居民健康檔案填寫模板

居民健康檔案填寫規(guī)范

模板

月山中心衛(wèi)生院

吳登華

2018年度

病例分析

吳登華，男，出生于1927年1月4日,身份證43032219270104xxll,

退休前是月山中心衛(wèi)生院醫(yī)生，老伴健在。2017年1月確診為原發(fā)性

高血壓，2018年1月確診為2型糖尿病，1959年1月1日因小腸換氣，行

腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，平素遵醫(yī)囑口服硝苯地平片II每日2次，每次

20mg；口服二甲雙胭片每日2次，每次500mg；2017年6月4日在月山

中心衛(wèi)生院建立居民健康管檔案，同日參加了65歲及以上老年人年度

免費(fèi)體檢，并納入慢性病管理，接受了第一次隨訪，病情基本平穩(wěn)。

2018年4月5日，因瑣事與家人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，出現(xiàn)頭痛、頭暈癥狀，

電話約家庭醫(yī)生入戶服務(wù)，測(cè)量血壓180/110mmhg,心率68次/分，血

糖H.7mmol,家庭醫(yī)生建議其立即轉(zhuǎn)診并給與緊急處理，予硝苯地平

片lOnig舌下含服，待平穩(wěn)后測(cè)得血壓160/100mmhg,頭痛頭暈癥狀減

輕，家人拒絕轉(zhuǎn)診。在轉(zhuǎn)診單上簽字以留佐證。囑其臥床休息，調(diào)整

心態(tài)；

次日，家中矛盾再次升級(jí)，頭痛、頭暈癥狀加重，家庭醫(yī)生再次

入戶服務(wù),測(cè)量血壓200/量Oinmhg,心律90次/分,血糖16.7mmol,立

即給與轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

居民健康檔案封面

編號(hào)叵］國(guó)應(yīng)@團(tuán)U］國(guó)叵1國(guó)固回國(guó)國(guó)國(guó)［Um叵］

居民健康檔案

姓名：吳登華

現(xiàn)住址：湖南省湘鄉(xiāng)市月山鎮(zhèn)新橋村2組

戶籍地址：湖南省湘鄉(xiāng)市月山鎮(zhèn)新橋村2組

聯(lián)系電話：1397—8563

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：月山鎮(zhèn)新橋村

村（居）委會(huì)名稱：新橋村居民委員會(huì)

建檔單位：月山中心衛(wèi)生院

建檔人：周為知

責(zé)任醫(yī)生：周為知

建檔日期：2018年07月04日

填表說明：

1、居民健康檔案封面：居民健康檔案封面的居民個(gè)人信息內(nèi)容與居民個(gè)人信息表內(nèi)容

一致，封面上必須填寫完整的17位居民健康檔案編碼。

知識(shí)鏈接：17位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村（居）委會(huì)為單位，編

制居民健康檔案唯一編碼。而填寫健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫居民健康檔案編號(hào)，但

只需填寫后8位編碼。第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣級(jí)以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人

民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼》（GB/T2260-2007）;第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）級(jí)行政

區(qū)劃，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（GB/T10114-2003）編碼；第三段為

3位數(shù)字，表示村（居）民委委員會(huì)等，具體劃分為：001-099表示居委會(huì)，101-199表示村

委會(huì),901-999表示其他組織；第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔

順序編制。

2、姓名：按照身份證或戶口薄真實(shí)、準(zhǔn)確填寫。

3、現(xiàn)住址：按照實(shí)際居住地址填寫。

4、戶籍地址：按照身份證或戶口簿真實(shí)、準(zhǔn)確、一致填寫。

5、聯(lián)系電話：居民本人或最親近人的聯(lián)系電話（手機(jī)）號(hào)碼，此處不能為空。

6、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：根據(jù)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍填寫。如：公共衛(wèi)生服務(wù)工作，

按照：xx村填寫。例如：月山鎮(zhèn)新橋村；如新橋村基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，按照XXXXX

村填寫（無農(nóng)場(chǎng)字樣）：例如：月山鎮(zhèn)新橋村；具體根據(jù)本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）委會(huì)

逐級(jí)填寫。

7、村（居）委會(huì)名稱：根據(jù)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍填寫。具體根據(jù)本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街

