新舊版病歷書寫規(guī)范不同之處（2015版）

新舊版病歷書寫規(guī)范不同之處（2015版）第一篇：新舊版病歷書寫規(guī)范不同之處(2015版)新舊版病歷書寫規(guī)范不同之處第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求增加：病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是??的行為。（特指是一種行為）增加：電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力?！皹O端負(fù)責(zé)的精神”改為“認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神”。增加：計(jì)算機(jī)打印的病歷（電子病歷）應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)????規(guī)范（2010年衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范增加內(nèi)容）去除原第8條中“（搶救記錄）詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程和向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料”。眉欄項(xiàng)目增加“病區(qū)”患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員（增加內(nèi)容）或近親屬、關(guān)系人（增加內(nèi)容）簽字。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間。（刪除原“詞素中的數(shù)字一律使用漢字，雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫”）增加：異常檢驗(yàn)或檢查結(jié)果應(yīng)用紅筆在報(bào)告單上方標(biāo)注。實(shí)施電子病歷后，能支持檢驗(yàn)或報(bào)告單滿頁打印者，可將檢驗(yàn)報(bào)告單分門別類按照?qǐng)?bào)告時(shí)間順序滿頁打印。表格式病歷條款增加“包括護(hù)理的各種表格”。第二章病歷的格式與內(nèi)容第一節(jié)門（急）診病歷【門診初診】刪除：急危重患者應(yīng)注明就診時(shí)間（詳細(xì)到時(shí)分）（2010年衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范中已明確要求所有時(shí)間記錄均應(yīng)詳細(xì)到時(shí)、分）患者在其他醫(yī)院所做的檢查，因注明醫(yī)院名稱和檢查日期，增加:檢查項(xiàng)目、報(bào)告單號(hào)、結(jié)果。刪除：急危重患者門急診記錄要求。增加：開具疾病診斷證明及休息證明應(yīng)記錄在病歷中。門診病歷、住院證可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫（原為圓珠筆書寫）。主訴：主要癥狀（或體征）（增加內(nèi)容）及持續(xù)時(shí)間。病史：增加伴隨癥狀、體征。初步診斷：需寫出本次就診的初步診斷（增加內(nèi)容）。如不能診斷明確，可寫“╳╳癥狀或體征原因待查”（增加內(nèi)容）。增加：法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。增加：收住院病人寫明收住院科室。增加：醫(yī)師簽名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)?！鹃T診復(fù)診】增加：主訴：可寫“╳╳疾病復(fù)診”或書寫主訴。在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)（增加內(nèi)容）三次不能確診的患者，接診醫(yī)生應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。增加：診斷：對(duì)上次已確定的診斷及補(bǔ)充的新診斷一并列出。（原規(guī)范上次已確定的診斷不需要書寫）。增加：門診放療、化療及血液透析等病歷書寫按相關(guān)?？埔?guī)范執(zhí)行。增加【急診初診和復(fù)診病歷】、【急診觀察病歷】書寫要求。第二節(jié)住院病歷【一般項(xiàng)目】增加：記錄時(shí)間?！局髟V】包括癥狀（或體征）（增加內(nèi)容）及持續(xù)時(shí)間。增加：主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷，原則上不得超過20個(gè)字。【現(xiàn)病史】9.若患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，雖與本次疾病無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（增加內(nèi)容）【既往史】增加：1.一般健康狀況及疾病史。單列【婚育史、月經(jīng)史】，增加：結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等?！倔w格檢查】發(fā)育情況增加“超?！?，營養(yǎng)狀況增加“惡病質(zhì)”；男性外生殖器檢查增加“靜脈曲張”；病理反射使用英文名稱；?？魄闆r：未在列出需要書寫?？魄闆r的科室，僅注明“應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r?！薄境醪皆\斷】增加：住院醫(yī)師或以下醫(yī)師書寫的住院病歷，入院時(shí)一律寫“初步診斷”?！救朐涸\斷】住院后主治及以上（增加內(nèi)容）醫(yī)師第一次檢查患者??【修正診斷】凡??，上級(jí)醫(yī)師（含主治及以上醫(yī)師）（增加內(nèi)容）必須用紅筆做出“修正診斷”。刪除：住院醫(yī)師自己修正診斷??增加：修正診斷必須與出院記錄、死亡記錄、病案首頁一致。住院病歷表格樣式中：?？魄闆r要求在居中位置另立專行。第三節(jié)入院記錄?？魄闆r要求在劇中位置另立專行。第四節(jié)再次住院病歷（再入院記錄）無改變。第五節(jié)24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄增加：（24小時(shí)入、出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）仍需如實(shí)記錄病程記錄。增加記錄內(nèi)容：相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄。第六節(jié)日間病房病歷（新增加章節(jié)）第三章各?？撇v書寫要求（略）第四章中醫(yī)科病歷書寫要求強(qiáng)調(diào)本章節(jié)制訂依據(jù)為2010年6月國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》。增加定義：中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。增加：中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。明確中醫(yī)術(shù)語的使用依照的國家標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》、《中醫(yī)病證分類與代碼》、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)急癥診療規(guī)范》、《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與技術(shù)操作規(guī)程》。明確中醫(yī)病案首頁按照新標(biāo)準(zhǔn)（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)【2011】54號(hào)）書寫。第一節(jié)門診病歷【體格檢查】增加：望、聞、問、切四診合參獲得的資料?！驹\療措施】增加：重要方劑書寫方式增加：非藥物療法（如針灸、推拿等）。增加：有創(chuàng)檢查簽署知情同意書。操作要有記錄。重要病情要有交代病情的記錄及患者和家屬的意見，必要時(shí)須有患者或家屬的簽字認(rèn)可。增加：疾病診斷休息證明在病歷中記錄。第二節(jié)住院病歷【發(fā)病節(jié)氣】明確：如慢性疾病并無明顯急性發(fā)作，則記錄入院時(shí)發(fā)病節(jié)氣?！粳F(xiàn)病史】增加：結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。發(fā)病以來一般情況：增加簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。病史中增加【望、聞、切診】記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。刪除【辨病辯證依據(jù)】和【西醫(yī)診斷依據(jù)】第三節(jié)入院記錄變動(dòng)情況同住院病歷。第四節(jié)針灸?？撇v書寫要點(diǎn)（新增加章節(jié)）第五節(jié)病程記錄及其他記錄（新增加章節(jié)）第五章病程記錄及其他記錄書寫要求第一節(jié)病程記錄明確首次病程記錄包括病例特點(diǎn)、擬診討論（入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。新規(guī)范中依照《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》要求對(duì)病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃書寫要求進(jìn)行詳細(xì)闡述。其中診療計(jì)劃中增加書寫要求：病情評(píng)估；診療過程中因注意的事項(xiàng)和對(duì)可能出現(xiàn)問題的防范措施；是否入臨床路徑。明確新入院病人連續(xù)記錄3天病程記錄（含首次病程記錄）而不是三次病程。病?；颊唠S時(shí)記錄，每天至少一次；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。增加：對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者，每隔30天書寫一次科室大查房記錄，重點(diǎn)對(duì)患者診斷、療效、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后進(jìn)行分析，并評(píng)估治療措施是否合理等。全科大查房記錄可專門書寫，也可在階段小結(jié)中的“診治經(jīng)過”中記錄科室大查房相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)居中書寫“階段小結(jié)及科室大查房記錄”。階段小結(jié)不可代替科室大查房記錄。明確搶救病例的定義：指患者生命體征不平穩(wěn)具有生命危險(xiǎn)，需立即進(jìn)行搶救者。規(guī)范增加要求記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程和向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng)等。