醫(yī)院十三項核心規(guī)章制度匯編

十三項核心制度

?1、首診負(fù)責(zé)制度

?2、三級醫(yī)師查房制度

?3、疑難病例討論制度

?4、會診制度

?5、危重病人搶救管理管控管控制度

?6、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級與分類管理管控管控制度

?7、術(shù)前討論制度

?8、死亡病歷討論制度

?9、分級護(hù)理制度

?10、查對制度

?11、病歷書寫基本規(guī)范與管理管控管控制度

?12、交接班制度

?13、臨床用血及審核制度

首診負(fù)責(zé)制度

一、門診部首診負(fù)責(zé)制度

為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)我院的實際情況，特制定門診首診負(fù)責(zé)制細(xì)則。本細(xì)則適

用于固定在門診工作的各科醫(yī)師及所有輪門診的病房醫(yī)師。

1、凡是來我院就診的患者，首次接診的醫(yī)師不得拒絕或推諉，要進(jìn)行認(rèn)真的診治與詳細(xì)

的門診病歷書寫。不允許不寫病歷只開檢查單的現(xiàn)象出現(xiàn)。

2、在首診檢查中，確認(rèn)不屬本專業(yè)疾病，能處理者應(yīng)先給病人處理，若處理有困難時，

由導(dǎo)診護(hù)士或醫(yī)生本人親自陪病人到相關(guān)專業(yè)就診。

3、凡疾病涉及兩個科室以上時，首診醫(yī)師應(yīng)請相關(guān)科室會診。相關(guān)科室醫(yī)生應(yīng)積極配合

治療，不得互相推諉成延誤治療時間。

4、疑難病或患者就診2-3次還不能明確診斷時，科內(nèi)要進(jìn)行會診，或收入病房確診治療。

5、凡需導(dǎo)尿、洗腸的病人，由首診科室協(xié)助病人解決，不得借故推諉病人。

6、凡肛門、前列腺疾患，由于專業(yè)性較強(qiáng)，首診醫(yī)生應(yīng)介紹病人到肛腸、泌尿科治療。

7、需碎石的結(jié)石病人，按照96醫(yī)字015號文件執(zhí)行。

二、急診首診負(fù)責(zé)制度

1、預(yù)檢掛號就診者，應(yīng)令醫(yī)師必須認(rèn)真詢問病史，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，尤其應(yīng)注意生命

體征的變化。

2、認(rèn)真書寫上述情況作完整記錄，如首診病史，尚包括首診的初步診斷或擬診。首診醫(yī)

師應(yīng)簽名各蓋章，以示負(fù)責(zé)。

3、醫(yī)生如認(rèn)為非該科范圍疾病時也應(yīng)在完成上述兩點的前提下，再考慮聯(lián)系相關(guān)科室會

診事宜，會診經(jīng)過必須書面記錄。首診醫(yī)生必須負(fù)責(zé)到應(yīng)診者診斷、治療的最終落實，尤其

不該貽誤急救。

4、為保證首診負(fù)責(zé)制的實施，凡遇醫(yī)院設(shè)備不能使用等意外情況時，如CT損壞、斷水、

斷電等特殊情況，應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科匯報，夜間則向院總值班匯報，以免延誤病人的診斷與救

治的時間。

三級醫(yī)師查房制度

為確保醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)步提高和患者的醫(yī)療安全，減少不良醫(yī)療事件的發(fā)生率，三級醫(yī)師

查房制度是一項較為重要的管理管控管控制度，如何落實三級醫(yī)師查房制度，醫(yī)療工作中認(rèn)

真履行三級醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理管控管控職責(zé)，是科主任在科室管工作中的一項重要

管理管控管控職能。

一、三級醫(yī)師查房職責(zé)

（一）主任（副主任）醫(yī)師查房的職責(zé)

1、對重點病例進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人

搶救及疑難病人會診。

2、貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過程控制程序,

嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)考核。

3、總結(jié)臨床經(jīng)驗，傳授醫(yī)學(xué)新知識和醫(yī)療技術(shù)。

4、督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方

法，采取預(yù)防措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。

5、按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間質(zhì)量接口。

6、通過查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對下級醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。

（二）主治醫(yī)師（或醫(yī)療組組長）查房的職責(zé)

1、對本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問題，并做出相應(yīng)的

醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師

（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請示科主任）。

2、在本組范圍內(nèi)實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過程控制程序，對本組醫(yī)師

進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。

3、加強(qiáng)本組醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)測，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和醫(yī)療安全防范。

4、實現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量接口要求。

5、通過查房加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。

（三）住院醫(yī)師查房的職責(zé)

1、對所管病床住院病人按時進(jìn)行查房巡診。擬定診療相關(guān)相關(guān)計劃，請上級醫(yī)師審定。

2、實施各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；

書寫或更改醫(yī)咽，并執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑。

3、在查房過程中，進(jìn)行分療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進(jìn)行控制，及

時實施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。

4、通過查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應(yīng)

醫(yī)療措施。

5、通過查房，加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。

二、三級醫(yī)師查房要求

（一）實現(xiàn)三級醫(yī)師查房的整體職能

1、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理管控管控職能。

2、實施醫(yī)療服務(wù)過程有關(guān)要求的審核職能。

3、實行逐級檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理管控管控職能。

4、層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。

5、加強(qiáng)與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理管控管控職能。

6、通過技術(shù)指導(dǎo)、“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職

能。

7、住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。

（二）查房頻次

（2）查：進(jìn)行五項檢查；①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查

病歷質(zhì)量；③檢查診療合適的合適的方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平；

⑤查詢病人對療效的感受和意見。

（3）問：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、答辯和解答。按“三問”、“三答”標(biāo)準(zhǔn)

要求：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質(zhì)量

問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請

示進(jìn)行解答。

（4）講：結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評，達(dá)到“三講”要求。①結(jié)

合病例進(jìn)行循證分析（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)

分析）；②結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；④結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服

務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評。

（5）解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥

的診療相關(guān)相關(guān)計劃問題，糾止不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。

2、主治醫(yī)師（醫(yī)療組組長）查房

按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求：

（1）驗：①結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗證，以及補(bǔ)充；②對住院醫(yī)師在診

療工作中需要糾正的相關(guān)相關(guān)計劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗證。

（2）查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療相關(guān)相關(guān)計劃及醫(yī)囑執(zhí)

行情況；④查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；①查詢病人對療效的意見。

（3）問：結(jié)合病例，對住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問和解答：①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主

治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯;②針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問，

住院醫(yī)師答辯：③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示進(jìn)行解答。

（4）講：結(jié)合病例進(jìn)行針對性的學(xué)術(shù)講解：①該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析；②

對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險因素進(jìn)行講評。

（5）定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級醫(yī)師查房的意見，確

定診斷、明確診療相關(guān)相關(guān)計劃；②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診

斷的更改補(bǔ)充；③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。

3、住院醫(yī)師查房

按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求:

(1)檢：①對新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢杳(即按照體格檢杳的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查);

②根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查相關(guān)相關(guān)計劃；③依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時查體了解病例的

治療效果。

(2)察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察。

一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察合適的合適的內(nèi)容包括：患者生命體征、

自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變

等。

(3)問：針對病例在診療進(jìn)程中的問題，①詳細(xì)詢問病例病史，不遺漏相關(guān)相關(guān)項目；

②及時向上級醫(yī)師提問請示；③詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價。

(4)聽：①認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫(yī)師對病例診療

的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

(5)記：從病例入院至出院期間的一切診療活動，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：

副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至

少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查

房一天2次，新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天(含首次記錄)，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記

錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應(yīng)及

時進(jìn)行查房并做好記錄。(病歷書寫和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行)。

(六)查房檢測與評價

1、檢測方法

采用ABCD級檢測法，由各科自行檢測及院級檢測規(guī)范化查房水平。檢測合適的合適的內(nèi)

容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀(jì)律；③“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水

平。

2、檢測標(biāo)準(zhǔn)

(1)檢查水平

A：背、查、問、講、解五項全能檢查達(dá)標(biāo)。

B：有一項檢查缺少或不充分。

C：缺少兩項檢查或不充分。

D：有三項或三項以上未檢查或不充分。

(2)“問”與“講”水平

A：雙向問答六項要求全面到位。

B：六項要求中有一項缺少或不充分。

C：有2—3項缺少或不充分。

D：4項或4頊以上缺少或不充分。

（3）堅持查房頻次和考勤

A：按頻次要求準(zhǔn)時全勤查房。

B:達(dá)到頻次要求，但有缺勤或不準(zhǔn)時的情況。

C：根據(jù)醫(yī)院的實際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大查房周期內(nèi)，每月平均

少一次查房。

D：查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。

（4）查房紀(jì)律

A：查房紀(jì)律六項要求全面到位。

B:六項要求中有一項不到位。

C:有2—3項不到位。

D:4項或4項以上不到位。

住院部三級醫(yī)師職責(zé)

1.病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫：普通病人24小時，危重病人6小時內(nèi)完成；首次

病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的

?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療合適的合適的方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、

病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有

醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

2.病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查

房合適的合適的內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治

中的注意事

項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向科主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管埋管控管控標(biāo)準(zhǔn)擬

訂嚴(yán)密

的手術(shù)合適的合適的方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

3.病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理管控管控合適的合適的方案、各項規(guī)章制度、診療和

操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病

人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房合適的合適的內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷

依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則：④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②

明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解

決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)部申請

院外會診或遠(yuǎn)程會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。決定開

展重大手術(shù)，重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查內(nèi)轉(zhuǎn)科、出

院病歷。

疑難病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論

（-）選擇適當(dāng)?shù)淖≡骸⒊鲈?，死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。

討論率（含會診）應(yīng)達(dá)出院病人的15%以上。

（二）臨床病例（病理）討論會可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，

應(yīng)邀請病理科醫(yī)師參加。

（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能

寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、

診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時主持人

應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。

二、出院病例討論

（一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審杳（送病案

室存檔）。

（二）出院病例討論會，以科室為單位進(jìn)行，較大科室可按專業(yè)組進(jìn)行，由主治醫(yī)師或

科主任主持，經(jīng)治醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。

（三）出院病例討論會對該期間出院的病案審查：①記錄合適的合適的內(nèi)容有無錯誤，

遺漏等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；④確定出院

診斷和治療結(jié)果；⑤是否存在問題，應(yīng)取得哪些經(jīng)險教訓(xùn).

（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。

三、疑難病例討論

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，

提出治療合適的合適的方案。

四、術(shù)前病例討論

般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。

討論會由科士任主持，士治醫(yī)師、于術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出于術(shù)合適的合適的方案、注

意事項、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況整理后記入病案。

五、死亡病例討論

（一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。

（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事放，都要及時討論（當(dāng)日完成），并報

醫(yī)務(wù)部和分管院長。

（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)部參加。討論會要有

完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。

會診制度

為保障醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高和持續(xù)改進(jìn)，維護(hù)患者和醫(yī)院的利益，特制訂會診制度。

一、會診注意事項

1.嚴(yán)格掌握會診的指征。

2.凡會診都要按規(guī)范填寫會診申請單；

3.為保證會診的質(zhì)量，發(fā)出邀請會診的科室應(yīng)準(zhǔn)備好會診的相關(guān)資料。

4.科室間或全院會診時，被邀會診科室派出的會診醫(yī)師，耍具有本專業(yè)主治醫(yī)師或以上

職稱醫(yī)師參加會診。

5.會診記錄要納入病歷保存，會診的診療意見或建議應(yīng)記錄在病程記錄中。

二、會診的形式

（一）科室內(nèi)會診

針對本科的疑難病例、危重病例，由主診醫(yī)師提出全科會診，報科主任同意，由科主任

或主任醫(yī)師召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加會診討論0

（二）科室間會診

1.科室提出會診時，須經(jīng)科主任或上級醫(yī)師同意后方可請求會診。

2.邀請會診科室會診前填寫會診單，提出會診要求和目的，送交會診科室。急會診可

先電話通知，后補(bǔ)寫會診單。

3.會診醫(yī)師自己難以解決的病癥或與邀請科室在診斷原則上有分歧時，應(yīng)及時報告本

科主任，由會診科室主任再派高年醫(yī)師前往會診。

4.會診時主管病人的住院醫(yī)師或士治醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，直接聽取會診意見。

5.原則上會診醫(yī)師要到邀請會診科室完成會診工作，個別需要特別檢查才能完成會診工

作的由邀請會診科室的醫(yī)務(wù)人員陪同患者前往檢查地點會診。

6.非上班時間科室間急會診由值班醫(yī)師（是主治醫(yī)師的）或二線班醫(yī)師（值班醫(yī)師為

主治醫(yī)師的）進(jìn)行會診。

（三）全院會診

1.提出全院會診的科室首先組織科內(nèi)進(jìn)行會診，如需多學(xué)科配合解決的疑難病例，由科

主任提出全院會診申請，普通的全院會診，科室需附一份病歷簡介，說明會診要解決的問題、

邀請哪些科室參加、會診時間、會診地點等。

2.科室提出的普通全院會診申請，必須在會診前24小時報告醫(yī)務(wù)部。

3.醫(yī)務(wù)部接到科室全院會診的請求后，通知相關(guān)會診專家，將病歷簡介發(fā)到各會診科

室，并決定會診日期。

4.全院會診由醫(yī)務(wù)部主持，主診醫(yī)師報告病歷。

5.業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)部主任應(yīng)參加全院會診，總結(jié)歸納，統(tǒng)一會診意見，統(tǒng)一明確診

治合適的合適的方案。

6.重大事故、案件、重大醫(yī)療糾紛的全院會診，必要時邀請上級衛(wèi)生部門或有關(guān)政府

部門、司法部門參加。

7.確需進(jìn)行全院急會診的，科室可不附病歷簡介資料，但會診必需的資料要齊全。

8.全院組織的會診，接到會診邀請的科室，科主任要安排專家按會診要求時間到達(dá)會診

地點。

（四）院外會診

見《東莞東華醫(yī)院醫(yī)師外出會診管理管控管控辦法》和《東莞東華醫(yī)院邀請院外專家會診管

理管控管控辦法〉〉。

（五）遠(yuǎn)程會診

隨著信息通訊的發(fā)展，可開展遠(yuǎn)程會診，如Internet網(wǎng)上會診等。

（六）市內(nèi)大會診

針對特殊病種、特殊病例者，可進(jìn)行市內(nèi)大會診。

1.市內(nèi)大會診由科主任提出，報請院醫(yī)務(wù)部同意，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)后進(jìn)行。

2.請求市內(nèi)大會診的科室應(yīng)提前將有關(guān)病歷摘要等資料送交醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部審核后

