2024年縣開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)方案例文

?2024年縣開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)方案例文一、背景分析近年來，欺詐騙取醫(yī)療保障基金的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重?fù)p害了人民群眾的利益，影響了醫(yī)療保障制度的健康發(fā)展。為貫徹落實(shí)國家醫(yī)保局等部門的決策部署，我們必須深入開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)，切實(shí)保障基金安全。二、行動(dòng)目標(biāo)1.深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度建設(shè)，建立健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。2.堅(jiān)決打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。3.提高醫(yī)療保障基金使用效率，確?；鸷侠硎褂?。三、行動(dòng)原則1.堅(jiān)持問題導(dǎo)向，聚焦欺詐騙取醫(yī)療保障基金的重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2.堅(jiān)持法治思維，依法依規(guī)開展打擊行動(dòng)，確保執(zhí)法公正、合法合規(guī)。3.堅(jiān)持協(xié)同作戰(zhàn)，加強(qiáng)與相關(guān)部門的溝通協(xié)作，形成合力。四、主要任務(wù)1.深入開展自查自糾。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門要對(duì)照專項(xiàng)行動(dòng)要求，認(rèn)真查找存在的問題，積極開展自查自糾。2.加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管。醫(yī)保部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，加大對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的查處力度。3.嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為。對(duì)查實(shí)的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，形成震懾。4.建立健全監(jiān)管制度。針對(duì)存在的問題，建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度，形成長(zhǎng)效機(jī)制。5.加強(qiáng)宣傳教育。通過多種渠道，廣泛宣傳醫(yī)療保障政策，提高廣大參保人員的法治意識(shí)和自覺遵守法律法規(guī)的意識(shí)。五、行動(dòng)步驟1.部署啟動(dòng)階段（2024年1月-2月）。召開專項(xiàng)行動(dòng)動(dòng)員部署會(huì)議，明確任務(wù)分工，正式啟動(dòng)專項(xiàng)行動(dòng)。2.自查自糾階段（2024年3月-4月）。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門開展自查自糾，查找存在的問題。3.集中整治階段（2024年5月-7月）。對(duì)自查自糾中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行集中整治，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為。六、組織保障1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、指導(dǎo)督促專項(xiàng)行動(dòng)的開展。2.落實(shí)工作責(zé)任。各級(jí)醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確工作職責(zé)，確保專項(xiàng)行動(dòng)取得實(shí)效。3.加強(qiáng)協(xié)作配合。醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、審計(jì)等部門要加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成合力。4.嚴(yán)肅紀(jì)律要求。對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問題，要嚴(yán)肅查處，確保執(zhí)法公正、合法合規(guī)。注意事項(xiàng)：1.確保信息準(zhǔn)確性。在自查自糾階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門要準(zhǔn)確記錄數(shù)據(jù)，避免信息遺漏或錯(cuò)誤。解決辦法：建立數(shù)據(jù)核對(duì)機(jī)制，指定專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)錄入和審核，確保信息的準(zhǔn)確無誤。2.防止自查流于形式。部分機(jī)構(gòu)可能為了應(yīng)付檢查，草率完成自查，未能真正發(fā)現(xiàn)問題。解決辦法：采取隨機(jī)抽查和交叉檢查的方式，確保自查工作落到實(shí)處，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。3.維護(hù)執(zhí)法公正。在查處違法違規(guī)行為時(shí)，要避免人為因素干擾，確保執(zhí)法公正。解決辦法：建立嚴(yán)格的案件審查制度，所有案件必須經(jīng)過集體討論，確保處理結(jié)果公正合理。4.注意保密工作。在專項(xiàng)行動(dòng)中，涉及的大量數(shù)據(jù)和敏感信息需要嚴(yán)格保密。解決辦法：明確保密規(guī)定，對(duì)參與人員進(jìn)行保密教育，對(duì)泄露信息的行為依法依規(guī)處理。5.避免打擊報(bào)復(fù)。在查處過程中，可能有些機(jī)構(gòu)或個(gè)人擔(dān)心受到報(bào)復(fù)，不敢主動(dòng)揭發(fā)問題。解決辦法：設(shè)立舉報(bào)渠道，保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，對(duì)打擊報(bào)復(fù)行為嚴(yán)肅處理。6.提升宣傳教育效果。宣傳教育的力度和效果直接影響到公眾的法治意識(shí)。解決辦法：運(yùn)用多種媒體平臺(tái)，結(jié)合實(shí)際案例，進(jìn)行生動(dòng)形象的宣傳教育，提高公眾參與度。7.長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)。專項(xiàng)行動(dòng)結(jié)束后，如何保持監(jiān)管效果，防止問題反彈是關(guān)鍵。解決辦法：定期開展回頭看，持續(xù)跟蹤監(jiān)管效果，不斷完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度。1.強(qiáng)化技術(shù)支撐。大數(shù)據(jù)和等現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)療保障基金監(jiān)管中的應(yīng)用至關(guān)重要。解決辦法：投入必要的資源，升級(jí)監(jiān)管系統(tǒng)，利用技術(shù)手段提高監(jiān)管效率和精準(zhǔn)度。2.建立激勵(lì)與懲罰并重的機(jī)制。對(duì)于主動(dòng)自查并整改的機(jī)構(gòu)，應(yīng)給予一定的激勵(lì)措施。解決辦法：設(shè)計(jì)一套獎(jiǎng)懲制度，對(duì)于積極合作的機(jī)構(gòu)給予政策優(yōu)惠或表彰，對(duì)于違規(guī)行為則加大處罰力度。3.加強(qiáng)人員培訓(xùn)。專項(xiàng)行動(dòng)需要專業(yè)的人員隊(duì)伍來執(zhí)行，提升執(zhí)法人員的專業(yè)能力是關(guān)鍵。解決辦法：定期組織專業(yè)培訓(xùn)，提高執(zhí)法人員對(duì)醫(yī)療保障政策的理解和執(zhí)法能力。4.促進(jìn)社會(huì)監(jiān)督。公眾和媒體的監(jiān)督對(duì)于保持醫(yī)療保障基金安全同樣重要。解決辦法：公開舉報(bào)電話和，鼓勵(lì)公眾和媒體參與監(jiān)督，對(duì)曝光的問題及時(shí)調(diào)查處理。5.關(guān)注患者體驗(yàn)。在打擊欺詐騙保的同時(shí)，要確?；颊叩暮戏?quán)益不受影響。解決辦法：通過增設(shè)服務(wù)窗口，優(yōu)化報(bào)銷流程等措施，提高患者滿意度，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。6.跨部門數(shù)據(jù)共享。醫(yī)保、衛(wèi)生健康、審計(jì)等多個(gè)部門之間的數(shù)據(jù)共享對(duì)于發(fā)現(xiàn)問題至關(guān)重要。解決辦法：建立跨部門數(shù)據(jù)