2024年醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則范本（二篇）

第19頁(yè)共19頁(yè)2024年醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則范本第五篇：(放射科、CT室)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核細(xì)則(放射科、CT室)月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)(____分)1.依法執(zhí)業(yè)(____分)嚴(yán)格遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，禁止違法執(zhí)業(yè)行為。如發(fā)生非注冊(cè)醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、單獨(dú)操作等情況，將取消該項(xiàng)得分。不定期抽查，對(duì)相關(guān)制度和法律的掌握程度，不熟悉者不得分，部分掌握者每次扣____分。2.質(zhì)量管理(____分)"危急值"報(bào)告制度：每發(fā)現(xiàn)一次未登記扣____分，登記不全每項(xiàng)扣____分。知情同意書(shū)簽署合格率：按比例分配扣分，合格項(xiàng)的百分?jǐn)?shù)乘以總數(shù)即為該項(xiàng)得分。臨床隨診制度：每月一次聯(lián)系討論，無(wú)記錄不得分，記錄不全每項(xiàng)扣____分。臨床病例討論：未參加或不知情，該項(xiàng)不得分。3.影像質(zhì)量(____分)報(bào)告書(shū)寫(xiě)合格率：抽查_(kāi)___線片、CT片、MRI報(bào)告各____份，每份報(bào)告單每處不合格扣____分。影像檢查陽(yáng)性率：CT、MRI檢查陽(yáng)性率≥____%，大型____光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥____%。每項(xiàng)未達(dá)標(biāo)，按比例扣分。4.時(shí)效性(____分)____線普通平片平診____小時(shí)內(nèi)、急診半小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。胃腸造影檢查預(yù)約≤____天，≤當(dāng)日出具報(bào)告。CT、MRI預(yù)約≤____天，≤當(dāng)日出具報(bào)告；疑難病例≤____小時(shí)出具報(bào)告。每發(fā)現(xiàn)一次不合格扣____分。5.核心制度(____分)每月按計(jì)劃考核年輕醫(yī)師對(duì)十四項(xiàng)核心制度的知曉情況，無(wú)故缺席每次扣____分。6.疑難、危重病例討論(____分)討論每周至少一例次，不討論不得分。參加人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師，每缺一級(jí)扣____分，討論內(nèi)容不規(guī)范每例扣____分。7.醫(yī)療安全(____分)不屬于醫(yī)療范疇的不良事件，漏報(bào)瞞報(bào)1例取消該項(xiàng)得分，每上報(bào)1例加____分（≥20件/____張開(kāi)放床/年）。發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件，按照《冀州市醫(yī)院醫(yī)療事故防范處理預(yù)案》處理。8.其他(____分)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄本必須進(jìn)行討論，無(wú)討論者，該項(xiàng)不得分。每月____日之前上報(bào)外請(qǐng)專家人數(shù)及會(huì)診或手術(shù)人數(shù)，漏報(bào)外請(qǐng)會(huì)診____人扣____分，扣完為止。注：以上各項(xiàng)扣分不設(shè)上限，直至扣完該項(xiàng)總分。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則范本（二）1、對(duì)各醫(yī)療科室的護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備實(shí)施監(jiān)督、檢查和控制。此項(xiàng)工作由院長(zhǎng)及業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排，并進(jìn)行定期檢查。2、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)：旨在及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，督促進(jìn)行改正，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升。3、醫(yī)療質(zhì)量控制方法：(1)上級(jí)醫(yī)師(護(hù)師)通過(guò)查房、病例討論、審閱病歷等方式，對(duì)下級(jí)醫(yī)師(護(hù)師)進(jìn)行持續(xù)的檢查和控制。(2)科主任(護(hù)士長(zhǎng))及科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷、工作評(píng)估，定期或不定期對(duì)科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。(3)醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)結(jié)合日常掌握、隨機(jī)抽查和定期檢查，對(duì)各科室進(jìn)行綜合評(píng)估。(4)檢查作為質(zhì)量控制手段，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析、評(píng)價(jià)，推動(dòng)整改，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)，確保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。(5)實(shí)施缺陷管理，并進(jìn)行記錄。醫(yī)療質(zhì)量控制數(shù)據(jù)細(xì)化至科室，科室數(shù)據(jù)細(xì)化至個(gè)人。(6)在科學(xué)化管理的基礎(chǔ)上，注重人性化管理，以教育和改正為目的，促進(jìn)質(zhì)量提升。(7)以環(huán)節(jié)管理為主，日常掌握與隨機(jī)抽查為主，結(jié)合終末質(zhì)量管理與定期檢查。4、不合格醫(yī)療服務(wù)處理：(1)醫(yī)務(wù)人員在為患者服務(wù)過(guò)程中，如違反相關(guān)規(guī)定或操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需求，導(dǎo)致投訴、醫(yī)療糾紛或事故，或被質(zhì)量控制人員發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，均被視為不合格醫(yī)療服務(wù)。(2)不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：①科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)師(護(hù)師)發(fā)現(xiàn)不合格服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指出錯(cuò)誤，提出批評(píng)教育，并進(jìn)行糾正，防止問(wèn)題擴(kuò)大和產(chǎn)生不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)反饋給科室質(zhì)控小組或直接責(zé)任人。②對(duì)不合格服務(wù)進(jìn)行登記，并按《差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理程序》處理。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)和相關(guān)部門(mén)應(yīng)對(duì)不合格原因進(jìn)行分析，找出影響因素，防止再次發(fā)生。④對(duì)不合格服務(wù)的當(dāng)事人和科室，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。⑤醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)接到患者投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，確定原因和糾正措施，處理方案應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交。質(zhì)控部門(mén)將跟蹤檢查糾正措施的執(zhí)行情況。⑥對(duì)患者的醫(yī)療糾紛投訴，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，記錄投訴內(nèi)容，并責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，向投訴者解釋并采取處理措施。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案㈠培訓(xùn)目標(biāo)：確保全體員工牢記質(zhì)量方針，營(yíng)造學(xué)習(xí)氛圍，樹(shù)立全面質(zhì)量管理觀念，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)和規(guī)范意識(shí)，提升技術(shù)水平和服務(wù)技巧，以滿足廣大患者的需求。醫(yī)院的質(zhì)量方針為“以患者為中心，以安全為重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以患者滿意為目標(biāo)”。㈡培訓(xùn)內(nèi)容：①醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章；②診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療服務(wù)流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，包括基本服務(wù)技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。㈢三基訓(xùn)練：各級(jí)醫(yī)務(wù)人員需深入學(xué)習(xí)基本知識(shí)理論、基本技能和院科級(jí)的三基訓(xùn)練，確保嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格要求、熟練掌握。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室主任(護(hù)士長(zhǎng))具體負(fù)責(zé)實(shí)施。醫(yī)院每季度組織一次，科室每周一次，二線科室每?jī)芍芤淮?，確保培訓(xùn)記錄完整，留存培訓(xùn)資料，參與人員需簽字確認(rèn)。除當(dāng)班人員外，其他人員需100%參加培訓(xùn)，特殊情況不能參加需經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督，確保培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲制度相結(jié)合。五、考核方法1、醫(yī)院質(zhì)量考核小組每月進(jìn)行一次全面檢查，結(jié)合日常抽查和終末質(zhì)量考核，進(jìn)行分?jǐn)?shù)評(píng)定。2、每個(gè)科室初始分為100分，采用扣分制，扣完為止。3、科室考核分為五個(gè)等級(jí)，92分及以上為優(yōu)秀，85分及以上為良好，80分及以上為一般，75分及以上為差，75分以下為較差。4、考核結(jié)果將作為