送達(dá)被邀請的市內(nèi)相關(guān)醫(yī)院和科室。

3.市內(nèi)大會診由業(yè)務(wù)主管院長主特。

三、會診方式

根據(jù)患者病情需要，決定會診方式，邀請會診科室在發(fā)出會診單時應(yīng)注明會診方式，如：

1.普通會診：雖屬疑難、少見疾病，病情較緩，涉及本科專業(yè)以外疾病。

2.急會診：病情突發(fā)變化，或就診時已較危重，且涉及多學(xué)科病變。

四、會診時間：

1.普通會診：邀請會診的科室在發(fā)出填寫規(guī)范的會診單上要注明發(fā)出邀請時間，被邀請

會診科室接到會診單后要在24小時內(nèi)完成會診。

2.科室間急會診：被邀請科室接到急會診的電話通知后，10分鐘內(nèi)必須到達(dá)會診科室

進(jìn)行會診。

3.急診科提出的急會診：被邀請會診科室在接到急診科急會診電話通知后必須在5分

鐘內(nèi)到達(dá)急診科進(jìn)行會診。

醫(yī)務(wù)部

2005年12月8日

危重病人搶救管理管控管控制度

1.建立健全醫(yī)院各級搶救組織，并做到思想、組織、技術(shù)、人員、藥品器械、后勤保障

落實：

2.門急診危重病人就地?fù)尵?，待病情稍穩(wěn)定并征詢家屬意見后，視具體情況及時收住ICU

或其他各病區(qū)。

3.各病區(qū)住院病人，住院期間病情惡化致病情危重者，必須及時告知家屬并填寫危重病

人通知單，條件許可者經(jīng)家屬同意后轉(zhuǎn)ICU治療。

4.重病人通知單一式三聯(lián)，詳細(xì)與病人家屬說明病情并由其家屬簽字確認(rèn)，一聯(lián)交病人

家屬，一聯(lián)病歷存檔，一聯(lián)上報醫(yī)務(wù)部；

5.患者入住ICU后，值班醫(yī)生及時填寫“重癥監(jiān)護(hù)治療中心（ICU）知情同意書”，家屬

填寫意見并簽字確認(rèn)。

6.醫(yī)務(wù)人員堅守工作崗位，做好交接班；

7.嚴(yán)格執(zhí)行各種搶救危重病人的技術(shù)操作規(guī)程；

8.強(qiáng)調(diào)一切搶救藥品、器械、敷料等定位、標(biāo)記和管理管控管控措施；

9.必須認(rèn)真做好各項記錄工作；

10.重大搶救必須立即報請醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)并親臨參加指揮、協(xié)調(diào)；

11.強(qiáng)調(diào)在危重病人搶救過程中各部門的支持配合，并制定對影響搶救工作或造成不良后

果者的懲處制度。

手術(shù)及有創(chuàng)操作分級與分類管理管控管控制度

為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院和各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理管控

管控，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理管控管控條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照有關(guān)資

料，制定本規(guī)范。

一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級

手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技

術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：

（一）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。

（二）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。

（三）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。

（四）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師

的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)'也醫(yī)師資格。

（一）住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)

師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師鹵位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師

資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（二）主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治

醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治

醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（三）副主任醫(yī)師：

1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主

任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師鹵位工作3年以上者。

（四）主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。

（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開

展二級手術(shù)。

（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。

（I四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。

（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。

（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主

持新技術(shù)、新相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)及科研相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)。

（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批

準(zhǔn)的高風(fēng)險科研相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)。

（八）對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手

術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

（九）任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出所受聘醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限。

四、手術(shù)權(quán)限

我院作為三級醫(yī)院：在設(shè)備及技術(shù)條件允許、符合上述規(guī)定的情況下，可施行所有級別

手術(shù)?？缮暾堥_展各種其他類型的手術(shù)。

五、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。

已施行電腦管理管控管控手術(shù)通知單的醫(yī)院必須規(guī)定相應(yīng)的書面簽字手續(xù)方式。

（一）常規(guī)手術(shù)

由科主任審批，各級醫(yī)師根據(jù)其手術(shù)權(quán)限報批手術(shù)通知單。

（二）資格準(zhǔn)入手術(shù)

資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認(rèn)證

或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手

術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才

具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。任何級別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院院長簽發(fā)手術(shù)通知單。

（三）高度風(fēng)險于術(shù)

高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討

論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲

準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單

（四）急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或

預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。

原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上

級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提

下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。急診手術(shù)中

如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。

（五）新技術(shù)、新相關(guān)相關(guān)項目、科研手術(shù)

1、一般新技術(shù)、新相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填

寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。

2、高風(fēng)險的新技術(shù)、新相關(guān)相關(guān)項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局審批。必要時由市

衛(wèi)生局委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實施。對重大的涉

及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)相關(guān)相關(guān)項目還需按規(guī)定上報省衛(wèi)生廳批復(fù)。

（六）其他特殊手術(shù)

1、被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺護(hù)照的。

2、被手術(shù)者系中央、省保健對象或東莞市一級保健對象的。

3、可能導(dǎo)致毀容或致殘的。

4、已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的。

5、本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。

6、外院醫(yī)師會診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。

7、大器官移植手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)部備案，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人提交業(yè)務(wù)

副院長或院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。

（七）外出會診手術(shù)

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)

審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。

六、行政管理管控管控

1、各手術(shù)科室及各級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行此規(guī)范。

2、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，

在不影響病人安全的前提下，應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診并電話報請衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)后方可

進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。

3、科研相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。

4、超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論同意后，報衛(wèi)生行

政主管部門批準(zhǔn)。申請批準(zhǔn)時需提供以下材料：①醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、資

格準(zhǔn)入證明、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；②近二年本科

室醫(yī)療事故爭議、重大醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；③開展新手術(shù)的可行性論證報告；

④人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況，是否有.上級指導(dǎo)醫(yī)師；⑤其他需要提供的資料。

5、對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實，將追究科室領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人的責(zé)

任。

東莞東華醫(yī)院

2004年5月12日

附件：東莞東華醫(yī)院手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)

婦科

一級手術(shù)

1.擴(kuò)宮和刮宮術(shù)

2.輸卯管通氣、通液術(shù)

3.后穹窿穿刺、切開術(shù)

4.外陰、宮頸活體組織采取術(shù)

5.外陰良性腫物切除、前庭大腺囊腫手術(shù)

6.附件切除術(shù)

7.異位妊娠手術(shù)

8.經(jīng)陰道有蒂子宮肌瘤摘除術(shù)

一級手術(shù)

1.子宮切除術(shù)、子宮及附件切除術(shù)

2.腹腔鏡下附件手術(shù)、一般宮腔鏡手術(shù)

3.經(jīng)腹子宮肌瘤剜出術(shù)

4.闊韌帶肌瘤、囊腫切除術(shù)

5.子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)

6.單純外陰切除術(shù)

7.子宮脫垂懸吊術(shù)或經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)

8.簡單尿?qū)倚扪a(bǔ)術(shù)

9.百頸息肉摘除術(shù)、宮頸贅生物電切術(shù)

10.宮頸電灼術(shù)、冷凍術(shù)及激光治療術(shù)

11.盆腔膿腫清除引流術(shù)

三級手術(shù)

1.子宮擴(kuò)大、廣泛、次廣泛切除術(shù)

2.外陰廣泛性切除及腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)

3.尿痰、糞痰修補(bǔ)術(shù)

