護(hù)理記錄單持續(xù)改進(jìn)項目報告PDCA

護(hù)理記錄單持續(xù)改進(jìn)項目報告PDCA（PDCA循環(huán)）Plan

處理Action實施

Do

檢查CheckPDCA小組成員本次活動期限:2016年08月01日至2016年11月10日小組成員:王平李月李騰王新琪穆文芹龐靜娣鄭梅精細(xì)化護(hù)理工作流程幫助提高病區(qū)滿意度保證護(hù)理質(zhì)量安全幫助病人康復(fù)提高護(hù)士臨床工作能力水平主題降低護(hù)理記錄單書寫不規(guī)范率提高護(hù)士臨床工作能力水平幫助病人康復(fù)提高護(hù)士臨床工作能力水平P階段（）一、主題：降低護(hù)理記錄單書寫不規(guī)范率

衡量指標(biāo)：護(hù)理記錄單書寫規(guī)范率＝二、現(xiàn)狀調(diào)查調(diào)查時間：

調(diào)查地點：27病區(qū)病房方法：數(shù)據(jù)收集

護(hù)理記錄單書寫規(guī)范份數(shù)調(diào)查總份數(shù)*100%現(xiàn)況調(diào)查共檢查364份護(hù)理記錄單，其中合格份數(shù)295份，不合格份數(shù)為69例，所以護(hù)理記錄單書寫不規(guī)范率為69/364*100%=18.96%合格率為81.04%備注：護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)護(hù)理文件書寫規(guī)范率應(yīng)達(dá)90%以上查檢原始資料現(xiàn)況調(diào)查調(diào)查時間：目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值＋改善值

=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）

=18.96%-（18.96%×72.46%×77.14%）≈8.36%備注：本小組圈能力通過1/3/5打分計算：圈能力=3.86/5*100%下降10.6%人為什么護(hù)理記錄單書寫規(guī)范率低料環(huán)法主動觀察意識弱工作能力低責(zé)任心不強(qiáng)紙質(zhì)材料容易損壞重抄率大容易涂改小兒病情變化快工作繁忙年輕護(hù)士多形式單一持續(xù)性差?？茣鴮懸?guī)范未細(xì)化要求培訓(xùn)效果差原因分析專科知識儲備少工作經(jīng)歷少小兒依從性差不關(guān)心病人病情思想不重視未合理利用時間工作習(xí)慣差無動態(tài)觀察未及時評價有依賴心理學(xué)習(xí)能力低病種復(fù)雜工作量大書寫不規(guī)范表達(dá)不清不主動學(xué)習(xí)不上進(jìn)真因驗證時間：調(diào)查地點：27病區(qū)病房護(hù)理記錄單書寫不合格查真因驗證檢表

日期

項目1.責(zé)任心不強(qiáng)2.?？浦R儲備少3.工作習(xí)慣差4.培訓(xùn)效果差5.專科書寫規(guī)范為未細(xì)化要求

檢查者簽名備注是“√”，否“×”真因驗證備注：查檢護(hù)理記錄單70份，其中不合格份數(shù)20份，累計不合格原因26例次。項目例數(shù)百分比責(zé)任心不強(qiáng)1038.46%專科知識儲備少869.23%工作習(xí)慣差588.46%培訓(xùn)效果差296.15%?？茣鴮懸?guī)范未細(xì)化要求1100.00%whatwhyhowwhowhenwhere主題要因?qū)Σ邤M定負(fù)責(zé)人開始實施日期地點提高護(hù)理記錄單書寫規(guī)范率護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)1.切實落實責(zé)任制，提高護(hù)士責(zé)任意識王平、鄭梅2015.09.10病房?？浦R儲備少工作習(xí)慣差2、加強(qiáng)專業(yè)學(xué)習(xí)，提高臨床工作能力李騰、龐景娣2015.09.10病房3、評估記錄標(biāo)準(zhǔn)化李月、穆文琴2015.09.10病房對策擬定D階段（）對策一：落實責(zé)任制，提高護(hù)士責(zé)任意識1.對護(hù)士進(jìn)行教育督導(dǎo)，個別采取一對一教育，增強(qiáng)其責(zé)任心2.早會對患兒病情進(jìn)行提問考核，以提高護(hù)士責(zé)任意識3.對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)考核，并加大獎懲，提高積極性。4.科室進(jìn)行集體培訓(xùn)學(xué)習(xí)，互相交流，增強(qiáng)責(zé)任意識。D階段（）對策二：加強(qiáng)?？乒ぷ鲗W(xué)習(xí)提高臨床工作能力1.考核護(hù)士?？浦R，形式多樣化，采取口頭、書面、問卷等多種形式。2.專科培訓(xùn)次數(shù)相應(yīng)增加，對未通過考核人員加強(qiáng)培訓(xùn)

3.給予相應(yīng)加獎勵懲罰，提高積極性

4、對于學(xué)習(xí)能力較差的護(hù)士，采用大帶小優(yōu)扶弱，互助方法，幫助其提高專科知識。D階段（）對策三：書寫評估標(biāo)準(zhǔn)化，養(yǎng)成良好工作習(xí)慣

1、制定符合本?？谱o(hù)理記錄單書寫的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)格式。如肺炎、腸炎、手足口等。2、護(hù)理記錄單記錄體現(xiàn)及時、準(zhǔn)確、客觀（記你所做，做你所寫）3、對于特殊疾病（如ITP、過敏性紫癜、貧血等）患兒需要持續(xù)評估評價的相關(guān)內(nèi)容做好交接班。4、指導(dǎo)護(hù)士合理分配工作時間、工作任務(wù)。5、制定?？菩虝r間為每天下午半小時，將宣教內(nèi)容記于護(hù)理記錄單。C階段（）共檢查份209份護(hù)理記錄單，其中合格份數(shù)187份，不合格份數(shù)為22例，所以護(hù)理記錄單書寫不規(guī)范率為22/209*100%=10.53%

規(guī)范率為187/209*100%=89.47%檢查改善不明顯，未達(dá)標(biāo)護(hù)理部質(zhì)量檢查本科室，部分問題未改善討論分析繼續(xù)持續(xù)改進(jìn)2周時間（）為什么持續(xù)改進(jìn)沒有效果？1、科室質(zhì)控文件小組檢查不到位，沒有實事求是。2、現(xiàn)況調(diào)查忽略字跡潦草這一問題。3、護(hù)理記錄未充分體現(xiàn)所做內(nèi)容。4、部分護(hù)士對所出現(xiàn)問題整改態(tài)度不積極，忽略其法律重要性。對策四（增加）1、對字跡不清相關(guān)人員給予告知，要求其書寫內(nèi)容他人易于辨認(rèn)，簽名清楚。2、不定時抽查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)字跡潦草者，該份護(hù)理記錄一律重寫。3、發(fā)現(xiàn)反復(fù)字跡不清者（＞3次），給予扣績效。4、組長對相關(guān)護(hù)士給予重點關(guān)注并重點檢查其護(hù)理文件書寫情況。對策一、二、三持續(xù)有效對策一對策二對策三C階段效果確認(rèn)共檢查份68份護(hù)理記錄單，其中合格份數(shù)63份，不合格份數(shù)為5例，所以護(hù)理記錄單書寫不規(guī)范率為5/68*100%=7.4%

規(guī)范率為63/68*100%=92.6%改善前后對比C階段效果確認(rèn)目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）X100%

=（7.4-19）/(9.4-19）X100%

=11.6/9.6X100%

=120%

進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（19-7.4）/19×100%=61%A階段形成規(guī)范重新修訂的本專科疾病護(hù)理常