道）、村（居）委會(huì)逐級(jí)填寫。

8、建檔單位：同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱。如：月山中心衛(wèi)生院

9、建檔日期：xxxx年xx月xx日

個(gè)人基本信息表

姓名：吳登華編號(hào)⑷⑶?--U］國(guó)同⑷口

性別0未知的性別1男2女9未說明的性別m國(guó)團(tuán)②團(tuán)回口⑹困

日期

身份證號(hào)43032219270104xxll工作單位月山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

弋J139—8563

本人電話1397—8563聯(lián)系人姓名吳登華

電話

常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族一_0

血型1八型28型30型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳囪/叵］

文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳E

1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員

職業(yè)4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人

員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員因

婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況回

醫(yī)療費(fèi)用1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療

4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他//

支付方式

藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/口/口/卬

暴露史1無有：2化學(xué)品3翻54身轆O/O/a

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎H其他法定傳染病12職業(yè)病

疾病13其他

既

往②確診時(shí)間2017年01月/0確診時(shí)間2018年01月/口確診時(shí)間年月

史□確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月

手術(shù)1無2有：名稱1腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)間L98901Q1/名稱2_時(shí)間口

外傷1無2有：名稱1__________0寸間_____/名稱2___________時(shí)間m

輸血1無2有：原因1時(shí)間/原因2時(shí)間m

父親□/口/□/口/□/口母親□/口/口/口/口/2

兄弟姐妹□/□/□/□/□/m子女□/□/□/□/□/m

家族史

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中

8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他

遺傳病史1無2有：疾病名稱___________________________□

1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾

殘疾情況

6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□/□/［：］

廚房排風(fēng)設(shè)施1無2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪口

燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他口

生活環(huán)境*

飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他口

廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁口

禽畜欄1單設(shè)2室內(nèi)3室外口

填表說明

1.本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條

目處修改，并注明修改時(shí)間。

2.性別：按照國(guó)標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。

3.出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）

順序填寫,如19490101。

4.工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；

下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。

5、聯(lián)系電話：指本人聯(lián)系電話，準(zhǔn)確填寫，沒有填無。

6.聯(lián)系人姓名：不能為空，填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。

7.聯(lián)系人電話：不能為空，填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友電話。

8、常住類型：分戶籍與非戶籍。加強(qiáng)流動(dòng)人口的管理，是當(dāng)前重點(diǎn)工作之一。

9.民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。

10.血型：在前一個(gè)“口”內(nèi)填寫與AB0血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“口”內(nèi)填寫

是否為“RH陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。

11.文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所

相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。兒童選擇：不詳。

12.職業(yè)：兒童選擇：不便分類的其他人員。

13.醫(yī)療費(fèi)用支付方式：按相應(yīng)醫(yī)療支付方式填寫，可以多選。

14.藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物

過敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q，可以多選。

15.既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。

（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某

些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有職業(yè)病，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確

診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，

沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。

（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。

（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷.如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和

發(fā)生時(shí)間。

（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。

16.家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳

性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒有列出的請(qǐng)?jiān)?/p>

""上寫明。可以多選。

17.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫此項(xiàng)。

健康體檢表

姓名：吳登華編號(hào)⑷區(qū)?一團(tuán)回回圓口

體檢日期2018年07月04日責(zé)任醫(yī)生周為知

內(nèi)容檢查項(xiàng)目

1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲

癥11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛

狀19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/co

體溫36.5℃脈率60次/分鐘

左側(cè)140/78mmHg

呼吸頻率16次/分鐘血壓

右側(cè)146/80mmHg

身高165cm體重75.0kg

體質(zhì)指數(shù)

腰圍85.0cm27.5Kg/m2

（BMI）

老年人健康狀態(tài)

般1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意□

自我評(píng)估*

狀

老年人生活自

況1可自理（0?3分）2輕度依賴（4?8分）廠

理能力自我評(píng)估[L

3中度依賴（9?18分）4不能自理（》19分）附表略

*

老年人1粗篩陰性

認(rèn)知功能*2粗篩陽性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分17目附表略

老年人1粗篩陰性

情感狀態(tài)*2粗篩陽性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分23國(guó)附表略

鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉口

體育鍛煉每次鍛煉時(shí)間30分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間5年

鍛煉方式散步

飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖口/⑷/口

吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙團(tuán)