4.復(fù)雜卵巢癌、絨癌根治術(shù)

5.外陰陰道成形術(shù)

6.外陰重建術(shù)

7.腹腔鏡下子宮切除術(shù)

四汲手術(shù)

1.盆腔清掃術(shù)

2.聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù)

3.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)

相關(guān)相關(guān)計劃生育科

一級手術(shù)

1.宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)

2.宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)

3.輸卵管通氣、通液術(shù)

4.人工流產(chǎn)吸刮術(shù)

5.腹部輸卵管結(jié)扎術(shù)

6.羊水穿刺術(shù)

7.絨毛采取術(shù)

二級手術(shù)

1.輸卵管吻合術(shù)

2.輸卵管造口術(shù)

3.輸卵管成形術(shù)

4.人工授精

三級手術(shù)

1.陰道輸卵管結(jié)扎術(shù)

2.輸卵管子宮內(nèi)移植術(shù)

3.腹腔鏡下取卵術(shù)

4.剖腹取卵+輸卵管配子移植術(shù)

5.腹腔鏡下取卵+輸卵管配子移植術(shù)

四級手術(shù)

1.吻合血管的自體輸卵管移植術(shù)

2.同種異體輸卵管移植術(shù)

3.卵巢移植術(shù)

4.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)

產(chǎn)科

?級手術(shù)

1.會陰側(cè)切及會陰側(cè)切縫合術(shù)

2.會陰I、n度裂傷修補(bǔ)術(shù)

3.古典式剖宮產(chǎn)術(shù)

4.引產(chǎn)術(shù)

5.胎頭吸引術(shù)

6.臀位助產(chǎn)術(shù)

7.常規(guī)助產(chǎn)

二級手術(shù)

1.會陰HI度裂傷修補(bǔ)術(shù)

2.子宮裂傷修補(bǔ)術(shù)

3.子宮翻出復(fù)位術(shù)

4.產(chǎn)鉗術(shù)

5.督位牽引術(shù)

6.人工胎盤剝離術(shù)

三汲手術(shù)

1.腹膜外剖宮產(chǎn)

2.剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)

3.晚期妊娠子宮破裂手術(shù)

4.毀胎術(shù)

四級手術(shù)

1.重危手術(shù)

2.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)

眼科

一級手術(shù)

1.眼瞼小手術(shù)

2.瞼內(nèi)翻矯正術(shù)

3.瞼外翻矯正術(shù)

4.眼瞼松弛矯正術(shù)

5.雙重瞼手術(shù)

6.砂眼濾泡壓碎術(shù)、沙眼摩擦術(shù)

7.翼狀微肉切除及結(jié)膜移植術(shù)

8.角膜、結(jié)膜異物摘除術(shù)

9.眼球摘除術(shù)、眼球合適的合適的內(nèi)容剜除術(shù)

10.淚道探通術(shù)及淚囊摘除術(shù)

11.睫狀體冷凝術(shù)

二級手術(shù)

1.角膜裂傷縫合術(shù)

2.上瞼下垂矯正術(shù)

3.眼瞼退縮矯正術(shù)

4.瞼球粘連矯正

5.淚點成形術(shù)、下淚點外翻矯正術(shù)

6.淚小管淚囊吻合術(shù)、淚囊鼻腔吻合術(shù)

7.結(jié)膜遮蓋術(shù)

8.結(jié)膜良性病損切除成形術(shù)

9.一般斜視手術(shù)

10.球內(nèi)異物吸出術(shù)

11.板層角膜移植術(shù)

12.白內(nèi)障囊內(nèi)、囊外摘除術(shù)、晶體乳化術(shù)、晶狀體摘出

13.青光眼手術(shù)

14.虹膜切除術(shù)、小梁切除術(shù)、房角切開術(shù)

15.簡單視網(wǎng)膜脫離手術(shù)

三級手術(shù)

1.光學(xué)角膜移植術(shù)

2.屈光性角膜成形術(shù)

3.屈光性角膜光切術(shù)

4.帶蒂皮瓣、動脈島狀皮瓣移植修復(fù)、眼瞼全層缺損再造

5,眼瞼、結(jié)膜惡性腫瘤切除及成形

6.人工晶體植入術(shù)

7.玻璃體、晶狀體切割術(shù)

8.復(fù)雜的眼肌手術(shù)（麻痹性斜視、眼球震顫、眼外肌發(fā)育異常斜視等）

9.特殊類型的網(wǎng)膜脫離手術(shù)（黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離、巨大視網(wǎng)膜裂孔視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障及無晶體

眼的視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離伴脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜缺損伴視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜劈裂癥的視網(wǎng)膜脫離

等）

10.視神經(jīng)管減壓術(shù)

11.后極部磁性及球內(nèi)非磁性異物取出

12.眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù)

四級手術(shù)

1.眶部巨大腫瘤切除

2.涉及顱底手術(shù)

3.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)

耳鼻喉科

一汲手術(shù)

1.腭扁桃體切除、擠切術(shù)

2.咽部膿腫切開術(shù)

3.鼻腔、鼻后孔填塞術(shù)

4.常規(guī)氣管切開術(shù)

5.鼻甲切除術(shù)

6.聲帶息肉摘除術(shù)

7.鼓膜切開術(shù)

8.單純?nèi)橥昏忛_術(shù)

9.耳后骨膜下膿腫切開術(shù)

10.上傾竇穿刺術(shù)

11.耳前疹管摘除術(shù)

12.簡單的食道異物取出術(shù)

13.鼻中膈粘膜下矯形術(shù)

14,鼻骨骨折復(fù)位術(shù)

二級手術(shù)

1.乳突根治術(shù)

2.鼓室成型術(shù)（I型）

3.上頜竇根治術(shù)

4.復(fù)雜的食道異物取出術(shù)

5.外耳道良性腫物切除術(shù)

6.鼻腔切開術(shù)

7.副鼻竇開窗術(shù)

三級手術(shù)

1.全耳廓外耳道一期成形術(shù)

2.外耳癌手術(shù)

3.咽鼓管成形術(shù)

4.鼓室成型術(shù)（H?V型）

5.迷路切除術(shù)

6.耳硬化癥手術(shù)

7.聽神經(jīng)瘤切除術(shù)

8.中耳惡性腫瘤手術(shù)

9.上頜骨根治切除術(shù)

10.鼻咽部閉鎖及鼾癥手術(shù)

1L喉氣管成形術(shù)

12.鼻成形術(shù)

13.鼻腔及上頜竇腫瘤切除

14.腦脊液鼻疹修補(bǔ)

15.氣管異物取出術(shù)

16.喉部分、全喉切除術(shù)

17.電子耳蝸植入術(shù)

18.鼻咽纖維血管瘤摘除術(shù)

19.耳廓畸形矯正手術(shù)

20.內(nèi)窺鏡下副鼻竇手術(shù)

21.聲帶手術(shù)

四級手術(shù)

1.喉、咽喉、食管切除與一期重建術(shù)

2.喉全切除后喉再造術(shù)

3.喉全切除后發(fā)音管成形術(shù)

4.蝶鞍腫瘤切除

5.鼻部腦膜腦膨出修補(bǔ)

6.經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù)

7.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)

口腔外科

一級手術(shù)

1.拔牙術(shù)

2.舌系帶修整術(shù)

3.口腔頜面間隙膿腫切開引流術(shù)

