最佳治療藥降壓藥物主要有6大類：

利尿劑、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和a受體阻斷劑。

無證據(jù)說明不同種類藥物降壓作用的差別，任何藥物均應先用最低劑量以減少副作用。老年心血管疾病（6）根據(jù)合并癥情況選藥：

比如有心衰時，可首選利尿劑及ACEI類，慎用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑；有心絞痛或室上性心動過速時，可首選β受體阻滯劑或鈣拮抗劑。

老年患者的血漿腎素活性和β受體的敏感性往往降低，水鈉潴留較多，故用利尿劑和鈣拮抗劑可有較好的療效。（7）盡量選用每天一次24小時長效制劑。（8）血壓波動明顯的患者，在應用長效制劑的同時加用短效快速制劑。老年心血管疾病（9）合理選擇聯(lián)用藥物以達到最大效應，副作用最小。目前主張：加入小劑量的第二個藥物，而不是增加第一個藥物的劑量。最近公布的高血壓最佳治療國際性研究（HOTSTUDY）結果表明：聯(lián)合用藥在提高高血壓控制率方面是極其重要的。該研究基礎用藥：CCB根據(jù)血壓加用：β受體阻斷劑或ACEI未達目標血壓者：還可加氫氯噻嗪（HCT），最多可4種藥聯(lián)用。3.8年隨訪，近90%患者達目標血壓，心血管事件下降30%。老年心血管疾病注意：

ⅰ、注意肝、腎功能，應從小劑量開始。

ⅱ、合并冠心病--選用鈣拮抗劑

心率快者--合并應用β阻滯劑

合并肺心病，老慢支--選用鈣拮抗劑或ACEI，不用β阻斷藥

伴心衰，左心肥厚者--多用ACEI

ⅲ、原則上先用一種，不理想再加用第二種藥

老年心血管疾病四．老年充血性心力衰竭在臨床上十分常見，其發(fā)生率比中年組高4倍，75歲以上比中年組多10倍。作為綜合征，其病因多種多樣：高血壓病，冠心病，心瓣膜病，心肌病。老年人特有的退行性心臟病是主因，也可是老年人急危重癥或終末期的表現(xiàn)。Framingham研究發(fā)現(xiàn)心衰的發(fā)病率隨年齡增長，50-59歲年齡段心衰發(fā)病率為1%，80-89歲年齡段為10%，即隨年齡增長心衰的發(fā)病率成倍增長。老年心血管疾病[臨床表現(xiàn)]

常不典型，尤在心衰期易被疏忽，如：氣促、乏力可被誤認為老年肺氣腫、肺功能不全，骨骼肌退行性病變等，需要鑒別才不被誤診或漏診。老年性心衰的病理生理特點1．心輸出量明顯降低隨著年齡增加所致的心臟退行性改變，可使心輸出量減少，30歲后每增長1歲，心輸出量減少1%，因而老年人輕度心衰就出現(xiàn)心輸出量明顯減少，重度心衰則極度減少。老年心血管疾病2．較易發(fā)生低氧血癥肺功能在25歲左右達到一生的頂峰。老年人心衰時由于增齡性呼吸功能減退、低心輸出、肺瘀血、肺血及換氣分布異常等都容易導致低氧血癥，即使輕度心衰也可有明顯的低氧血癥。3．對負荷的心率反應低下老年人因竇房結等傳導組織的退行性變，患心衰時心率可以不增快，即使在運動和發(fā)熱等負荷情況下，心率增快也不明顯。這與中青年心衰不同。老年心血管疾病

【診斷與鑒別診斷】

診斷：

心臟病的既往史，有左心或右心心力衰竭的癥狀與體征常不難診斷。X線檢查除外肺內感染、占位病變，確定胸水；心臟超聲是必備的檢查；

N-末端腦利鈉肽原(NT-proBNP)：目前是鑒別和診斷心衰的有力指標。

心衰的試驗性治療：對確診有幫助，特別是左心衰竭，應用利尿劑可以達到立竿見影的效果，相反靜脈利尿劑應用后30分鐘，呼吸困難絲毫沒有緩解，提示心衰可能性不大。老年心血管疾病鑒別診斷