增加：輸血記錄和有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求（略）。明確《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理目錄》最新版所列手術(shù)者，按照手術(shù)管理制度書寫相關(guān)記錄。增加：重要檢查結(jié)果在病人出院前未回報(bào)時(shí)（病程記錄、修正診斷、首頁、出院記錄）的處理與記錄方法、活體器官移植相關(guān)文書記錄、臨床路徑管理記錄（同意書、首程、變異的病程記錄、臨床路徑表、首頁）、同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)記錄（入院錄）、病情評(píng)估記錄（新入院、轉(zhuǎn)科后、手術(shù)前、病情變化的危重癥患者、出院前；主治以上）書寫與管理要求。第二節(jié)上級(jí)醫(yī)師查房記錄無特殊變化。第三節(jié)交（接）班記錄增加交（接）班記錄的內(nèi)容：包括入院日期、交接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第四節(jié)會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄增加：院外會(huì)診需經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）備案。增加：多科會(huì)診后申請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診當(dāng)日病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。明確常規(guī)會(huì)診意見記錄在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診10分鐘到場，會(huì)診結(jié)束后即時(shí)完成會(huì)診記錄。第五節(jié)轉(zhuǎn)出（入）記錄無特殊變化。第六節(jié)病例討論記錄增加：電子病歷中各項(xiàng)討論記錄也可另立專頁。明確：疑難病例討論記錄系指對(duì)一周內(nèi)確診困難或經(jīng)常規(guī)治療后療效不顯著甚至病情進(jìn)展惡化的病例討論記錄。增加：術(shù)前討論要求，凡三四級(jí)手術(shù)和特殊手術(shù)均需討論，急診手術(shù)例外。增加：死亡原因的確定原則。第七節(jié)術(shù)前小結(jié)增加：手術(shù)指證和病情評(píng)估：結(jié)合病人病情提煉出病例特點(diǎn)，列出符合手術(shù)指證的內(nèi)容。增加：記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況。第八節(jié)手術(shù)記錄及手術(shù)安全核查明確手術(shù)記錄的定義：指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。增加：審計(jì)多個(gè)專科醫(yī)師同臺(tái)手術(shù)的復(fù)雜情況時(shí)，按照各個(gè)?？魄闆r分別由各專科醫(yī)師書寫各?？剖中g(shù)記錄。增加：手術(shù)安全核查記錄和手術(shù)清點(diǎn)記錄。第九節(jié)術(shù)后病程記錄無特殊變化。第十節(jié)麻醉記錄及麻醉訪視記錄增加麻醉記錄書寫內(nèi)容：術(shù)前特殊情況、手術(shù)方式及日期、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理。明確：局部麻醉除需麻醉監(jiān)測者外，可不填寫麻醉記錄單。增加：改麻醉前記錄為麻醉術(shù)前訪視記錄（略）；細(xì)化麻醉過程中記錄內(nèi)容（略）；改麻醉后隨診記錄為麻醉術(shù)后訪視記錄。第十一節(jié)出院記錄取消：原轉(zhuǎn)院記錄稱謂。第十二節(jié)死亡記錄增加：死亡記錄一式兩份，正頁歸檔，附頁交患者近親屬。第十三節(jié)各類知情同意書及醫(yī)患溝通記錄增加：授權(quán)委托要求、無民事行為能力者與未成年人告知、文書保存的要求。增加：手術(shù)同意書、麻醉知情同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查、特殊治療同意書、病危（重）通知書的定義。手術(shù)同意書增加：手術(shù)方式選擇及替代治療方案、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。增加麻醉知情同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查、特殊治療同意書、病危（重）通知書相關(guān)書寫要求。新技術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療：必要時(shí)簽署知情同意書。第十四節(jié)住院病案首頁填寫說明及要求按照2012年1月1日新版住院病案首頁填寫要求執(zhí)行。（略）第六章常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫要求（略）第七章護(hù)理病歷書寫要求（略）醫(yī)囑單記錄無特殊變化。第八章病歷管理第一節(jié)病歷排列次序參照衛(wèi)生部國衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2013】31號(hào)文，注意以下文書排列：在架病歷：術(shù)前討論記錄、授權(quán)委托書、委托上方有效身份證明復(fù)印件、麻醉知情同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、危重患者護(hù)理記錄、ICU記錄單、各類監(jiān)測記錄單、特殊治療記錄單、出院記錄（24小時(shí)出入院、24小時(shí)入院死亡）疑難死亡討論記錄、知情同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、溝通記錄、輔檢結(jié)果（病理-檢驗(yàn)-影像）、歸檔病案（略）。第二節(jié)病歷管理要求增加：唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼內(nèi)容。病歷回收時(shí)間：72小時(shí)內(nèi)，死亡病歷7個(gè)工作日內(nèi)。增加：公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門以及醫(yī)保審核、仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)等，可復(fù)印部分或全部病歷。增加：封存病歷相關(guān)管理要求。增加：病歷查閱管理要求。增加：條形碼黏貼方式。第二篇：病歷書寫規(guī)范名稱：病歷書寫規(guī)范編號(hào)：LC-YL-BL-01.01級(jí)別：Ⅳ版本號(hào)：02頁碼：1/9病歷書寫規(guī)范一、目的：加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫行為，保證病歷資料的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范和及時(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。二、適用范圍：本規(guī)程是臨床醫(yī)護(hù)人員在書寫及管理病歷和職能科室行政人員在管理病歷時(shí)須遵守的有關(guān)管理規(guī)定和流程。三、規(guī)定（一）每一位到醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估或治療的病人均需建立病歷。門診和住院病人的病歷要有一個(gè)獨(dú)立編號(hào)，并能將門診和住院病歷以有效的方法連在一起，以便于查找同一病人的相關(guān)醫(yī)療信息。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。對(duì)病人的評(píng)估、計(jì)劃、知情同意書、健康教育、治療、用藥、手術(shù)及其它操作均應(yīng)有書面記錄。具有病歷書寫權(quán)限的人員有：1、臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、影像診斷醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師、護(hù)士。2、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、字跡清楚、用詞規(guī)范，同時(shí)為了確保最新信息的溝通，病歷應(yīng)不斷更新。（三）權(quán)責(zé)1、本規(guī)程的執(zhí)行人為負(fù)責(zé)書寫和管理病歷的醫(yī)護(hù)人員和其它相關(guān)人員。名稱：病歷書寫規(guī)范編號(hào)：LC-YL-BL-01.01級(jí)別：Ⅳ版本號(hào)：02頁碼：2/92、本規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督部門為醫(yī)務(wù)部。3、本規(guī)程的解釋由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。4、本規(guī)程在執(zhí)行過程中遇到問題的請(qǐng)示上報(bào)部門為醫(yī)務(wù)部。5、本規(guī)程的改進(jìn)由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。（四）工作程序1、門診病歷書寫規(guī)范（1）門診病歷記錄由門診醫(yī)師在病人就診時(shí)及時(shí)完成。（2）門診病歷書寫內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評(píng)估及緩解情況，復(fù)診還應(yīng)包括功能評(píng)估及恢復(fù)情況）、健康教育、病人去向和門診醫(yī)師簽名等。（3）階段小結(jié)：我院在洛陽市《特殊門診治療目錄》范圍內(nèi)（我院為強(qiáng)直性脊柱炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）的，自2011年以來，連續(xù)在我院就診20次以上要書寫階段小結(jié)，該小結(jié)由第20次就診時(shí)接診醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括既往診斷、藥物過敏史、現(xiàn)用藥物、手術(shù)史、住院史,以后接診醫(yī)師根據(jù)病人治療情況進(jìn)行補(bǔ)充，并保存于門診病歷中。（4）門診病歷在當(dāng)天下班前由門診醫(yī)師確認(rèn)完成后進(jìn)行電子文本存檔，病人需要門診病歷時(shí)，由醫(yī)生打印并簽名后發(fā)出。2、急診病歷書寫規(guī)范（1）急診病歷書寫內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評(píng)估及緩解情況）醫(yī)囑、治療的最后結(jié)論、出院時(shí)病情、病人去向、隨訪指導(dǎo)、搶救記錄和急診醫(yī)師簽名等項(xiàng)目。自動(dòng)離院者應(yīng)該有病人/或家屬簽字。