4.頜骨骨髓炎刮治術(shù)

b.口腔頜面部良性小腫物切除術(shù)

6.頜骨囊腫摘除術(shù)

7.牙外傷結(jié)扎固定術(shù)

8.下頜骨單純性骨折頜間固定術(shù)

二級手術(shù)

1.唇裂修復(fù)術(shù)、腭裂修復(fù)術(shù)

2.唇裂術(shù)后畸形修復(fù)術(shù)

3.口角歪斜矯正術(shù)、唇外翻畸形矯正術(shù)、紅唇缺損重建術(shù)

4.低位埋伏牙拔除術(shù)

5.牙再植術(shù)

6.頜骨、歉骨弓骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

7.腮腺、頜下腺、舌下腺切除術(shù)

8.上頜竇屢修補(bǔ)術(shù)

9.頜骨良性病變切除或刮除術(shù)

10.顆下關(guān)節(jié)成形術(shù)

11.三叉神經(jīng)末梢支撕脫術(shù)

12.口腔頜面部海綿狀血管瘤切除術(shù)

13.舌部分切除術(shù)

三汲手術(shù)

1.保留面神經(jīng)腮腺瘤切除術(shù)

2.復(fù)雜腭裂修復(fù)術(shù)

3.口腔頜面惡性腫瘤切除與重建術(shù)

4.神經(jīng)吻合、神經(jīng)游離移植手術(shù)

5.上頜骨、下頜骨畸形的手術(shù)矯正

6.頸廓清術(shù)

四級手術(shù)

1.頜面部復(fù)雜大手術(shù)如頜面、頸聯(lián)合根治術(shù)

2.侵犯顱底腫瘤手術(shù)

3.吻合神經(jīng)血管的肌瓣游離移植手術(shù)

4.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)

肝膽外科

一級手術(shù)

1.簡單開放性膽囊切除、膽囊造口術(shù)

2.簡單膽總管切開探杳及造口術(shù)

3.肝囊腫開窗及肝膿腫切開引流術(shù)

4.急性胰腺炎引流手術(shù)及胰腺囊腫外引流術(shù)

二級手術(shù)

1.較復(fù)雜的開放性膽囊切除術(shù)

2.較復(fù)雜的膽總管切開探查及造口術(shù)

3.一般膽囊、膽總管一十二指腸、空腸吻合術(shù)

4.肝破裂修補(bǔ)、肝活檢及肝邊緣病灶切除術(shù)

5.邊緣肝切除、肝左外葉切除術(shù)

6.肝囊腫內(nèi)引流、胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)

7.胰尾切除、胰體尾裂傷手術(shù)及胰腺壞死組織清除及引流術(shù)

8.腹腔鏡膽囊切除及肝囊腫開窗

9.脾切除術(shù)

10.肝動脈結(jié)扎、栓塞及肝動脈、門靜脈插管、化療盒植入術(shù)

11.Oddi括約肌成形術(shù)

12.經(jīng)皮肝穿膽管造影及引流術(shù)（PTC、PTCD）

13.簡單門體斷流術(shù)

三汲手術(shù)

1.半肝切除術(shù)

2.肝門部肝膽管成形及高位肝膽管空腸吻合術(shù)

3.復(fù)雜或改進(jìn)的膽總管空腸吻合術(shù)

4.膽總管囊腫手術(shù)

5.再次膽道手術(shù)

6.腹腔鏡膽道手術(shù)

7.內(nèi)鏡、X光或超聲引導(dǎo)下膽石、膽道狹窄支架手術(shù)

8.胰十二指腸切除、全胰、胰頭切除術(shù)

9.胰頭部復(fù)雜裂傷及胰十二指腸聯(lián)合傷手術(shù)

10.門腔靜脈分流及復(fù)雜門體斷流手術(shù)

11.腹腔鏡下肝邊緣切除及脾切除術(shù)

四級手術(shù)

1.肝移植受體手術(shù)

2.半肝以上肝切除、肝中葉切除、肝尾狀葉切除

3.活體供肝切取術(shù)

4.胰腺移植術(shù)

5.布一加綜合征手術(shù)

6.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)

胃腸外科

一汲手術(shù)

1.i般腹外疝修補(bǔ)術(shù)

2.闌尾切除術(shù)

3.胃十二指腸潰瘍單純修補(bǔ)術(shù)

4.簡單胃腸道破裂修補(bǔ)及造口術(shù)

5.一般痔、肛疹手術(shù)

6.小腸吻合及其他腹腔、胃腸道簡單手術(shù)

7.胃鏡、結(jié)腸鏡下活檢術(shù)

一級手術(shù)

1良性病變的胃、結(jié)腸切除及重建

2.迷走神經(jīng)切斷手術(shù)

3簡單門體靜脈斷流術(shù)

4.十二指腸手術(shù)及廣泛小腸切除術(shù)

5復(fù)雜疝修補(bǔ)術(shù)及人工補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)

6.復(fù)雜痔、肛瘦手術(shù)

7彌漫性腹膜炎的剖腹探查術(shù)

8胃腸道瘦修補(bǔ)及造口閉合術(shù)

9簡單胃腸內(nèi)鏡治療手術(shù)

10一股息肉摘除術(shù)

11熱探頭治療或活檢術(shù)

12一般消化道異物取出術(shù)

13.經(jīng)內(nèi)鏡下激光或微波治療

三級手術(shù)

1.全胃、全（次全）結(jié)腸切除術(shù)

2.胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù)

3.賁門部手術(shù)

4.肛門、肛管成形手術(shù)

5.腹部外傷休克狀態(tài)下的探查術(shù)

6.消化道出血休克狀態(tài)下的探查術(shù)

7.腹腔鏡下胃腸穿孔修補(bǔ)及闌尾切除術(shù)

8.復(fù)雜胃腸內(nèi)鏡治療

9.良性病變的一般腹腔鏡胃腸道手術(shù)

10.組織膠或硬化劑治療術(shù)

11.ERCP

12.不行EST的ENBD

13.內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)

14.EMR（內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)）

15.曲張靜脈套扎術(shù)

16.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃、空腸造瘦術(shù)（FEG）

17.復(fù)雜及高危險消化道異物取出術(shù)

18.食管、直腸支架置入術(shù)

19.巨大息肉摘除術(shù)

20.內(nèi)鏡下金屬夾的使用

21.心、肺功能和一般狀況差的病人的操作

22.病房高危病人的床旁操作

四汲手術(shù)

1.惡性腫瘤的腹腔鏡胃、結(jié)直腸切除及消化道重建手術(shù)

2.同種異體小腸移植

3.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)

4.EST后的支架置入技術(shù)

5.EST及針狀刀乳頭開窗術(shù)

6.內(nèi)鏡下膽、胰管內(nèi)機(jī)械碎石術(shù)

7.Oddi氏擴(kuò)約肌測壓術(shù)

8.超聲內(nèi)鏡下引導(dǎo)的穿刺術(shù)(EUS-guideFNA)

9.胰管梗阻的內(nèi)鏡處理

10.胰腺假性囊腫的內(nèi)鏡治療

11.食管探條擴(kuò)張及球囊擴(kuò)張術(shù)

12.膽管良性狹窄帶囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)

甲狀腺外科

一級手術(shù)

1.甲狀腺腺瘤或囊腫切除

2.甲狀舌管囊腫切除

3.甲狀腺部分切除

4.頸部淋巴管囊腫切除

5.頸部腫塊切除活檢

二級手術(shù)

