DB3716T 71-2024 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人壓瘡預(yù)防基本規(guī)范

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DB3716濱 州 市 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB3716/T71—2024養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人壓瘡預(yù)防基本規(guī)范2024-06-18發(fā)布 2024-07-18實(shí)施濱州市市場(chǎng)監(jiān)督管理局 發(fā)布DB3716/T71DB3716/T71—2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANII目??次目??次 I前??言 II范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語和定 1評(píng)估 1評(píng)估范圍 1評(píng)估頻次 1評(píng)估工具 2評(píng)估內(nèi)容及方法 2注意事項(xiàng) 3記錄 3壓瘡預(yù)防 3服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn) 4附錄A：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Braden量表） 5附錄A：壓瘡高危部位 7前??言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由濱州市民政局提出并組織實(shí)施。本文件起草單位：濱州市福利院、濱州市民政局、濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。本文件為首次發(fā)布。DB3716/T71DB3716/T71—2024PAGEPAGE1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人壓瘡預(yù)防基本規(guī)范范圍本文件規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人壓瘡的評(píng)估和預(yù)防。本文件適用于山東省濱州市的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的壓瘡預(yù)防。規(guī)范性引用文件（包括所有的修改單適用于本文件。GB38600--2019養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。壓瘡pressureulcers局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良導(dǎo)致局部組織破損、潰爛、壞死。剪切力shearforce評(píng)估評(píng)估范圍所有入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人。評(píng)估頻次老年人入住或轉(zhuǎn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)應(yīng)進(jìn)行皮膚評(píng)估。普通老年人在每次交接班時(shí)進(jìn)行皮膚評(píng)估。老年人健康狀況出現(xiàn)變化時(shí)進(jìn)行皮膚評(píng)估。評(píng)估工具使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Braden量表）A，Braden量表評(píng)分（15～18）分為低度危1周2次，≤9分為極高度危險(xiǎn)，至少每日評(píng)估1次。評(píng)估內(nèi)容及方法視診可通過視覺評(píng)估老年人皮膚狀況，包括但不限于以下內(nèi)容。皮膚完整性：皮膚是否完整，有無破損或傷口；皮膚是否有淤傷或瘙癢跡象（如抓撓引起的皮膚損傷）；皮膚是否有病變，若有則應(yīng)觀察病變部位是否隆起或凹陷。觸診可通過手與老年人被檢查部位接觸后的感覺評(píng)估老年人皮膚狀況，包括但不限于以下內(nèi)容：皮膚質(zhì)地：皮膚光滑或粗糙；皮膚溫度：使用手背觸摸老年人皮膚表面評(píng)估其皮膚溫度；皮膚濕度：評(píng)估老年人皮膚干濕度，若皮膚潮濕應(yīng)評(píng)估潮濕范圍（局部或全身）；5s，若皮膚凹陷≤2mm1+（輕度）；若皮膚凹陷≥4mm，幾秒后恢復(fù)，2+（中度）；若皮膚凹陷≥6mm，10～20s3+（重度）；若皮膚凹陷≥8mm且恢復(fù)時(shí)間＞20s4+（極重度）。3s及以上，壓力解除后若指壓部位不變白提示已發(fā)生Ⅰ期壓瘡。嗅診可通過嗅覺評(píng)估老年人皮膚異常氣味，包括但不限于以下內(nèi)容。皮膚及皮膚褶皺處是否有異味；是否存在失禁情況（排泄物的氣味）。注意事項(xiàng)皮膚評(píng)估時(shí)，應(yīng)注意但不限于以下內(nèi)容。評(píng)估環(huán)境應(yīng)安靜私密、溫濕度適宜；光線充足，以能看清皮膚顏色為宜；不得留長指甲、戴首飾，以免損傷老年人皮膚；應(yīng)從頭到腳仔細(xì)檢查老年人皮膚，尤應(yīng)注意壓瘡高危部位及皮膚褶皺處；重視老年人醫(yī)療器械使用部位的皮膚狀況評(píng)估；應(yīng)告知老年人操作目的，鼓勵(lì)老年人參與皮膚評(píng)估過程。記錄應(yīng)記錄歷次評(píng)估過程、結(jié)果，必要時(shí)拍照存檔。壓瘡預(yù)防低危及無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)老年人，應(yīng)在采取以下措施：對(duì)于主動(dòng)臥位老年人，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)、提醒老年人經(jīng)常更換體位，使骨骼突起部位交替受壓。2h11h10.5h1次體位，并建立床頭翻身記錄卡。護(hù)理人員應(yīng)保持床單及被褥清潔、干燥、平整、無碎屑。11均衡老年人營養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和皮膚修復(fù)能力。對(duì)于中高危、極高危老年人，應(yīng)在采取以上所有措施的基礎(chǔ)上，執(zhí)行以下措施：使用氣墊床，減少局部組織長期受壓。護(hù)理人員每班觀察并記錄皮膚狀況、預(yù)防措施，床邊交接皮膚情況。服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)應(yīng)定期對(duì)壓瘡護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。針對(duì)評(píng)價(jià)中提出的問題及時(shí)改進(jìn)。DB3716/T71DB3716/T71—2024PAGEPAGE5附錄A：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Braden量表）項(xiàng)目/分值1分2分3分4分評(píng)分感覺完全受損非常受損輕微受損不受損由于知覺減退或使用鎮(zhèn)靜劑而對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)；或大部分體表對(duì)疼痛的感覺能力受損。吟或煩躁外不能表達(dá)不1/2障礙而限制了疼痛或不適的能力。1~2個(gè)肢體有感覺障力受限。對(duì)言語指令反應(yīng)良好，無感覺障礙。感覺或表達(dá)疼痛不適的能力不受限。潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕皮膚持續(xù)暴露在汗液或尿液等引起的潮濕狀態(tài)中；每次翻身或移動(dòng)時(shí)都能發(fā)現(xiàn)潮濕。皮膚經(jīng)常但不能始終潮濕，每班需更換床單。1次床單。皮膚一般是干爽的，只需常規(guī)更換床單?；顒?dòng)能力臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走限制臥床不能行走或行走嚴(yán)重受必須借助椅子或輪椅?？啥叹嚯x行走，伴或不伴或坐輪椅活動(dòng)。每日至少可在室內(nèi)行走2次，在室內(nèi)2h活動(dòng)1次。運(yùn)動(dòng)能力完全不自主非常受限輕微受限不受限沒有輔助身體或肢體不能改變位置?？膳紶栞p微海邊身體或經(jīng)?；虼蠓雀淖?。身體或肢體位置。沒有輔助可以進(jìn)行大的身體或肢體位置改變。營養(yǎng)惡劣不足適當(dāng)良好從未完整吃完一頓飯，或很少能吃完1/3的飯，缺乏蛋白質(zhì)攝入；喝水很少，沒有進(jìn)食流質(zhì)飲食，或禁食和（或）只有流質(zhì)攝入或靜脈營養(yǎng)5d以上。1/2白質(zhì)攝入禁食每日三餐流食或管飼。每餐能吃完大多數(shù)食物；每日吃四餐含肉或奶制品的食物；偶爾會(huì)拒吃一餐，但通常會(huì)進(jìn)食行管飼或胃腸外營養(yǎng)，能夠提供大部分的營養(yǎng)需要。吃完每餐食物；從不拒吃任何一餐；通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物；偶爾在兩餐之間加餐；不需要額外補(bǔ)充營養(yǎng)。摩擦力和剪切力有危險(xiǎn)有潛在危險(xiǎn)無危險(xiǎn)移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)