一、心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別

前者有心臟病史及心臟增大等體征，常在夜間發(fā)作，肺部可聞干、濕羅音，對利尿劑有效；

后者多見于青少年，無心臟病史及心臟體征，常在春秋季發(fā)作，有過敏史，肺內滿布哮鳴音，麻黃素，腎上腺皮質激素和氨茶堿有效。NT-proBNP目前是鑒別診斷的最重要手段。

老年心血管疾病二、右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎

三者均可出現(xiàn)肝臟腫大，腹水。右心衰竭多伴有心臟雜音或肺氣腫；心包積液時擴大的心濁音界可隨體位而變動，心音遙遠，無雜音，有奇脈；縮窄性心包炎心界不大或稍大，無雜音，有奇脈。NT-proBNP對鑒別診斷有重要價值。老年心血管疾病[治療]原則同其他年齡組，但應注意：

①心衰可存在多種心臟疾患或誘因，治療上必須兼顧。

②老年人多伴肝、腎功能減退，必須從小劑量開始。注意藥物相互作用及肌體狀態(tài)，如：低血鉀等。

老年心血管疾病③心衰患者常伴有電解質失衡和酸堿平衡紊亂，應及時糾正，特別是代謝性酸中毒及稀釋性低鈉血癥更應重視，否則可導致難治性心衰。

④老年人血容量常減少，利尿不宜過猛，以免發(fā)生體位性低血壓、低鉀血癥或導致血液濃縮，從而誘發(fā)心、腦血栓的形成。老年心血管疾病【一般治療】1.病因治療：2.誘因的治療：3.休息：但應避免不必要的長時間休息，以免引起靜脈血栓栓塞，關節(jié)、肌肉萎縮等。心衰控制（水腫消失、體重維持恒定）后，應逐漸開始活動，但不要在一周內連續(xù)增加活動量，以免再次誘發(fā)心衰。4.控制鈉鹽的攝入減少鈉鹽的攝入有利于減輕水腫，但對于老年人不必過嚴，因老年患者體液較少，遠端腎單位吸收鈉的能力下降，鈉的丟失增多，易引起脫水，導致血壓下降，血液濃縮，血栓形成。老年心血管疾病5.吸氧：當老年人心衰伴有明顯的低氧血癥時，應積極吸氧（2-4L/min），肺心病患者應持續(xù)低流量給氧（1-2L/min），煩躁的老年患者常需要面罩給氧。6.適當鎮(zhèn)靜：老年心衰患者如伴有煩躁、定向力障礙等精神癥狀，應注意安全，床周加欄桿。

煩躁不安者可用少量地西泮，避免用巴比妥類（加重定向力障礙），失眠可用地西泮。

急性左心衰應用嗎啡靜脈注射或肌肉注射，但對于伴有腦循環(huán)障礙或慢性阻塞性肺病者，嗎啡可抑制呼吸中樞誘發(fā)或加重潮式呼吸，故應禁用，可用哌替啶肌內注射或溶于液體中靜脈注射。老年心血管疾病[藥物治療]①一般心衰：以收縮功能不全為多見。治療方案：仍以強心苷制劑，利尿劑和血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）為主。

常規(guī)：強心苷，利尿劑

效果不滿意時：加ACEI應注意：勿與保鉀利尿劑或鉀鹽同時用；劑量宜小，強調個體化；注意血壓平穩(wěn)；腎功能不良者加強腎功能監(jiān)測。老年心血管疾病慢性收縮性心衰治療新進展:1．I級：控制危險因素、ACEI藥物2．II級：