1.甲狀腺腺葉切除

2.甲狀腺大部或次全切除

三圾手術(shù)

1.甲狀腺癌根治性切除術(shù)

2.頸淋巴結(jié)清掃

3.甲狀腺全切除術(shù)

4.胸骨后甲狀腺切除

5.甲狀旁腺手術(shù)

四汲手術(shù)

1.腹腔鏡甲狀腺手術(shù)

2.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)

乳腺外科

?級手術(shù)

1.乳腺膿腫引流

2.乳腺活檢

3.乳腺良性腫瘤切除

4.乳腺外傷手術(shù)

二級手術(shù)

1.乳腺全切除術(shù)

2.乳腺部分切除、腺葉切除術(shù)

二級手術(shù)

1.乳腺癌根治及改良根治術(shù)

2.乳房成形術(shù)

3.乳房重建術(shù)

四級手術(shù)

1.乳腺癌擴(kuò)大根治切除術(shù)

2.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)

骨關(guān)節(jié)外科

一級手術(shù)

1.一般清創(chuàng)、肌肉肌腱修補(bǔ)術(shù)

2.四肢骨折手法復(fù)位、石膏外固定術(shù)

3.骨牽引術(shù)

4.肩、肘關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)

5.腱鞘囊腫切除術(shù)

6.關(guān)節(jié)腔切開引流術(shù)

7.筋膜間隙綜合征切開減壓術(shù)

二級手術(shù)

1.單處四肢長管骨骨折切開復(fù)位與內(nèi)固定術(shù)

2.開放性骨折的處理（單肢體、單處）

3.復(fù)雜的清創(chuàng)、肌腱修復(fù)術(shù)

4.肌腱移位術(shù)、肌腱延長術(shù)

5.拇（足）外翻矯形術(shù)

6.上肢關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位、關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù)

7.急慢性骨髓炎病灶清除術(shù)

8.四肢截肢術(shù)

9.關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位內(nèi)固定

10.關(guān)節(jié)融合術(shù)

三級手術(shù)

1.多處開放性骨折的處理

2.多處四肢長管骨骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

3.需特殊技術(shù)要求的四肢長管骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

4.六大關(guān)節(jié)的病灶清除術(shù)

5.股骨頸骨折固定術(shù)

6.骨骼的矯形手術(shù)、骨延長術(shù)

7.四肢骨腫瘤骨段切除及其重建術(shù)

8.關(guān)節(jié)鏡功能重建手術(shù)

9.先天性髏脫位手術(shù)

10.關(guān)節(jié)成形術(shù)、半關(guān)節(jié)置換術(shù)

11.曾治療效果不佳重新手術(shù)

四級手術(shù)

1.骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

2.舐骨腫瘤切除術(shù)

3.影響關(guān)節(jié)功能的近關(guān)節(jié)粉碎性骨折處理

4.人工全關(guān)節(jié)置換術(shù)

5,骨移植術(shù)，關(guān)節(jié)移植術(shù)，帶血管的骨、肌肉游離移植術(shù)

6.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)

脊柱外科

一級手術(shù)

1.清創(chuàng)等簡單操作

2.腰椎穿刺術(shù)

3.肌肉、韌帶手術(shù)

二類手術(shù)

1.胸、腰椎后路椎板手術(shù)，不進(jìn)入推管

2.小關(guān)節(jié)手術(shù)

3.脊柱融合術(shù)

4.椎骨植骨術(shù)

三級手術(shù)

1.進(jìn)入椎管的腰椎后路手術(shù)

2.腰椎前路手術(shù)

3.腰椎間盤手術(shù)

四級手術(shù)

1.頸、胸、撕椎的前、后路手術(shù)

2.脊柱內(nèi)固定手術(shù)

3.脊柱腫瘤手術(shù)

4.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)

整形外科

一級手術(shù)

1.皮膚手術(shù)

2.皮下脂肪范圍手術(shù)

3.小的肌肉部位手術(shù)

二級手術(shù)

1.單純性疤痕攣縮整形植皮術(shù)

2.吸脂術(shù)

3.巨乳縮小術(shù)

4.隆乳術(shù)

5.除皺術(shù)

6.斜頸矯治術(shù)

7.皮膚軟組織擴(kuò)張器植入術(shù)

三級手術(shù)

1.小兒較復(fù)雜的整形手術(shù)

2.涉及較大范圍的骨骼手術(shù)

3.鼻、耳缺損修好術(shù)

4.鼻、耳畸形矯治術(shù)

5.陰道成形或再造術(shù)

6.乳房成形再造術(shù)

7.各類皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修復(fù)術(shù)

四級手術(shù)

1.顱頜面嚴(yán)重畸形（如距增寬等）矯治術(shù)

2.男性生殖器成形或再造術(shù)

3.全鼻再造術(shù)

4.全耳再造術(shù)

5.變性手術(shù)

6.有學(xué)術(shù)爭議的手術(shù)

7.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)

顯微手外科

一級手術(shù)

1.一般清創(chuàng)術(shù)

2.簡單植皮術(shù)

3.腱鞘切開、松解術(shù)

4.肌腱縫合術(shù)

5.瘢痕松解術(shù)、手部“Z”字改形術(shù)

6.掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶切除術(shù)

7.贅指切除及軟組織病損切除術(shù)

二級手術(shù)

1.掌、指骨骨折內(nèi)固定

2.指、掌骨病損切除

3.腕、掌、指關(guān)節(jié)融合術(shù)

4.腕骨脫位切開復(fù)位

5.關(guān)節(jié)離斷與截指術(shù)

6.周圍神經(jīng)吻合術(shù)，松解術(shù)

7.手指肌腱的晚期修復(fù)

三級手術(shù)

1.斷指再植術(shù)

2.肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

3.肌腱、神經(jīng)移位術(shù)與移植術(shù)

4.拇指及手指再造術(shù)

5.骨、關(guān)節(jié)瓣移植術(shù)

四汲手術(shù)

1.斷肢、斷掌及復(fù)雜斷指再植術(shù)

2.手、足指轉(zhuǎn)移手術(shù)

3.指關(guān)節(jié)移植、指關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

4.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)

神經(jīng)外科

?級手術(shù)

1.頭皮腫物切除

2.顱骨骨折清創(chuàng)、顱骨腫瘤切除及顱骨缺損修補(bǔ)

3.硬膜外及硬膜下血腫、膿腫清除

4.顆肌下減壓術(shù)

二級手術(shù)

1.腦清創(chuàng)

2.蛛網(wǎng)膜下血腫、膿腫清除術(shù)

3.腦血腫、腦膿腫清除術(shù)

4.半球腫痛切除

5.小腦腫瘤切除

6.椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)

7.腦積液鼻痿和耳疹修補(bǔ)術(shù)

8.腦膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手術(shù)

三汲手術(shù)

1.重度腦損傷清創(chuàng)

2.三叉神經(jīng)痛手術(shù)

3.幕上腫瘤切除：腦膜瘤，膠質(zhì)瘤

4.幕下腫瘤切除：小腦腫瘤（蚓部半球），四腦室腫瘤，中線部腫瘤

5.顱底腫瘤手術(shù)

6.高血壓性腦出血手術(shù)

7.腦積水手術(shù)

8.鞍區(qū)占位性病變手術(shù)

9.硬腦膜動靜脈疹（AVF）手術(shù)