生

吸煙情況日吸煙量平均10支

活

開始吸煙年齡18歲戒煙年齡52歲

方

式飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天叵

日飲酒量平均0.1兩

飲酒情況

是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：______歲m

開始飲酒年齡26歲近一-年內(nèi)是否曾醉酒1是2否口

飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他藥酒□/□/□/[1]

N無2有（工種_______從業(yè)時(shí)間年）

毒物種類粉塵________________防護(hù)措施1無2有口

職業(yè)病危害因素放射物質(zhì)___________防護(hù)措施1無2有口

接觸史物理因素___________防護(hù)措施1無2有口

化學(xué)物質(zhì)___________防護(hù)措施1無2有口

其他—防護(hù)措施1無2有

口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)維4轍裂5皰疹□

齒列1正常2缺齒—P3胡齒—H4義齒（假牙）一⑷

口腔

臟咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生田

器

功視力左眼4.7右眼4.8（矯正視力：左眼________右眼_________）

能

聽力1聽見2聽不清或無法聽見n

運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作m

眼底*1正常2異?？?/p>

1正常2潮紅3蒼白4發(fā)組5黃染6色素沉著7其廠

皮膚

鞏膜1正常2黃染3充血4其他m

淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他□

桶狀胸：1否2是□

肺呼吸音：1正常2異?！?/p>

羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他n

心臟心率60次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊

雜音：1無2有

腹部壓痛：1無2有E）

包塊：1無2有□

查肝大：1無2有m

體脾大：1無2有n

移動(dòng)性濁音：1無2有0

下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱m

足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失回

肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他口

乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他□/口/口/口

外陰1未見異常2異?？?/p>

陰道1未見異常2異?？?/p>

婦科*宮頸1未見異常2異?？?/p>

宮體1未見異常2異?？?/p>

附件1未見異常2異常口

其他

血紅蛋白14曲兒白細(xì)胞7.0XIO9/L血小板」21_X107L

血常規(guī)*

其他_____________________________________

尿蛋白（-）尿糖.（-）一尿酮體（-）尿潛血（-）

尿常規(guī)*

其他_____________________________________

空腹血糖*_7*0_nimol/L或___________________mg/dL

心電圖*1正常2異常電軸左偏團(tuán)

尿微量白蛋白*_____________________________________mg/dL

大便潛血*1陰性2陽性口

糖化血紅蛋白*___________%

乙型肝炎

1陰性2陽性口

表面抗原*

血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶14U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶27U/L

肝功能*白蛋白________________g/L總膽紅素15?1______gmol/L

輔結(jié)合膽紅素___________gmol/L

助血清肌ST93.2______|imo1/L血尿素氮8.77mmo1/L

腎功能*

檢血鉀濃度_________mmol/L血鈉濃度_________mmol/L

查

總膽固醇5.7_____mmo1/L甘油三酯2.4______mmo1/L

血脂*血清低密度脂蛋白膽固醇3.07mmol/L

血清高密度脂蛋白膽固醇」_______mmol/L

胸部X線片*1正常2異?？?/p>

B超*1正常2異常卬

宮頸涂片*1正常2異常口

其他*

1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血

腦血管疾病

6其他□/口/口/口/口

1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎

現(xiàn)存主要腎臟疾病

其他□/口/□/口/!!］

健康問題6

1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力

心臟疾病

6心前區(qū)疼痛7其他□/口/口/口/口

血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他口/口/［：］

1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障

眼部疾病5其他□/□/田

神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有m

其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有原發(fā)性高血壓、2型糖尿病團(tuán)

住院治療入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病

情況住院史/

/

建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病

家庭

/

病床史

/

服藥依從性

藥物名稱用法用量用藥時(shí)間

1規(guī)律2間斷3不服藥

1硝苯地平緩片一次

每日二次口服6個(gè)月1

II20mg

主要用藥一次

2二甲雙服片每日二次口服6個(gè)月1

情況500mg

3

4

5

6

名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)

非免疫1

規(guī)劃預(yù)防

接種史2

3

1體檢無異常②

2有異常

健康異常]原發(fā)性高血壓________異常5腰圍：85.0cmBMI：27..2

評(píng)價(jià)異常22型糖尿病病史

異常3心電圖異常：電軸左偏

異常4甘油三酯：2.4mmol/L

危險(xiǎn)因素控制：□/□/E/tD/E/E]

1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉

健

康1納入慢性病患者健康管理5減體重（目標(biāo)65kg）

指2建議復(fù)查

導(dǎo)6建議接種疫苗流感疫苗及23價(jià)肺炎鏈球

3建議轉(zhuǎn)診

菌疫苗

□/EJ/E/CI]

7其他防骨質(zhì)疏松、防跌倒、防意外傷

害健康指導(dǎo)

注：此表依據(jù)吳登華范例填寫。

1.本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病

患者等的年度健康檢查.