搶救危重病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記名稱：病歷書寫規(guī)范編號(hào)：LC-YL-BL-01.01級(jí)別：Ⅳ版本號(hào)：02頁碼：3/9錄。（2）急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（3）急診留觀記錄：按住院病歷病程記錄書寫，要求自動(dòng)離院者應(yīng)該有病人/或家屬簽字。（4）除收入住院病人以外，留觀病人還必須給予出院小結(jié)。3、住院病歷書寫規(guī)范（1）病歷的書寫。①病歷由管床醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，緊急或特殊情況下由其他醫(yī)師臨時(shí)記錄。實(shí)習(xí)、進(jìn)修和試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)管床醫(yī)師審閱、修改并簽名。②所有病歷內(nèi)容的書寫必須嚴(yán)格遵守《河南省洛陽正骨醫(yī)院病歷書寫模板》的格式及要求，并確?？陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。③病歷書寫須使用中文并應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。醫(yī)學(xué)術(shù)語的應(yīng)用執(zhí)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。④過敏藥物的名稱在應(yīng)用電子病歷書寫時(shí)應(yīng)予加粗，并在打印后由管床醫(yī)師用紅色筆劃方格圈住藥物名稱。⑤每次使用電子病歷系統(tǒng)書寫病歷后都應(yīng)予以保存，以使病歷同時(shí)存儲(chǔ)于服務(wù)器中。⑥電子病歷記錄整頁后要立即打印，管床醫(yī)師用藍(lán)黑墨水筆簽名。⑦上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)由管床醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。⑧上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷要及時(shí)審查，若需修改時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水、在錯(cuò)字之上劃雙橫線，同時(shí)在錯(cuò)字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時(shí)間。名稱：病歷書寫規(guī)范編號(hào)：LC-YL-BL-01.01級(jí)別：Ⅳ版本號(hào)：02頁碼：4/9⑨需病人或其近親屬簽字的醫(yī)療文書，可單頁打印。相關(guān)人員簽字后，保存于病歷夾中?！吨委煼椒ㄟx擇知情同意書》中，治療成功的可能性在80%以上為高，60%～80%為較高，40%～60%為較低，40%以下為低。病人如拒絕檢查或治療時(shí)，需簽署《拒絕檢查、治療風(fēng)險(xiǎn)知情及責(zé)任承諾書》。對(duì)入院時(shí)未能明確的診斷，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房及完善各項(xiàng)檢查確診后，或者住院后增加了新的診斷，應(yīng)在確診當(dāng)日，由管床醫(yī)師書寫病程記錄，并將診斷的病名及證侯類別加黑，該次病程記錄須有管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師的共同簽名。同時(shí)須將診斷的病名及證侯用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫在入院記錄中初步診斷后，并注明為“補(bǔ)充診斷”，由管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師共同簽名并注明日期。⑩病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的書寫必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，病歷書寫需記錄真實(shí)的時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。記錄方法采用24小時(shí)制（如：7：00表示早上七點(diǎn)；22：10表示晚上十點(diǎn)十分）。1）入院記錄、再次或多次入院記錄于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2）首次病程記錄于病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。3）病危病人的病程記錄根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少記錄一次；病重病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時(shí)書寫；病情穩(wěn)定病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時(shí)書寫。4）術(shù)后首次病程記錄于出手術(shù)室前必須完成。5）出院記錄于病人出院前必須完成，并提供給病人或家屬一份出院記錄。6）階段小結(jié)于病人住院滿1月、2月、3月……時(shí)書寫。7）交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。8）轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在病人轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外），名稱：病歷書寫規(guī)范編號(hào)：LC-YL-BL-01.01級(jí)別：Ⅳ版本號(hào)：02頁碼：5/9轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于病人轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。9）搶救記錄須即時(shí)完成，未能及時(shí)書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。10）死亡記錄在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。11）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄須于病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。12）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄須于病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（2）醫(yī)囑書寫。①長期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生開出停止時(shí)間后失效。臨時(shí)醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一次的醫(yī)囑。②醫(yī)囑書寫的基本要求。1）醫(yī)囑內(nèi)容、起始和停止日期及時(shí)間由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫并簽名。2）多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時(shí)間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點(diǎn)。3）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。4）每行內(nèi)容左端對(duì)齊。5）藥名書寫使用規(guī)范的藥品中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；院內(nèi)制劑使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱；同一藥品名稱不得中英文混寫，不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)，不得用化學(xué)分子式、別名或自造簡寫。6）藥名后寫出劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號(hào)標(biāo)出給藥次數(shù)、給藥方法。劑量要使用法定劑量單位：國際單位（IU）、單位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；中藥飲片以克（g）為單位。名稱：病歷書寫規(guī)范編號(hào)：LC-YL-BL-01.01級(jí)別：Ⅳ版本號(hào)：02頁碼：6/97）藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，小數(shù)點(diǎn)前的“0”不得省略，整數(shù)后必須寫小數(shù)點(diǎn)和“0”。8）液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)，須注明藥物濃度（如“0.2%替硝唑注射液200ml”）。9）中藥醫(yī)囑應(yīng)寫明具體藥物名稱及劑量。10）一組藥物混合使用時(shí)，每種藥物書寫一行；用量按等于或低于包裝量的實(shí)際使用量書寫；然后在一組藥物后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書寫用法。11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9%N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液和0.9%氯化鈉注射液。12）醫(yī)囑一經(jīng)開出，不得涂改。13）一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急危病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)先記錄再復(fù)讀一遍，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)可后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)即刻根據(jù)實(shí)際治療補(bǔ)記醫(yī)囑。（3）長期醫(yī)囑單。①一般項(xiàng)目：病人姓名、科別、住院號(hào)、頁碼。②醫(yī)囑格式：起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。③醫(yī)囑內(nèi)容：護(hù)理常規(guī)與護(hù)理級(jí)別、飲食、其它護(hù)理要求、生命監(jiān)測項(xiàng)目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉(zhuǎn)科或出院等。