10.顱外、顱內(nèi)動脈血管吻合手術(shù)

11.頸段脊髓損傷前路減壓術(shù)

12.介入神經(jīng)放射治療

13.立體定向手術(shù)

14.脊愉空洞癥手術(shù)

15.神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)

16.血管內(nèi)介入手術(shù)

四級手術(shù)

1.顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)

2.腦動靜脈畸形（AVM）手術(shù)

3.海綿竇動靜脈疹手術(shù)

4.橋腦小腦角腫瘤手術(shù)

5.斜坡腫瘤手術(shù)

6.腦干腫瘤切除術(shù)

7.高頸段脊髓腫瘤切除術(shù)

8.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)

介入手術(shù)

一級手術(shù)

1.一般動靜脈造影術(shù)

2.四肢動靜脈溶栓術(shù)

二汲手術(shù)

1.肝動脈栓塞

2.支氣管動脈栓塞

3.胃左動脈栓塞

4.骼內(nèi)動脈栓塞

5.脾動脈栓塞

6.腸系膜動脈栓塞

7.子宮動脈栓塞

8.腎動脈栓塞

9.腎上腺動脈栓塞

10,動靜脈內(nèi)溶栓

11.下腔靜脈濾器放置

12.冠狀動脈造影

13.脊髓動脈造影

三級手術(shù)

1.頸動脈或椎動脈支架術(shù)

2.肺動脈栓塞溶栓、消融術(shù)

3.腎動脈成形或血管內(nèi)支架術(shù)

4.四肢大動脈成形或血管內(nèi)支架術(shù)

5.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門肝內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)

6.甲狀腺動脈栓塞術(shù)

7.胃食管靜脈栓塞

四級手術(shù)

1顱內(nèi)動脈瘤栓塞

2.顱內(nèi)動靜脈摟栓塞

3.脊髓血管畸形栓塞

4.冠狀動脈成形或支架術(shù)

5.房室間隔缺損或動脈導(dǎo)管未閉堵塞術(shù)

6心臟瓣膜擴(kuò)張術(shù)

7主動脈支架術(shù)

8.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)

泌尿外科

一級手術(shù)

1.包皮手術(shù)及鞘膜切除術(shù)

2.陰囊切除術(shù)，睪丸、附睪切除術(shù)

3.膀胱切開取石、膀胱造口術(shù)

4.輸精管結(jié)扎術(shù)

5.精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)

6.前部尿道狹窄切開術(shù)

7.尿道擴(kuò)張術(shù)

8.尿道外口手術(shù)

二級手術(shù)

1.陰莖部分切除術(shù)、陰莖全切除及陰莖癌根治術(shù)

2.睪丸牽引固定術(shù)

3.尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)、尿道吻合及成形術(shù)

4.腎切除術(shù)

5.腎裂傷修補(bǔ)術(shù)

6.腎上腺無功能性腫物切除術(shù)

7.前列腺切除術(shù)

8.膀胱部分切除術(shù)

9.輸尿管或腎孟切開取石術(shù)

10.腎、輸尿管、膀胱外傷手術(shù)

11.尿道修補(bǔ)術(shù)、尿道下裂成形手術(shù)

12.腎或腎盂造口術(shù)、腎盂輸尿管連接部梗阻的手術(shù)

13.腎臟下垂固定術(shù)

14.腎囊腫去頂術(shù)

15.輸精管吻合術(shù)

16.輸尿管鏡檢查術(shù)

17.體外震波碎石

三級手術(shù)

1.腎臟部分切除術(shù)

2.根治性腎切除術(shù)

3.腎血管性高血壓手術(shù)治療

4.腎盂癌的腎、輸尿管全切術(shù)

5.先天性輸尿管畸形的手術(shù)治療

6.腎積水整形術(shù)

7.單純性及根治性膀胱全切術(shù)，腸代膀胱術(shù)

8.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

9.膀胱頸楔形切除術(shù)、膀胱頸Y-V成形術(shù)

10.陰莖假體植入術(shù)

11.動、靜脈性陽萎及陜莖異常勃起的手術(shù)治療

12.一般腹腔鏡腎臟手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)

四級手術(shù)

1.腎移植術(shù)

2.同種異體仔上腺移植術(shù)

3.腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)

4.腎上腺嗜銘細(xì)胞瘤摘除術(shù)

5.復(fù)雜的腹腔鏡腎臟手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)

6.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)

普胸外科

一汲手術(shù)

1.胸腔開放及閉式引流術(shù)

2.膿胸引流術(shù)、縱隔引流術(shù)

3.胸壁病損切除手術(shù)

4.胸膜病損切除

5.肋骨、胸骨骨折的牽引及內(nèi)固定術(shù)

6.氣管切開術(shù)

二級手術(shù)

1.胸廓改型術(shù)

2.肺楔形及局部切除術(shù)

3.食管下段癌切除術(shù)

4.膈疝及食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)

5.胸腺手術(shù)

6.肺臟胸膜切除術(shù)

7.胸腔鏡輔助手術(shù)

三級手術(shù)

1.全肺切除、肺葉及肺段切除術(shù)

2.全胸膜肺切除術(shù)

3.氣管隆突切除重建術(shù)

4.中、高位食管癌根治術(shù)

5.縱隔腫瘤切除術(shù)

6.復(fù)雜胸腔鏡手術(shù)

四級手術(shù)

1.肺移植術(shù)

2.心肺聯(lián)合移植

3.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)

心臟外科

一級手術(shù)

1.心包穿刺術(shù)

2.心包切開引流術(shù)、心包部分切除術(shù)

3.動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)

二級手術(shù)

1.心臟瓣膜閉式擴(kuò)張術(shù)

2.心包剝脫術(shù)

3.房間隔缺損、室間隔缺損、房室隔缺損修復(fù)術(shù)

一：級手術(shù)

1.動脈瓣膜直視下成形手術(shù)

2.瓣膜置換術(shù)

3.三聯(lián)癥、四聯(lián)癥等先天性心臟病手術(shù)

4.主一肺動脈間隔缺損的修發(fā)手術(shù)

5.完全性大動脈轉(zhuǎn)位矯正手術(shù)

6.簡單的嬰幼兒心臟手術(shù)

四汲手術(shù)

1.胸內(nèi)大血管損傷修復(fù)

2.主動脈瘤切除術(shù)

3.矯正性大動脈轉(zhuǎn)位合并心內(nèi)畸形的矯正術(shù)

4.心臟多瓣膜置換及成形術(shù)

7.冠狀動脈旁路移植術(shù)

8.較女雜的新生兒,嬰幼兒心臟手術(shù)

9.有嚴(yán)重合并癥的心臟手術(shù)

10.心臟移植、心肺移植、人造心臟植入

11.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)

血管外科

一級手術(shù)

1.動、靜脈插管術(shù)

2.血管縫合術(shù)

3.淺表靜脈手術(shù)

二級手術(shù)

1.外周動、靜脈取栓術(shù)

2.血管吻合術(shù)

3.外周較小動、靜脈瘤切除

4.簡單靜脈段移植術(shù)

5.大隱靜脈及股淺靜脈瓣膜環(huán)縮術(shù)

6.大隱靜脈腔內(nèi)激光治療、旋切術(shù)

7.股深靜脈瓣膜成形術(shù)

三級手術(shù)

1.動脈大隙靜脈架橋術(shù)

2.動脈人工血管架橋術(shù)

3.較大動脈動脈瘤切除

4.頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)

