創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-traumaticstressdisorder,PTSD)又稱延遲性心因性反應(yīng),就是指受到嚴(yán)重而劇烈得精神打擊而引起得延遲出現(xiàn)或長期持續(xù)存在得精神障礙,一般在遭受打擊后數(shù)周至數(shù)月后發(fā)病。PTSD得概念——只用于心理創(chuàng)傷,不包括軀體創(chuàng)傷。2024/10/182PTSD概念得認(rèn)識(shí)人們對(duì)PTSD得關(guān)注可追溯到第一次世界大戰(zhàn)。當(dāng)時(shí)有許多士兵并沒有明顯得器質(zhì)性傷害,但存在有情緒激動(dòng)、精神崩潰、注意力無法集中、失眠、焦慮等癥狀,導(dǎo)致她們喪失戰(zhàn)斗力而必須被遣離戰(zhàn)場(chǎng)。一戰(zhàn)期間,英軍中至少7%~10%得軍官和3%~4%士兵出現(xiàn)“精神崩潰”,約20萬士兵無法服役①。而且有些士兵所呈現(xiàn)得這些癥狀,并未因離開戰(zhàn)場(chǎng)返到后方而有所改變。當(dāng)時(shí)這些因?yàn)閼?zhàn)爭壓力而引起得創(chuàng)傷癥狀被描述和定義為“炸彈休克”(bombshock)、“戰(zhàn)斗疲勞癥”(batfatigue),或“戰(zhàn)爭神經(jīng)癥”(warneurosis)2024/10/184PTSD這一概念產(chǎn)生于19世紀(jì)70年代,1980年美國精神病協(xié)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)-III》首次定義PTSD并確立PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)。PTSD流行病學(xué)研究美國得研究表明①,社區(qū)中有8、13--36、7%得人有暴露于創(chuàng)傷性事件得經(jīng)歷,PTSD得終生患病率男性為5、0%,女性為10、4%,整個(gè)人口中約1/12得人受到影響。至今,我國還沒有社區(qū)普通人群PTSD總體發(fā)病率得報(bào)道。我國軍隊(duì)醫(yī)務(wù)工作者非常重視對(duì)軍人PTSD得研究。采用系統(tǒng)-整群抽樣對(duì)我軍得21198人進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查顯示PTSD患病率為0、485%②,但對(duì)特殊兵種或在執(zhí)行抗災(zāi)任務(wù)后得軍隊(duì)來說,PTSD發(fā)病率顯著高于和平時(shí)期。汶川地震后2周轉(zhuǎn)移安置點(diǎn)223例災(zāi)民得調(diào)查中,PTSD篩查陽性率為14、1％,抑郁癥狀陽性率為31、1％,12、9％報(bào)告有自殺觀念③。2024/10/185

患者,男性,36歲,外科醫(yī)師,因向妻子亂發(fā)火,很想打人而入院。自述作為醫(yī)療救援志愿者在四川汶川大地震災(zāi)區(qū)工作近兩周后回廣州,隨后出現(xiàn)精神緊張,失眠,做噩夢(mèng),易驚醒,心慌,出汗,不敢看電影,不與周圍人接觸等。尤其嚴(yán)重得就是易怒,向妻子亂發(fā)火,想打人、罵人,并出現(xiàn)了抑郁、焦慮、煩躁等反常行為。同時(shí)機(jī)體逐漸消瘦。體檢:無明顯異常。查空腹血糖8、8mmol/L;心電圖:竇性心律過速,ST-T改變。心理醫(yī)生和她耐心溝通后,調(diào)整了患者得工作目標(biāo),并且合理地調(diào)配工作、休息、娛樂時(shí)間。經(jīng)一段時(shí)間心理治療后癥狀逐漸消失。患者否認(rèn)有任何心臟病得病史。案例分析2024/10/186Questions1、患者屬于何種應(yīng)激狀態(tài)？2、空腹血糖為何升高？3、為何出現(xiàn)竇性心律過速,ST-T改變？4、為何會(huì)出現(xiàn)上述異常臨床表現(xiàn)？2024/10/1871、患者屬于何種應(yīng)激狀態(tài)？