④醫(yī)囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理，其后為基本項(xiàng)目（如護(hù)理級(jí)別和飲食）、特殊項(xiàng)目（如病重、病危、陪護(hù)、體位和監(jiān)測要求）、一般治療（如鼻導(dǎo)管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開具口服用藥，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予的藥物）。名稱：病歷書寫規(guī)范編號(hào)：LC-YL-BL-01.01級(jí)別：Ⅳ版本號(hào)：02頁碼：7/9⑤取消長期醫(yī)囑：直接書寫與起始日期和時(shí)間相同的停止日期和時(shí)間并簽名。⑥重開醫(yī)囑。1）手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后必須重新開具長期醫(yī)囑。2）重新開具長期醫(yī)囑的格式：在原長期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行，在其下方或另一頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行不需標(biāo)明重開醫(yī)囑。⑦長期醫(yī)囑書寫注意事項(xiàng)：成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。（4）臨時(shí)醫(yī)囑單。①一般項(xiàng)目：病人姓名、科別、住院號(hào)、頁碼。②醫(yī)囑格式：開具醫(yī)囑的日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽署執(zhí)行時(shí)間并簽名。③醫(yī)囑內(nèi)容：檢驗(yàn)和檢查、臨時(shí)用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、一次性護(hù)理、短時(shí)間治療等。新農(nóng)合病人在申請(qǐng)超聲檢查時(shí)，管床醫(yī)生需在醫(yī)囑中注明“使用消毒型醫(yī)用超聲耦合劑1支”。④取消臨時(shí)醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“取消”字樣，并緊隨“取消”字樣后簽名。⑤臨時(shí)醫(yī)囑書寫注意事項(xiàng)。1）每個(gè)檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目單獨(dú)一行。2）藥物過敏皮試應(yīng)單獨(dú)一行，寫明某某藥物皮試，其后標(biāo)注一個(gè)括號(hào)，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號(hào)內(nèi)，如結(jié)果為陽性需用紅筆書寫“+”。3）某些短期治療可開出執(zhí)行時(shí)間（如鼻導(dǎo)管吸氧2小時(shí)﹝2L/分））。4）臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目內(nèi)不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應(yīng)分別名稱：病歷書寫規(guī)范編號(hào)：LC-YL-BL-01.01級(jí)別：Ⅳ版本號(hào)：02頁碼：8/9開具臨時(shí)醫(yī)囑，或開具長期醫(yī)囑。5）出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。（5）醫(yī)囑的質(zhì)量評(píng)價(jià)①字跡清楚，用詞準(zhǔn)確，無涂改。②長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑區(qū)分明確。③各項(xiàng)醫(yī)囑開具及時(shí)完整（如吸氧時(shí)應(yīng)標(biāo)明方法和氧流量）。④無不規(guī)范用詞（如0.9%N﹒S，先鋒Ⅴ，丁胺卡那，三大常規(guī)）。⑤無中英文混用（如吸O2，正規(guī)RI）。⑥醫(yī)師和護(hù)士簽名清晰可辨。4、輔助檢查（1）輔助檢查申請(qǐng)單①患者門診檢查或住院期間的檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。②內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門診號(hào)）、，病情摘要、尤其是檢查理由、，既往檢查結(jié)果或治療方法和療程，檢查部位和要求、，申請(qǐng)日期、申請(qǐng)醫(yī)師簽名或印章等。(2)輔助檢查報(bào)告單輔助檢查報(bào)告單指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。輔助檢查報(bào)告單由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診斷性臨床報(bào)告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。①檢驗(yàn)內(nèi)容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體等。②檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細(xì)胞和組織病理檢查等。③申請(qǐng)輔助檢查或出具輔助檢查報(bào)告單時(shí)要求：1）申請(qǐng)單和報(bào)告單項(xiàng)目填寫齊全。2）申請(qǐng)醫(yī)師、報(bào)告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。申請(qǐng)或送檢日期與報(bào)告日名稱：病歷書寫規(guī)范編號(hào)：LC-YL-BL-01.01級(jí)別：Ⅳ版本號(hào)：02頁碼：9/9期間隔符合要求。3）申請(qǐng)單與報(bào)告單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，報(bào)告內(nèi)容規(guī)范。4）臨床檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容包含檢驗(yàn)值參考范圍、異常結(jié)果提示、危急值、標(biāo)本接收時(shí)間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報(bào)告的內(nèi)容。5）配發(fā)血報(bào)告單（輸血記錄單）在正常工作時(shí)間內(nèi)由檢驗(yàn)者、復(fù)核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽名。非工作時(shí)間發(fā)血者由檢驗(yàn)者或復(fù)核者代替；簽名不許用印章代替，領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士。6）檢查報(bào)告單在病歷中按順序排列在檢驗(yàn)報(bào)告單之前；檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。參考文件?1?上級(jí)文件：國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010年7月1日版）、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（2010年5月1日版）?2?JCI標(biāo)準(zhǔn)：ACC1.2COP2.1COP2.2COP2.3COP2.4MMU4，ME5PFR2.2MCI2MCI19.2?3?三級(jí)中醫(yī)骨傷醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：第二部分，第四章，3.4.1.6文件屬性制定部門：醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)部門：醫(yī)務(wù)部修訂后重新生效日期：2012年10月15日第三篇：病歷書寫規(guī)范2013病歷書寫規(guī)范考試復(fù)習(xí)大綱1.病歷書寫基本要求?答：⑴、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；⑵、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求；⑶、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；⑷、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；⑸、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任；⑹、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；⑺、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷；⑻、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄；⑼、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字；⑽、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。2.住院病歷包括哪些內(nèi)容？答：病案首頁、入院記錄、病程記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等內(nèi)容。3.入院記錄中一般項(xiàng)目包括哪些內(nèi)容？注意事項(xiàng)？答：內(nèi)容：姓名，性別，年齡，婚姻狀況，民族，職業(yè)，出生地，工作單位，住址，病史陳述者，入院日期（急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)、分），記錄時(shí)間。注意事項(xiàng)：⑴、出生地：具體到省+縣（市）、直轄市只需寫市名。⑵、部職別（職業(yè)）：軍隊(duì)人員填寫部職別，具體到部隊(duì)番號(hào)及身份；地方人員填寫與疾病有關(guān)的要記錄具體工種，如電焊工患電光性眼炎，記錄職業(yè)：電焊工，而不是“工人”；小兒科患者填寫居民或?qū)W生。⑶、病史陳述者：應(yīng)注明與患者的關(guān)系，如“患者母親”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供參考、不可靠）。⑷、以上內(nèi)容需逐項(xiàng)填寫，不可空缺。4.入院記錄中主訴的內(nèi)容和要求有哪些？答：內(nèi)容：指促使患者本人就診最主要的原因（癥狀或體征或化驗(yàn)檢查結(jié)果異常）及持續(xù)的時(shí)間，一般1-2句（不超過5個(gè)癥狀），20字左右。要求：⑴、基本原則：癥狀或體征+（部位）+時(shí)間?？勺鲋髟V的有：感覺異常、功能障礙、化驗(yàn)檢查異常結(jié)果、形態(tài)改變。⑵、能反映出疾病特征、性質(zhì)、輕重緩急、哪個(gè)系統(tǒng)器官病變，提供診斷線索。一般情況下，好的主訴能導(dǎo)出第一診斷。