ACEI藥物,β受體阻滯劑,利尿劑,用或不用地高辛3．III級：

ACEI藥物,

β受體阻滯劑,利尿劑,地高辛4．IV級：

ACEI藥物,

利尿劑,

地高辛，醛固酮受體拮抗劑,

病情穩(wěn)定后加用β受體阻滯劑老年心血管疾?、谝允鎻埞δ芙档蜑橹鞯男乃?/p>

治療方案1．鈣通道阻滯劑：改善心肌主動性舒張，用于肥厚型心肌病，可與β受體阻滯劑合用，改善心肌順應性。2．ACEI，控制高血壓，改善血管及左室重構，改善舒張功能3．盡量維持竇律，以每分鐘60～90次為宜。保證心室舒張期充分的容量4.如患者出現(xiàn)呼吸困難，肺水腫時，應迅速使用利尿劑和硝酸鹽類以減少靜脈回流，降低肺靜脈壓。老年心血管疾病使用利尿劑時應注意事項（1）利尿劑的選擇應根據(jù)病情而定：

輕度心力衰竭、腎功能正常者可選用噻嗪類利尿劑同時補鉀；

中度心力衰竭可首選噻嗪類加保鉀利尿劑，如無效再選用袢利尿劑；

重度心力衰竭則應首選袢利尿劑加保鉀利尿劑。盡量選擇口服利尿劑，且初始劑量應比中青年人要?。ò肓块_始），給藥時間應放在午前，以免夜間頻繁排尿影響睡眠。

老年心血管疾?。?）聯(lián)合用藥。一般先用噻嗪類利尿劑加保鉀利尿劑；效果不理想時停用噻嗪類，換用袢利尿劑；效果再不理想時可上述三藥合用。（3）及時處理電解質紊亂：如低鈉血癥，低鉀血癥等。（4）應注意有無其他藥物的相互作用：如應用消炎痛，可能通過抑制前列腺素的合成而拮抗速尿的作用。老年心血管疾病復習思考題：老年人常見心血管病有哪幾種？分別選用那幾類藥物治療？老年人降壓藥的應用原則和注意事項各有哪些？治療老年性充血性心力衰竭必須注意哪些問題？

老年心血管疾病三、老年心律失常心律失常在老年心血管疾病中具有一定的特點：

①不僅發(fā)病率高，而且隨年齡而增高；

②同一患者可合并兩種以上心律失常，癥狀也不同于中青年，除心悸外，可突發(fā)暈厥或因房顫誘發(fā)腦血栓等嚴重并發(fā)癥；

③對藥物的耐受性也差。患病率：有綜合報道大約20-75%，同濟：住院老人19.36%。

基礎病因：高血壓、冠心病、瓣膜心臟病為主，還有甲亢性心臟病，肺心病，心肌病等。此外：感染，電解質紊亂，藥物相互作用，腎功能不全，應激狀態(tài)等也是某些誘因。老年心血管疾病（一）幾種常見的老年心律失常的類型及特點

1．早搏（1）房早在老年人極為常見，有報道在2078例中占32%。與老年心房纖維化、鈣化、血流動力學改變有關，有潛在的心功能不全危險。

治療：用任何抗心律失常要均能進一步加重心衰，促進心律失常惡化。相反，及時降低左右房負荷，控制心衰，降低肺動脈壓，可在不用任何抗心律失常藥物的情況下心律失常自行消除。老年心血管疾?。?）室早：隨年齡遞增，一般人群中大與70歲男女的發(fā)生率分別為9.9%和7.7%。

臨床重要意義：它可能轉化為室性心動過速或室顫，此為臨床上的急危重癥，應予重視。

病因：

①冠心病伴室早且有左心室射血分數(shù)降低常提示預后不良。

②冠心病伴頻發(fā)室早應警惕心梗先兆。

③高血壓出現(xiàn)室早，可發(fā)展為室顫，應作猝死發(fā)生的預防。

④低血鉀伴室早也可發(fā)展為室速，室顫。

⑤慢性病灶（如慢性膽囊炎）作為老年室早的病因也不少見，治療后，室早可消失。老年心血管疾病2．房顫：

在老年人中十分常見，有報道占老年人群的32-35%。

病因：過去認為冠心病最多見，但有待商榷。目前認為退行性病變的可能性大（二尖瓣鈣化，返流），此外，還可見于病竇綜合癥，心房心肌間質纖維化，淀粉物質沉著等。陣發(fā)性多見于：高血壓病，肺心病，甲亢等，此外，老年心肌病后期也常引起房顫。

治療：