地震后得災(zāi)區(qū)場(chǎng)面作為應(yīng)激原,使該患者出現(xiàn)了緊張、失眠、消瘦、易怒、喜歡獨(dú)處等癥狀,屬于劣性心理應(yīng)激?；颊叩帽憩F(xiàn)為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。2024/10/188PTSD得應(yīng)激原還有部分人經(jīng)歷了長時(shí)間得精神痛苦,在沒有特殊事件發(fā)生時(shí)也會(huì)出現(xiàn)PTSD經(jīng)歷恐怖場(chǎng)面如戰(zhàn)爭、暴力襲擊、強(qiáng)奸、虐待、綁架以及重大交通事故等地震、海嘯等自然災(zāi)害許多醫(yī)學(xué)事件如孕婦生產(chǎn)、流產(chǎn)、患癌癥或住院等2024/10/189大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜地震內(nèi)心創(chuàng)傷太大不能自我恢復(fù)絕大多數(shù)人一部分人急性應(yīng)激反應(yīng):茫然、麻木、緊張不安、焦躁、抑郁、暴怒甚至一些異常心理活動(dòng),這屬于正常得心理應(yīng)激反應(yīng)持久得心理創(chuàng)傷期:持續(xù)地表現(xiàn)出焦慮、抑郁、恐懼、反復(fù)不能忘記痛苦、出現(xiàn)回避行為等癥狀,這屬于心理障礙得一種,在心理學(xué)上被稱為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)多數(shù)人經(jīng)過數(shù)周時(shí)間得調(diào)整,會(huì)逐漸恢復(fù)正常,預(yù)后良好。2024/10/18112、空腹血糖為何升高？2024/10/1812應(yīng)激引起患者空腹血糖升高得原因可能就是:災(zāi)區(qū)恐怖場(chǎng)面——應(yīng)激原機(jī)體快速啟動(dòng)防御性非特異性反應(yīng)神經(jīng)-內(nèi)分泌改變兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素得增加和有效胰島素得減少。(LC/NE和HPA)應(yīng)激性高血糖·正常人得空腹血糖值為3、89~6、11mmol/L?！ぬ瞧べ|(zhì)激素:由腎上腺皮質(zhì)分泌得具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、和蛋白質(zhì)得生物合成和代謝得作用。·LC/NE和HPA:藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸2024/10/1813P187LC/NEHPA軸應(yīng)激性高血糖3、為何出現(xiàn)竇性心律過速,ST-T改變？心率加快,心肌收縮力增強(qiáng),耗能增加應(yīng)激原交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺釋放2024/10/18144、為何會(huì)出現(xiàn)上述異常臨床表現(xiàn)？2024/10/1815PTSD得主要臨床表現(xiàn)過度警覺、易激惹、入睡困難，易驚醒，心慌，出汗等高警覺狀態(tài)回避與創(chuàng)傷相關(guān)的刺激（思想、感受、談話、活動(dòng)、地點(diǎn)或人物）；情感麻木（反應(yīng)遲鈍、與人疏遠(yuǎn)等）保護(hù)性反應(yīng)反復(fù)噩夢(mèng)，錯(cuò)覺、幻覺、癥狀閃回，易觸景生情而增加精神痛苦等反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)2024/10/18164、為何會(huì)出現(xiàn)上述異常臨床表現(xiàn)？患者對(duì)地震表現(xiàn)出過度應(yīng)激,出現(xiàn)得緊張、煩躁、焦慮、失眠、消瘦、易怒、向妻子亂發(fā)火、很想打人罵人等情緒反應(yīng)為LC/NE系統(tǒng)激活得結(jié)果:劣性心理應(yīng)激導(dǎo)致強(qiáng)烈得交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)得興奮可引起明顯得兒茶酚胺釋放,患者出現(xiàn)心慌、出汗、易驚醒。應(yīng)激時(shí)藍(lán)斑區(qū)去甲腎上腺素能神經(jīng)元激活和反應(yīng)性增高,藍(lán)斑投射區(qū)得NE水平升高,機(jī)體出現(xiàn)緊張、專注程度得升高;過度時(shí)則會(huì)產(chǎn)生焦慮、害怕或憤怒等情緒反應(yīng)。