5.頸部動脈瘤手術(shù)

6.一般下腔靜脈手術(shù)

四級手術(shù)

1.胸主動脈瘤及腹主動脈瘤手術(shù)

2.復(fù)雜下腔靜脈手術(shù)

3.血管鏡手術(shù)

4.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)

介入手術(shù)

一級手術(shù)

1.一般動靜脈造影術(shù)

2.四肢動靜脈溶栓術(shù)

二級手術(shù)

1.開動脈栓塞

2.支氣管動脈栓塞

3.胃左動脈栓塞

4.慌內(nèi)動脈栓塞

5.脾動脈栓塞

6.腸系膜動脈栓塞

7.子宮動脈栓塞

8.腎動脈栓塞

9.腎上腺動脈栓塞

10.動靜脈內(nèi)溶栓

11.下腔靜脈漉器放置

12.冠狀動脈造影

13.脊儲動脈造影

三級手術(shù)

1.頸動脈或椎動脈支架術(shù)

2.肺動脈栓塞溶栓、消融術(shù)

3.胃動脈成形或血管內(nèi)支架術(shù)

4.四肢大動脈成形或血管內(nèi)支架術(shù)

5.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門肝內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)

6.甲狀腺動脈栓塞術(shù)

7.胃食管靜脈栓塞

四級手術(shù)

1顱內(nèi)動脈瘤栓塞

2.顱內(nèi)動靜脈摟栓塞

3.脊髓血管畸形栓塞

4.冠狀動脈成形或支架術(shù)

5.房室間隔缺損或動脈導(dǎo)管未閉堵塞術(shù)

6心臟瓣膜擴(kuò)張術(shù)

7主動脈支架術(shù)

8.新技術(shù)新相關(guān)相關(guān)項目手術(shù)

術(shù)前討論制度

一、根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定，二級以上擇期手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論

記錄。

二、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行全院術(shù)前討論。

三、凡為患者實施手術(shù)治療均需進(jìn)行術(shù)前討論，術(shù)前討論合適的合適的內(nèi)容應(yīng)包括:診斷、

術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可能已現(xiàn)的意外情況、應(yīng)急措施、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、應(yīng)對措施

和術(shù)后的護(hù)理要求等，應(yīng)詳盡討論，認(rèn)真記錄，確保手術(shù)安全。

四、科室進(jìn)行的術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)

任護(hù)士必須參加。全院進(jìn)行的術(shù)前討論由醫(yī)務(wù)部主持，邀請相關(guān)科室專家參加術(shù)前討論，特

殊情況下請主管業(yè)務(wù)院長主持術(shù)前討論，必要時可請病人家屬及單位有關(guān)人員參加術(shù)前討論。

五、術(shù)前討論時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料，包括化驗、造

影、X光片、CT片、心電圖等。有重點的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療合

適的合適的方案。

六、術(shù)前討論合適的合適的內(nèi)容及術(shù)前討論記錄合適的合適的內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；

手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措

施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手

術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情

況。

七、手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前詳細(xì)檢查病人，熟悉病人各項檢查、檢驗結(jié)果，

充分掌握病情，確保手術(shù)順利完成。

八、履行術(shù)前知情告知義務(wù)，做好術(shù)前心理疏導(dǎo)工作，經(jīng)患者或家屬或病人單位簽署手

術(shù)同意書后，方可進(jìn)行手術(shù)。

九、除一般膿腫切開引流、門診小手術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)及相似以上類別手術(shù)和因緊急情況

需搶救病人生命而施行的緊急手術(shù)外，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前小結(jié)。緊急情況需搶救病人生命而施行的

緊急手術(shù)結(jié)束后應(yīng)補(bǔ)充術(shù)前小結(jié)記錄。

十、術(shù)前討論時各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。術(shù)前討論主持人或科主任

最后根據(jù)討論意見決定是否進(jìn)行手術(shù)并制定完善的手術(shù)治療合適的合適的方案，各級醫(yī)師必

須遵守、執(zhí)行科主任制定的診療合適的合適的方案。

十一、術(shù)前討論后次定進(jìn)行于術(shù)的術(shù)前1天，由各病區(qū)土管醫(yī)師填寫于術(shù)通知單由科主

任審核、簽名后送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。

本制度自公布之日起執(zhí)行。

醫(yī)務(wù)部

2006年3月12日

死亡病例討論制度

為規(guī)范我院死亡病例討論和提高醫(yī)療質(zhì)量，在各科死亡病例討論的基礎(chǔ)上，我院死亡病

例討論專家組對在我院就診死亡的病例進(jìn)行重點監(jiān)督、檢查，為確保死亡病例的討論質(zhì)量，

暫行規(guī)定如下：

一、患者死亡后一周內(nèi)必須進(jìn)行科室討論，并做出客觀死亡結(jié)論。

二、科室死亡病例討論后，病窠室按收繳日期收繳死亡病歷。

三、病案室于每月第二周將收繳前一個月的所有死亡病歷交質(zhì)控辦公室。

四、質(zhì)控辦公室將收繳死亡病歷預(yù)審查后，交各位專家進(jìn)行初步分析，寫出初步分析報

告。

五、分析報告合適的合適的內(nèi)容：

（1）科室死亡病例討論是否實事求是：

（2）死亡病例中存在的問題；

（3）死亡病例中存在的問題能否通過努力得到解決；

（4）有轉(zhuǎn)ICU治療指征但未轉(zhuǎn)ICU的原因及責(zé)任；

（5）科室及主管醫(yī)生應(yīng)該吸取的教訓(xùn)和總結(jié)的經(jīng)驗。

六、召開專家會議，質(zhì)控辦總結(jié)、寫出死亡病例討論結(jié)果并反饋相關(guān)科室。

醫(yī)務(wù)部

2005年8月8日

分級護(hù)理制度

醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護(hù)理等級醫(yī)囑。級別分為護(hù)理及一、二、三級護(hù)理，并做出標(biāo)記

（一級護(hù)理為紅色、二級護(hù)理為藍(lán)色、三級護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記）。

（1）特級護(hù)理

1）適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。

2）護(hù)理合適的合適的內(nèi)容：

①安排專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。

②制定護(hù)理相關(guān)相關(guān)計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確逐項填寫危重患者護(hù)理

記錄。

③備好急救所需藥品和用物。

④做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

（2）一級護(hù)理

1）適用對象：病情重或危重，需嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理。

2）護(hù)理合適的合適的內(nèi)容：

①嚴(yán)密觀察病情變化。一般每15?30min巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時測量體溫、脈搏、

呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果。

②嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確填寫護(hù)理記錄。

③加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。

（3）二級護(hù)理

1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。

2）護(hù)理合適的合適的內(nèi)容：

①1?2h巡視病人一次，觀察病情。

②按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

③給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。

（4）三級護(hù)理

1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。

2）護(hù)理合適的合適的內(nèi)容：

①每班巡視病人，觀察病情。

②按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。

查對制度

（1）醫(yī)囑查對制度

1）醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。

2）轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。

3）臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

4）搶救病人時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者須大聲第述一遍,然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要

補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安甑留于搶救后再次核對。

5）對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

（2）服藥、注射、輸液查對制度

1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對二三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前

查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安甑、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋

有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要

求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。

4）易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)

麻醉藥品、第一類精神藥品管理管控管控規(guī)定》。護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓶及時交回藥

房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護(hù)理部要根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮

試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5）發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。

6）輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