2.表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)

人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行。

3.體檢日期：按照xxxx年xx月xx日格式填寫。

4、癥狀：詢問目前癥狀，重點(diǎn)詢問中老年人常見疾病的典型癥狀。詳見技術(shù)規(guī)范118

頁。

5.一般狀況

體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m?）。

老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估：65歲及以上老年人第一次信息采集需填寫此項(xiàng)。詳見技術(shù)

規(guī)范118頁。

老年人生活自理能力評(píng)估：65歲及以上老年人第一次信息采集需填寫此項(xiàng)。詳見技術(shù)

規(guī)范118頁。

老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、

書），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無

法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查

老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎

么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”

檢查。

6.生活方式（影響健康的四大危險(xiǎn)因素）

體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需

要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體

鍛煉方式。除“不鍛煉”外，結(jié)束此項(xiàng)信息采集。其他項(xiàng)均需繼續(xù)相關(guān)信息采集。如鍛煉情

況無中斷，堅(jiān)持鍛煉時(shí)間應(yīng)連續(xù)計(jì)算；反之，如因病等原因中斷鍛煉，堅(jiān)持鍛煉時(shí)間應(yīng)重新

計(jì)算。對(duì)不鍛煉和鍛煉情況不滿意者應(yīng)在危險(xiǎn)因素欄給與相應(yīng)干預(yù)；注意與慢性病患者隨訪

表中鍛煉情況的邏輯性。

吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”

等。其他情況均需填寫。注意與慢性病患者隨訪表中吸煙情況的邏輯性。

飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。其他情況均需填寫。注意

與慢性病患者隨訪表中飲酒情況的邏輯性“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“XX兩”。白酒

1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。治療用藥酒視血壓等情況可不予干

預(yù)。

職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫

具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。

職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物

質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳

7.臟器功能

口腔：乳牙（兒童）用羅馬數(shù)字填寫，恒牙（成人）用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。T-從門齒

向兩側(cè)依次12345678填寫，無智齒不需填寫第8顆。注意異常情況的邏輯性：如2018年左

上3踽齒，如異常情況無變化，2014年依然為左上3瞞齒；如踽齒脫落，相應(yīng)位置應(yīng)填寫

缺齒；如缺齒已經(jīng)鑲上，應(yīng)在相應(yīng)位置填寫為義齒，如滿口義齒應(yīng)—H上下左右依門齒向

兩側(cè)依次12345678填寫，無智齒不需填寫第8顆。

視力：填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)

量矯正視力。注意年份之間視力的差異邏輯性，如有非常規(guī)差異，應(yīng)能有合理解釋，例如白

內(nèi)障引起視力減弱，手術(shù)后視力有所恢復(fù)，在手術(shù)欄和近一年住院情況欄內(nèi)應(yīng)有相應(yīng)記錄呼

應(yīng)。

聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查

者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。

運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子

上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能。

8.查體必須重視此項(xiàng)工作，加大專業(yè)培訓(xùn)力度，是各種常見慢性病及腫瘤疾病發(fā)現(xiàn)的

重要途徑！

如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋

下觸診大小等。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對(duì)高血壓或糖尿病患者。

眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。

足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。

婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)具

體描述。

陰道記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味等。

宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。

宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無壓痛等。

附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑

與否、活動(dòng)度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。

9.輔助檢查

該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、2型糖尿

病和重性精神疾病患者的免費(fèi)輔助檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)規(guī)范要求執(zhí)行。

尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“一”，

陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“+”、“++”、“+++”或“++++”，也可以填寫定量檢

查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位。

大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)

果。其中B超寫明檢查的部位。

其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。注意醫(yī)療輔助檢

查項(xiàng)目要填寫全稱，醫(yī)療服務(wù)檢查結(jié)果描述規(guī)范準(zhǔn)確。

10.中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)

該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。

根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。

體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)