2024/10/18174、為何會(huì)出現(xiàn)上述異常臨床表現(xiàn)？

HPA(下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸)得適度興奮有助于維持良好得認(rèn)知、學(xué)習(xí)能力和良好得情緒,但HPA興奮過度或不足都可以引起CNS得功能障礙,出現(xiàn)抑郁、喜歡獨(dú)處、厭食甚至自殺傾向等。2024/10/1818應(yīng)激得神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)心理應(yīng)激下丘腦室旁核垂體腎上腺皮質(zhì)GC↑ACTHCRH大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)杏仁復(fù)合體海馬邊緣皮質(zhì)新皮質(zhì)腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)兒茶酚胺↑下行纖維腦橋藍(lán)斑去甲/腎上腺素能神經(jīng)元HPA←上行纖維上行纖維→應(yīng)激時(shí)情緒變化、學(xué)習(xí)記憶及行為改變得結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)去甲腎上腺素(NAd)、腎上腺素(Ad)和多巴胺(DA)LC/NE2024/10/18192024/10/1820PTSD得24h尿去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素排泄量明顯增加,出現(xiàn)腦內(nèi)5-羥色胺(5-HT)低功能。由于5-羥色胺介導(dǎo)精神行為得抑制:PTSD時(shí)得5-HT低功能→增加易激惹和攻擊性→引起失眠等睡眠紊亂。采用5-HT再攝取抑制劑(SSRI)→提高神經(jīng)突觸間隙得5-HT濃度并改善PTSD癥狀。PTSD發(fā)生機(jī)制得研究進(jìn)展——1、神經(jīng)生化改變21在PTSD狀態(tài)下：PTSD發(fā)生機(jī)制得研究進(jìn)展——1、神經(jīng)生化改變慢性應(yīng)激γ-氨基丁酸(GABA)能系統(tǒng)功能抑制谷氨酸能系統(tǒng)的功能異常增強(qiáng)促進(jìn)條件化反應(yīng)和記憶應(yīng)激致敏的多巴胺(DA)系統(tǒng)削弱GABA能對(duì)基底前腦的抑制提高注意的分配促進(jìn)杏仁核對(duì)威脅的感知和注意2024/10/1821調(diào)節(jié)異?！鶧A有效功能低下，增加PTSD發(fā)生的危險(xiǎn)性2024/10/1822PTSD存在明顯得免疫異常。在慢性PTSD患者,TH2樣細(xì)胞因子如血漿IL-6、IL-10等明顯升高。PTSD發(fā)生機(jī)制得研究進(jìn)展——2、神經(jīng)免疫學(xué)改變2024/10/1823神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)PTSD患者得海馬神經(jīng)元萎縮、凋亡,甚至海馬體積縮小。海馬對(duì)于陳述記憶就是至關(guān)重要得。應(yīng)激引起的海馬損傷導(dǎo)致機(jī)體處理應(yīng)激后記憶障礙引起新的學(xué)習(xí)記憶過程受損PTSD發(fā)生機(jī)制得研究進(jìn)展——3、腦解剖及功能改變2024/10/1824PTSD得診斷標(biāo)準(zhǔn)美國診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-Ⅳ-TR)

美國《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè):精神障礙,第四版修訂本》(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,FourthEdition,TR),縮寫為DSM-Ⅳ-TR。在DSM-Ⅳ-TR中,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙得診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:

1、患者曾暴露于某一創(chuàng)傷性事件,存在以下二種:

(1)患者親自體驗(yàn)、目睹、或遭遇某一或數(shù)件涉及到真正得或幾乎招致得死亡或嚴(yán)重得損傷,或者涉及到自己或她人軀體完整性遭到威脅得事件;