⑶、要用醫(yī)學(xué)術(shù)語?？捎迷\斷名詞做主訴的情況：①診斷和入院目的明確。②當(dāng)前無癥狀表現(xiàn)。③入院目的是為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（手術(shù)、化療）。同時(shí)滿足上述三個(gè)條件時(shí)可用診斷名詞做主訴。⑷、按癥狀發(fā)生的前后順序?qū)?。⑸、文字必須簡明扼要。⑹、因同一種疾病再次入院的主訴，記錄導(dǎo)致本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。5.入院記錄中現(xiàn)病史的內(nèi)容和要求有哪些？答：內(nèi)容：起病情況（1）時(shí)間：患病時(shí)間、起病緩急、前驅(qū)癥狀（與時(shí)間無關(guān)）（2）病因或誘因：外傷、感染、中毒、氣候環(huán)境變化、情緒、飲用水、食物等。關(guān)于病因，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)疾病的常見病因進(jìn)行詢問，確實(shí)無病因可尋，應(yīng)有疾病常見病因的詢問記錄，可記錄在癥狀描述之后或病后一般情況記錄之后（3）起病情況：尤其外傷要注意記錄致傷原因、性質(zhì)、暴力大小、著力點(diǎn)、作用方向、受傷時(shí)姿勢、環(huán)境等，以便更準(zhǔn)確判斷傷情部位、性質(zhì)、范圍、程度，避免漏診、誤診。病癥（1）特點(diǎn)：包括部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、加重或緩解方式（2）發(fā)展演變：主要癥狀的變化、新癥狀、伴隨病癥等（3）慢性疾病要注意描述有無常見并發(fā)癥的癥狀，全面了解病情輕重及病變范圍，這對(duì)制定診療計(jì)劃和治療方案非常重要，病史記錄中不應(yīng)遺漏這方面的內(nèi)容。診治經(jīng)過（1）應(yīng)記錄何時(shí)、何地、做了何種檢查、檢查結(jié)果是什么、診斷是什么、接受何種治療、取得何種療效（2）記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別（3）診治經(jīng)過避免只記錄外院診斷名詞，遺漏診斷依據(jù)。鑒別診斷資料：要有的放矢，記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。病后一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。要求：⑴、現(xiàn)病史不是病人的口述記錄，是對(duì)搜集到的所有病歷資料（口述材料、檢查結(jié)果、化驗(yàn)結(jié)果等）的整理記錄，詳細(xì)記錄發(fā)病到本次就診時(shí)疾病發(fā)生發(fā)展變化的全過程，以能體現(xiàn)本病的癥狀學(xué)與鑒別診斷為主要內(nèi)容。不要遺漏與診斷和鑒別診斷相關(guān)的陽性及陰性癥狀的描述。要求真實(shí)客觀、脈絡(luò)清晰、概念明確、術(shù)語準(zhǔn)確、系統(tǒng)、全面。⑵、現(xiàn)病史與主訴要相符合(時(shí)間符合、內(nèi)容一致）。⑶、凡與現(xiàn)病史直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。⑷、轉(zhuǎn)入記錄的現(xiàn)病史中要有在他科的診治小結(jié)，包括：入院時(shí)主要癥狀和體征、主要檢查結(jié)果、入院診斷、診療經(jīng)過及療效反應(yīng)、目前癥狀、體征、陽性檢查結(jié)果轉(zhuǎn)科診斷和轉(zhuǎn)科理由。⑸、再次入院的現(xiàn)病史。①因同一種疾病再次入院的現(xiàn)病史要求對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過先進(jìn)行小結(jié)，加上末次出院后至本次入院時(shí)的病情變化情況，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。②新病再次入院，按第一次入院的入院記錄要求書寫，上次（既往）住院疾病寫入過去史。③住院后仍需治療的其他合并疾病或與主要診斷相關(guān)聯(lián)的合并疾病，在現(xiàn)病史另起一段給予記錄，否則寫入既往史。6.入院記錄中既往史的內(nèi)容和重點(diǎn)要求有哪些？答：內(nèi)容:一般健康狀況；疾病史；傳染病史（寫出基本內(nèi)容）；外傷、手術(shù)、輸血史（不能缺如，要詳細(xì)記錄具體時(shí)間、地點(diǎn)、輸血量等）；過敏史（藥物、食物等）；預(yù)防接種史（寫出基本內(nèi)容）。要求：疾病史（既往健康不能代表系統(tǒng)復(fù)習(xí)，避免遺漏病史資料）：（1）記錄與目前診治有關(guān)、入院后還需繼續(xù)治療、寫入初步診斷的過去疾病，不能僅寫病名或“詳見第一次入院記錄”。應(yīng)詳細(xì)詢問診斷時(shí)的主要癥狀體征，記錄確診時(shí)間、寫出診斷依據(jù)、目前治療效，為入院后繼續(xù)治療提供確鑿的診治依據(jù)（2）過去疾病不是一律記錄在過去史中,應(yīng)分析過去疾病與本次疾病是否存在因果關(guān)系，有因果關(guān)系需記錄在現(xiàn)病史中，無因果關(guān)系可記錄在既往史中（3）與目前診治無關(guān)的過去疾病，記錄確診、治愈時(shí)間。婚育史、月經(jīng)史：（1）婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。（2）女性患者記錄初潮年齡、每次持續(xù)天數(shù)、經(jīng)期相隔天數(shù)、閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)曰期，記錄來潮時(shí)有無疼痛、每次月經(jīng)量、色澤及其性狀。有無早產(chǎn)流產(chǎn)、節(jié)育或絕育史。記錄格式：每次持續(xù)天數(shù)初潮年齡經(jīng)期相隔天數(shù)閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期家族史：一級(jí)親屬的健康情況（父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾?。＃?）有無家族性、遺傳性、傳染性疾病史。（3）應(yīng)詢問家族中有無類似病患者，特別遇有遺傳因素及生活因素有關(guān)疾患時(shí)，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、乙肝、惡性腫瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遺漏。7.入院記錄中對(duì)體格檢查的要求有哪些？答：⑴、全面、系統(tǒng)、真實(shí)、客觀、確切。⑵、查體記錄順序不要顛倒并按視觸叩聽順序記錄。順序：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情、體位、神志、語言、合作）、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部(肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)、?？魄闆r。⑶、陽性體征不能遺漏，與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陰性體征不能省略。陽性體征盡可能詳細(xì)描述，如：不要籠統(tǒng)記錄“肢體活動(dòng)受限”，應(yīng)詳細(xì)記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)度，如“屈肘45度”，用數(shù)字將活動(dòng)受限具體化，以利療效對(duì)比。⑷、注意根據(jù)疾病體征特點(diǎn)的不同，酌情修改常規(guī)體檢記錄模版，避免遺漏與診斷和鑒別診斷有關(guān)體征，如急性顱腦外傷，應(yīng)記錄耳鼻有無水樣或血樣分泌物，以判斷有無顱底骨折，如僅套用模版記錄“無膿性分泌物”將遺漏重要的與診斷和鑒別診斷有關(guān)體征。⑸、術(shù)語要規(guī)范，用詞要正確，不能用診斷名詞.不能癥狀體征混寫。例：是“兩側(cè)胸廓”呼吸動(dòng)度一致，不是“兩肺”呼吸動(dòng)度一致。⑹、?？茩z查要求：重點(diǎn)突出.詳盡、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫該專科有關(guān)體征。7.入院記錄中對(duì)輔助檢查的要求有哪些？答：⑴、入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。⑵、應(yīng)有與診斷相關(guān)的檢查內(nèi)容的扼要摘錄，如疾病的影像學(xué)或血液學(xué)改變特征，只寫結(jié)論，等于遺漏診斷和鑒別診斷依據(jù)。⑶、檢查項(xiàng)目分項(xiàng)、分行記錄。⑷、注明檢查日期、檢查機(jī)構(gòu)名稱、檢查項(xiàng)目名稱。8.入院記錄中有關(guān)診斷的要求有哪些？答：⑴、診斷書寫原則：主病在先、本科病在先、急性病在先、原發(fā)病在先。⑵、診斷名詞：要規(guī)范，符合國際疾病分類和手術(shù)操作名稱規(guī)定（ICD-10或ICD-9-CM-3），病名一律用中文，無中文譯名的可用外文；診斷名稱先寫病名，然后可記明類型、部位、分型、分期；診斷名稱盡量包括病因、病原、解剖、病理、影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)診斷。⑶、關(guān)于“待查”診斷的問題：一時(shí)難以明確診斷，可暫以某一突出的癥狀或體征“待查”，但應(yīng)根據(jù)綜合分析，按可能性大小，提出可能性最大的1-2個(gè)診斷，反映診斷的傾向性，以便合理安排進(jìn)一步的檢查和治療，以利早日確診，如未提出診斷的傾向性，僅“XX待查”，等于未做診斷。⑷、最后診斷記于病歷紙左側(cè)，與初步診斷平行。由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核加簽。注意：在與確診日期相對(duì)應(yīng)的病程記錄中應(yīng)有確診記錄。⑸、入院記錄的初步診斷、首程的初步診斷。出院小結(jié)中的入院診斷，三者要一致。9.有關(guān)醫(yī)師簽名的要求有哪些？答：⑴、入院記錄由本院住院醫(yī)師記錄并簽名，進(jìn)修住院醫(yī)師記錄并簽名的病歷，帶教醫(yī)師審修后簽名于進(jìn)修醫(yī)師姓名前斜杠的左側(cè)，如：帶教醫(yī)師姓名/進(jìn)修醫(yī)師姓名。⑵、實(shí)習(xí)醫(yī)師不能書寫入院記錄，只能書寫入院病歷（大病歷）和一般病程記錄，書寫簽名后，必須經(jīng)住院醫(yī)師審修后并簽名。⑶、所有住院病歷應(yīng)由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核并簽名。⑷、電子病歷一定要有印刷體簽名，電子病歷打印出來后，必需按法規(guī)要求，醫(yī)師本人用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在印刷體簽名后再次手簽名（不能覆蓋電子簽名），以負(fù)法律責(zé)任。手簽必須字跡清楚端正。⑸、嚴(yán)禁摹仿他人或代替他人簽名（出院時(shí)科主任不在時(shí)，可否由副主任代替簽字）。10.