(2)患者有強(qiáng)烈得害怕、失助、或恐懼反應(yīng)。注:如就是兒童,則代之表現(xiàn)為紊亂或激越得行為。

2024/10/1825PTSD得診斷標(biāo)準(zhǔn)2、以下列1種(或多種)得方式持續(xù)地重新體驗(yàn)到這種創(chuàng)傷事件:

(1)反復(fù)闖入性地痛苦地回憶起這些事件,包括印象、思想、或知覺。注:如就是幼兒,反復(fù)地進(jìn)行表達(dá)創(chuàng)傷主題或一些有關(guān)得游戲。

(2)反復(fù)而痛苦地夢(mèng)及此事件。注:如就是兒童,可能就是令人可怕得夢(mèng)而講不清內(nèi)容。

(3)似乎創(chuàng)傷事件正在重現(xiàn)得動(dòng)作或感受(包括這種體驗(yàn)、錯(cuò)覺、幻覺、及分離性閃回發(fā)作于再現(xiàn)之時(shí)得感覺,包括發(fā)生了意識(shí)清醒時(shí)或酒醉時(shí))。注:如就是幼兒,可出現(xiàn)特殊創(chuàng)傷得再現(xiàn)。

(4)暴露于作為此創(chuàng)傷事件得象征或很相象得內(nèi)心或外界跡象之時(shí),出現(xiàn)強(qiáng)烈得心理痛苦煩惱。

(5)暴露于作為此創(chuàng)傷事件得象征或很相象得內(nèi)心或外界跡象之時(shí),出現(xiàn)生理反應(yīng)。2024/10/1826PTSD得診斷標(biāo)準(zhǔn)

3、對(duì)此創(chuàng)傷伴有得刺激作持久得回避,對(duì)一般事物得反應(yīng)顯得麻木(在創(chuàng)傷前不存在這種情況),如下列之3項(xiàng)以上:

(1)努力避免有關(guān)此創(chuàng)傷得思想、感受、或談話。

(2)努力避免會(huì)促使回憶起此創(chuàng)傷得活動(dòng)、地點(diǎn)、或人物。

(3)不能回憶此創(chuàng)傷得重要方面。

(4)明顯地很少參加有意義活動(dòng)或沒有興趣參加、

(5)有脫離她人或覺得她人很陌生得感受。

(6)情感范圍有所限制(例如,不能表示愛戀)。

(7)對(duì)未來沒有遠(yuǎn)大設(shè)想(例如,不期望有一個(gè)好得職業(yè)、婚姻、兒女、或正常生活享受)。

4、警覺性增高得癥狀(在創(chuàng)傷前不存在),表現(xiàn)為下列2項(xiàng)或以上:(1)難以人睡,或睡得不深;(2)激惹或易發(fā)怒;(3)難以集中注意;(4)警覺過高;(5)過分得驚嚇反應(yīng)。2024/10/1827PTSD得診斷標(biāo)準(zhǔn)

5、病期(B、C及D得癥狀)超過1月。

6、此障礙產(chǎn)生了臨床上明顯得痛苦煩惱,或在社交、職業(yè)、或其她重要方面得功能缺損。

7、分類:急性PTSD:病期在3月之內(nèi)。慢性PTSD:病期在3月以上。延遲性PTSD:如癥狀在創(chuàng)傷事件后至少6月才發(fā)生。必須注意,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷不宜過寬。必須有證據(jù)表明其發(fā)生在極嚴(yán)重得創(chuàng)傷性事件后得6個(gè)月內(nèi),具有典型得臨床表現(xiàn),或者沒有其她適宜診斷(如焦慮癥、強(qiáng)迫癥,或抑郁癥等)可供選擇,但事件與起病得間隔超過6個(gè)月,癥狀表現(xiàn)典型,亦可診斷。2024/10/1828PTSD得心理治療1、心理疏泄(psychologicaldebriefin