首次病程記錄的內(nèi)容和要求有哪些？答：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。（1）、病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析，歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。內(nèi)容：一般項(xiàng)目；起病急緩、病程；簡明病史；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的既往史、個(gè)人和家族史；查體：重點(diǎn)記錄陽性體征，與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。要求：簡明扼要，清晰明了，取舍得當(dāng)，寫出診斷依據(jù)和鑒別診斷要點(diǎn)；確切反映病情特點(diǎn)，不是簡單復(fù)制入院記錄；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性和陰性癥狀及體征無遺漏和差錯(cuò)；癥狀、體征、輔助檢查、診斷應(yīng)與入院記錄中的一致。（2）、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依椐：對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析，為入院后制定診療計(jì)劃提供依據(jù)。要求：診斷明確的：寫出確診依據(jù)；寫出入院目的或入院后診治中尚需解決的問題。診斷不明確的：寫出診斷和鑒別診斷要點(diǎn)?！按椤钡牟±悍治龃榘Y狀或體征的可能病因或可能性質(zhì)。確診診斷及補(bǔ)充診斷。（3）、診療計(jì)劃：內(nèi)容：一般護(hù)理項(xiàng)目：護(hù)理級(jí)別、飲食；診斷計(jì)劃：寫明擬查具體項(xiàng)目，執(zhí)行診療常規(guī)，要與醫(yī)囑一致；治療計(jì)劃：具體的檢查及治療措施的安排；對(duì)病人的健康宣教計(jì)劃等。要求：根據(jù)初步診斷及診療常規(guī)制定，詳細(xì)書寫檢查項(xiàng)目（完成日期）及具體治療方案。要有針對(duì)性，不可以用“完善各項(xiàng)檢查”“完成術(shù)前準(zhǔn)備”等籠統(tǒng)性詞名。主治醫(yī)師必須親自審定、并監(jiān)督實(shí)施。11.日常病程記錄的內(nèi)容和要求有哪些？答：內(nèi)容：⑴病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無并發(fā)癥及可能原因。⑵三級(jí)醫(yī)師查房記錄。⑶對(duì)原診斷的修改及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據(jù)。⑷各種檢查結(jié)果的記錄、分析及臨床意義。⑸所采取的治療措施及理由，取得的效果以及不良反應(yīng)。⑹記錄各種診療操作的詳細(xì)過程。⑺記錄各科會(huì)診意見及本科采取的建議。⑻定期分析病情；如屬長期住院病例，應(yīng)每月做一次階段小結(jié)。⑼患者思想變化，對(duì)治療和護(hù)理的要求，已做了何種解釋。⑽行政領(lǐng)導(dǎo)的意見，向患者及家屬進(jìn)行病情談話的內(nèi)容及家屬簽字，同時(shí)注明談話日期并簽署談話醫(yī)師全名。要求：⑴病程記錄是繼入院記錄后，對(duì)患者在住院期間的病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：病情變化的情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、病歷討論記錄、所采取的各種操作（如換藥、拔管、拆線）及結(jié)果、醫(yī)囑更改及理由、向患者家屬告知病情等重要事項(xiàng)。⑵由經(jīng)治醫(yī)師書寫。也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但須有上級(jí)醫(yī)師的審改和簽名。⑶格式：先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。⑷對(duì)病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少1次。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者至少兩天記錄一次。對(duì)病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。手術(shù)前一天記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況和病人情況，術(shù)后前3天應(yīng)至少每天記錄一次。會(huì)診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日、病人出院前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。⑸病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病人特點(diǎn)，寫出特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)與治療計(jì)劃，切忌記流水賬。⑹記錄要客觀、實(shí)事求是，成功與失誤都要如實(shí)記錄，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。12.上級(jí)醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容和要求有哪些？答：指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等記錄。內(nèi)容：⑴查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。⑵補(bǔ)充的病史及體征。⑶診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療措施療效的分析；要反映本學(xué)科的學(xué)術(shù)水平。⑷下一步診療意見。要求：⑴要有標(biāo)題，不要混同于一般病程記錄，也不要每次病程記錄都有主任醫(yī)師查房標(biāo)題，把病程記錄寫成主任醫(yī)師查房記錄集。⑵避免書寫“同意目前診斷治療”等無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的查房記錄，尤其診斷不明確的，疑難病例等，要有上級(jí)醫(yī)師的診斷分析記錄。⑶危重患者的病程一定要按上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)限要求，記錄主任醫(yī)師查房內(nèi)容，搶救記錄中必須記錄參加搶救的上級(jí)醫(yī)師的姓名。要反映上級(jí)醫(yī)師按診療常規(guī)要求，進(jìn)行了搶救診治工作。⑷上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。特殊檢查和治療應(yīng)有操作記錄、履行告知義務(wù)和知情同意記錄、規(guī)范記錄各項(xiàng)醫(yī)療行為。13.疑難病例討論記錄的內(nèi)容和要求？答：由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容：包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。14.搶救記錄的內(nèi)容和要求？答：指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)的記錄。內(nèi)容：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等；記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。15.會(huì)診記錄的內(nèi)容和要求？答：（1）申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。（2）會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。（3）申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。16.死亡記錄和死亡討論記錄的內(nèi)容和要求？答：死亡記錄的內(nèi)容：入院日期、死亡時(shí)間.入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡討論記錄的內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。要求：患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。17.手術(shù)相關(guān)記錄的內(nèi)容和要求？答：（1）術(shù)前小結(jié)：是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容：患者一般情況，簡要病情；術(shù)前診斷；手術(shù)指征；擬施手術(shù)名稱和方案（規(guī)范全稱，不可以用縮寫或代號(hào)〉；擬施麻醉方式；手術(shù)時(shí)間；手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況；手術(shù)預(yù)想（術(shù)中可能遇到的問題及防范措施，術(shù)后并發(fā)癥及注意事項(xiàng)等）（2）術(shù)前討論記錄：是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。內(nèi)容：討論日期；主持者、參與者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)；術(shù)前準(zhǔn)備情況；手術(shù)指征及手術(shù)方案；可能出現(xiàn)的意外及防范措施；預(yù)后估計(jì)；與家屬談話的內(nèi)容；手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告及領(lǐng)導(dǎo)批示；具體討論意見；記錄者簽名，主持者審簽。（3）麻醉術(shù)前訪視記錄：是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。要求：麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄；內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（4）麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。要求：麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫；內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥.術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量，麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（5）手術(shù)記錄：是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷.術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及赴理等。要求：手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。由術(shù)者書寫，特殊情況可由第一助手代寫，但術(shù)者要審修簽字；手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫；術(shù)中所見：病灶狀況、范圍、程度、鄰近器官情況、腫瘤播散外浸情況等；操作過程：植入異體如人工瓣膜、人造血管、關(guān)節(jié)，人工晶體、腦室引流管等要記錄生產(chǎn)廠家、材質(zhì)、品牌和型號(hào)規(guī)格情況，器官移植要記錄供體的采集和保藏的方法和時(shí)間等。手術(shù)標(biāo)本肉眼觀察及送檢情況；術(shù)中意外：發(fā)生時(shí)間、情節(jié)、處理過程及后果、上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)或參與處理的情況。（同搶救記錄）（6）手術(shù)安全核查記錄：是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位.手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì).確認(rèn)并簽字。（7）手術(shù)清點(diǎn)記錄：是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（8）術(shù)后首次病程記錄：是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（9）麻醉術(shù)后訪視記錄：是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。（10）術(shù)后病程記錄：術(shù)后至少連續(xù)記錄3天，以后根據(jù)病情變化情況增減次數(shù)，病情變化隨時(shí)記錄，3天內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者查房記錄。內(nèi)容：各?？频闹攸c(diǎn)內(nèi)容：如腦外科的神經(jīng)定位體征變化：骨科的肢體血液循環(huán)情況：心臟手術(shù)后的心臟功能（脈率、心率、心律、血壓、肢體顏色、皮溫等）,消化道術(shù)后消化功能和水電解質(zhì)平衡等的觀察和處理；與術(shù)后康復(fù)有關(guān)的異常檢查結(jié)果的分析和處理；與術(shù)后康復(fù)有關(guān)疾?。ㄌ悄虿?冠心病、尿毒癥、慢阻肺等）的診治情況；手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)、診治過程及轉(zhuǎn)歸；術(shù)后常規(guī)處理事項(xiàng)：如切口、縫線、各種導(dǎo)管引流管的處理、飲食和康復(fù)過程等；手術(shù)療效：盡量釆用科學(xué)數(shù)據(jù)表達(dá)，并與入院時(shí)的癥狀體征相對(duì)照，避免采用“效果尚滿意”之類的不明確詞句?？蓪?duì)照《臨床疾病診斷治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)估。18.有關(guān)病歷書寫時(shí)限的具體要求有哪些？答：入院記錄（轉(zhuǎn)入記錄）和首程記錄：⑴入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。⑵轉(zhuǎn)入記錄按入院記錄格式書寫，應(yīng)于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。⑶首次病程記錄應(yīng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。⑷轉(zhuǎn)入首次病程記錄按入院首程格式，在患者轉(zhuǎn)入8小時(shí)內(nèi)完成。上述記錄如經(jīng)治醫(yī)師不在班，無法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)由值班醫(yī)師按時(shí)完成。日常病程記錄：⑴病?；颊咧辽倜刻?次，根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄。記錄時(shí)間具體到分鐘。⑵病重患者至少2天1次。⑶病情穩(wěn)定者，至少3天1次。⑷出院前一天必須有病程記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：⑴上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。⑵每周必須有一次科主任查房記錄。科主任不在位時(shí)，指定專人代為查房。⑶搶救記錄中一定要有上級(jí)醫(yī)師在搶救現(xiàn)場參與搶救的記錄。⑷術(shù)后患者三日內(nèi)每天記錄一次，必須有術(shù)者和上級(jí)醫(yī)師查房記錄。⑸出院前一天病程記錄中要有上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄。搶救記錄：因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫，在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄：⑴交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成。⑵接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。⑶轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）。⑷交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括的內(nèi)容參考階段小結(jié)。階段小結(jié)：住院時(shí)間較長患者，由經(jīng)治醫(yī)師每月做一次病情及診療情況總結(jié)：交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。出院記錄、死亡記錄：應(yīng)在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡病例討論記錄：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)完成。手術(shù)科室相關(guān)記錄：⑴術(shù)前一天必須有病程記錄。⑵術(shù)前必須有第一術(shù)者看病人記錄。⑶術(shù)前必須有麻醉師查房記錄，由經(jīng)治醫(yī)師在術(shù)前小結(jié)的術(shù)前準(zhǔn)備中記錄其意見。⑷術(shù)前必須有術(shù)前小結(jié)，病情較重或手術(shù)難度較大，本院首次開展的新手術(shù)，未寫術(shù)式的手術(shù)，特殊手術(shù)等必須書寫術(shù)前討論。⑸手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。⑹術(shù)后當(dāng)天必須有術(shù)后首次病程記錄。⑺術(shù)后必須有連續(xù)三天的病程記錄。⑻術(shù)后三天內(nèi)須有術(shù)者、上級(jí)醫(yī)師查房記錄。常規(guī)會(huì)診意見記錄：會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。第四篇：病歷書寫規(guī)范四、疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論時(shí)間、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。討論目的的必須明確，具體內(nèi)容包括：1、對(duì)本病例的診斷、治療。2、目前存在的問題，針對(duì)存在的問題所采取的措施。3、可能出現(xiàn)的意外情況、并發(fā)癥及預(yù)防措施、療效評(píng)估等。五、交接班記錄交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。六、轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室接診醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時(shí)間應(yīng)一致，可緊接病程記錄書寫，不必另起頁。七、階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。八、搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。具體要求如下：1、凡為危重癥搶救的病歷都需要認(rèn)真、詳細(xì)記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級(jí)醫(yī)師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱。2、凡屬搶救病歷，在首頁中都要認(rèn)真填寫搶救次數(shù)及成功次數(shù)。3、按搶救次數(shù)，在臨時(shí)醫(yī)囑上要有響應(yīng)的搶救醫(yī)囑。4、搶救過程中，如有患者或其法定代理人不同意醫(yī)務(wù)人員采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中應(yīng)詳細(xì)記錄，并有患者或其法定代理人簽字證明。5、搶救過程中，需其他科室參加時(shí)，應(yīng)立即邀請(qǐng)有關(guān)科室參加搶救，被請(qǐng)科室接到邀請(qǐng)后，需立即派出副主任醫(yī)師以上人員參加搶救，無副主任醫(yī)師在場時(shí)，科內(nèi)最高職稱醫(yī)師應(yīng)參加搶救，并在病程中記錄：xx科xx職稱醫(yī)師參加搶救。6、凡為搶救患者，醫(yī)師在病程中必須按規(guī)范書寫搶救記錄。7、指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師應(yīng)簽名。8、搶救成功次數(shù)的計(jì)算：⑴搶救成功：指通過搶救使危及生命體征或嚴(yán)重致殘的危險(xiǎn)得以解除。生命體征恢復(fù)正常，病情平穩(wěn)達(dá)24小時(shí)以上。⑵經(jīng)過搶救，病情平穩(wěn)24小時(shí)以上，再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。⑶如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救記為搶救成功，最后一次記為搶救失敗。⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計(jì)算。九、有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后由操作者即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。凡在麻醉下實(shí)施的有創(chuàng)操作，除上述內(nèi)容外還應(yīng)包括操作時(shí)采取的體位、麻醉方式、麻醉操作過程及結(jié)果。十、會(huì)診記錄會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。十一、術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況及履行患者告知等內(nèi)容。具體要求如下：1、手術(shù)指征：寫出符合實(shí)施手術(shù)所具備的條件依據(jù)，明確無手術(shù)禁忌癥，如：可以通過手術(shù)方式去除病灶、手術(shù)止血，挽救生命等。2、手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況：依手術(shù)方式、疾病種類及其特點(diǎn)而相應(yīng)進(jìn)行的手術(shù)前準(zhǔn)備工作。如原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)手術(shù)前口服碘劑。腸道手術(shù)前的胃腸道準(zhǔn)備等，并需詳細(xì)記錄具體方法及用藥劑量。3、注意事項(xiàng)：⑴術(shù)前準(zhǔn)備：包括常規(guī)化驗(yàn)檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些專科的手術(shù)局部準(zhǔn)備；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗(yàn)；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品；與患者或直系家屬或受托人的談話內(nèi)容記錄。⑵術(shù)中注意：術(shù)中依手術(shù)解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴隨疾病對(duì)手術(shù)的影響或手術(shù)對(duì)某種伴隨疾病的影響。如：甲狀腺次全切除術(shù)中應(yīng)注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的保護(hù)、甲狀旁腺的保護(hù)以及腫瘤手術(shù)的基本操作原則。又如：糖尿病患者術(shù)后易造成傷口愈合延遲。⑶術(shù)后處理：術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和伴隨疾病的相應(yīng)處理，生命體征的觀察和各種引流的觀察。十二、術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。具體要求如下：1、凡屬新開展的手術(shù)或患者病情較重、手術(shù)難度較大的手術(shù)，必須有術(shù)前討論記錄，各個(gè)科室的術(shù)前討論病種應(yīng)在醫(yī)務(wù)科（處）備案。2、發(fā)言者的主要觀點(diǎn)，包括對(duì)患者的病情分析，是否耐受手術(shù)、麻醉，有無禁忌癥，對(duì)手術(shù)方案的建議和方法，對(duì)麻醉的選擇，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)及術(shù)中、術(shù)后合并癥的預(yù)防措施。3、主持人意見應(yīng)具體，包括對(duì)手術(shù)方案和麻醉方式的選擇，術(shù)中可能出現(xiàn)的困難和危險(xiǎn)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況與術(shù)前討論有所偏差而需要臨時(shí)改變的手術(shù)方案，知情告知中的情況，患者費(fèi)用來源情況以及術(shù)中出現(xiàn)意外情況的應(yīng)急措施等。討論中杜絕出現(xiàn)“同意上述意見”等詞句。4、記錄者簽名并注明職稱，須有對(duì)本例手術(shù)負(fù)責(zé)的上級(jí)醫(yī)師簽名。十三、麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。具體要求如下：1、詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，有目的地追尋與麻醉有關(guān)的病史，如有無吸服麻醉毒品成癮史，長期使用安眠藥史和曾做過何種手術(shù)，用過何種麻醉藥物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有關(guān)情況。2、認(rèn)真查體，針對(duì)與麻醉實(shí)施密切相關(guān)的器官或部位進(jìn)行重點(diǎn)檢查。同時(shí)了解化驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果，必要時(shí)須進(jìn)一步進(jìn)行有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊功能測定。3、了解手術(shù)的方式、方法及步驟，對(duì)麻醉管理的影響及要求等。4、根據(jù)有關(guān)訪視結(jié)果，全面了解手術(shù)病人的全身狀況和明確某些特殊病癥的危險(xiǎn)所在，麻醉前尚須做哪些積極處理，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施;對(duì)病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進(jìn)行評(píng)價(jià)，以麻醉分級(jí)填寫在麻醉術(shù)前訪視記錄單中。5、根據(jù)麻醉前訪視和擬實(shí)施手術(shù)及麻醉方法的要求和特點(diǎn)，向患者或法定代理人或授權(quán)人詳細(xì)說明麻醉可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，能夠理解并同意麻醉者在麻醉同意書上簽字。十四、麻醉記錄麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。十五、手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。具體要求如下：1、各種手術(shù)嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理辦法實(shí)施。手術(shù)分級(jí)管理辦法各醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（處）備案。2、手術(shù)記錄是由術(shù)者在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成的記錄手術(shù)全過程的醫(yī)療文書，同時(shí)具備法律效力性和法律責(zé)任性，個(gè)別術(shù)者確實(shí)因故不能及時(shí)書寫可由其委托第一助手書寫、簽字，并有術(shù)者審核后簽字確認(rèn)，以示負(fù)責(zé)。3、手術(shù)經(jīng)過：手術(shù)記錄內(nèi)容根據(jù)手術(shù)者的年資及手術(shù)例數(shù)，在書寫繁簡上有所不同。記錄內(nèi)容包括：何種麻醉及是否成功、手術(shù)部位消毒方法、患者手術(shù)體位、手術(shù)切口、解剖部位、手術(shù)中探查臟器的順序、手術(shù)中所見病灶的解剖位置及外觀（積血、膿、水/量等）、切除病灶的步驟、切除后標(biāo)本大小、外觀及其去向，關(guān)腹（胸、顱、盆）腔前，清點(diǎn)紗布、器械數(shù)量是否核實(shí)準(zhǔn)確。必須詳細(xì)準(zhǔn)確記錄術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中用藥（抗生素使用等）、術(shù)中出現(xiàn)意外事件等，包括切除器官及搶救過程，病人是否要回病房、監(jiān)護(hù)室或麻醉恢復(fù)室。4、手術(shù)結(jié)果：標(biāo)本肉眼所見，記錄切除標(biāo)本的肉眼觀察記錄，手術(shù)中標(biāo)本是否送病理科及標(biāo)本件數(shù)。記錄麻醉效果是否滿意。5、手術(shù)醫(yī)師簽字：如為第一助手書寫，應(yīng)有術(shù)者簽字；第二助手不能書寫手術(shù)記錄。6、如改變?cè)中g(shù)計(jì)劃、術(shù)中更改手術(shù)方式，需增加手術(shù)內(nèi)容或擴(kuò)大手術(shù)范圍時(shí)，手術(shù)記錄中要闡明理由，并告知患方，重新簽署手術(shù)同意書后方可實(shí)施新的手術(shù)方案。7、術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救措施與過程。8、手術(shù)方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。十六、手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。具體要求如下：1、麻醉實(shí)施前:三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容2、手術(shù)開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。3、患者離開手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。4、三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。5、、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作不得提前填寫表格。6、、術(shù)中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。7、植入體內(nèi)的人工材料（包括內(nèi)固定器材、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等）的條形碼應(yīng)粘貼在病歷中。十七、術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。具體要求如下：1、術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由手術(shù)者或第一助手書寫。2、頂格書寫記錄時(shí)間，正中書寫“術(shù)后首次病程記錄”，另起一行書寫應(yīng)記錄的內(nèi)容。3、術(shù)后應(yīng)特別觀察的內(nèi)容有：血壓、脈搏、呼吸、切口等的情況，引流管內(nèi)容物及顏色、引流量，及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征，特殊情況應(yīng)注明。十八、麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。根據(jù)手術(shù)疑難、復(fù)雜程度，麻醉醫(yī)師于術(shù)后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行訪視。如果是危重、疑難、復(fù)雜病例，術(shù)后72小時(shí)至少訪視三次，每天一次。十九、死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診