準(zhǔn)》進(jìn)行測(cè)評(píng)。

11.現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？?/p>

以多選。（本欄內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫）

12.住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，年份

必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)

寫全稱。

11.主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫“服藥依從性”一欄）：對(duì)長(zhǎng)

期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商

品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段

內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”

為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方,

但患者未使用此藥。同現(xiàn)存主要健康問題。

12、體檢表中輔助檢查項(xiàng)目不必責(zé)任醫(yī)生簽字，輔助檢查佐證材料必須責(zé)任醫(yī)生簽字。

糖尿病用藥填寫范例：

服藥依從性

藥物名稱用法用量用藥時(shí)間

規(guī)律間斷不服

主123

精蛋白生物合成人胰

要1

早：晚：

用島素注射（諾和靈50R）一日2次皮下注射*U*u12個(gè)月1

藥

情2鹽酸二甲雙服緩釋片一日2次口服一次250mg10個(gè)月2

況

3

主服藥依從性

藥物名稱用法用量用藥時(shí)間

要1視律2間斷3不服藥

用13

藥2

2

情

.1

12.非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫

苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。

13、健康評(píng)價(jià)：體檢表中所有異常情況均需填寫：1、體檢無異常發(fā)現(xiàn)者填寫序號(hào)1在口內(nèi)；

2、體檢異常情況評(píng)價(jià)范例:

1體檢無異常m

2有異常

健康異常］原發(fā)性高血壓病病史

評(píng)價(jià)異常22型糖尿病病史

異常3冠心病病史

異常4慢性阻塞性肺疾病病史

既往有高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等，此次體檢無異常的，填寫******病病史

1體檢無異常團(tuán)

2有異常

健康異常1原發(fā)性高血壓病

評(píng)價(jià)異常22型糖尿病

異常3冠心病

異常4_慢性阻塞性肺疾病

既往有高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等，此次體檢有異常的，填寫******病

1體檢無異?；?/p>

2有異常

健康異常1BP：150/90mmhg

評(píng)價(jià)異常2_血糖：8.98mniolL

異常3心電圖：st波改變

異常4

既往無高血壓、糖尿病、冠心病等，此次體檢有異常的，需要進(jìn)一步診斷的，以癥狀、體征

體現(xiàn)。

14、健康指導(dǎo)：1、納入慢性病患者健康管理：目前只有原發(fā)性高血壓，2型糖尿病納

入慢性病管理。既往已確診的、新發(fā)現(xiàn)能確診的均應(yīng)納入慢性病管理。待國(guó)力增強(qiáng)會(huì)逐漸增

加納入病種，如冠心病、腦卒中等。

2、建議復(fù)查：對(duì)健康評(píng)價(jià)中的異常情況均應(yīng)根據(jù)情況建議定期復(fù)查。

3、建議轉(zhuǎn)診：根據(jù)第三版規(guī)范要求給予轉(zhuǎn)診。

15、危險(xiǎn)因素控制：根據(jù)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的不健康生活方式及其他危險(xiǎn)因素，均應(yīng)開展個(gè)體

化健康教育，與患者一起制定可行性干預(yù)計(jì)劃，并填寫相應(yīng)序號(hào)在方框內(nèi)；對(duì)65歲及以上

老年人或慢阻肺等體弱人群給予接種流感疫苗及23價(jià)肺炎鏈球菌疫苗的建議，并填寫相應(yīng)

序號(hào)在方框內(nèi)。

知識(shí)鏈接：先了解一下藥物的種類名稱

常用一線5大類降壓藥一覽表

硝苯地平片lOmgX100片/瓶5?10毫克，每日3次，迅速，強(qiáng)心動(dòng)過

尼群地平片lOmgXIOO片/瓶10毫克，每日2~3次，4.6力，療效與速，足

元/瓶劑量成正踝水

尼卡地平緩釋片（佩爾）40mg*30片，40毫克，每日2比，療效個(gè)腫，頭

二次，63.9元/盒體差異小.痛，臉

樂卡地平10?20毫克每日1次對(duì)老年效紅，低

氫

非洛地平緩釋片（波依定）5mgX10片/盒，5~10毫克果好，非您血壓，

毗每日1次，38元/盒體抗炎藥眩暈

非洛地平緩釋片5mgX20片/盒，27.9元/盒物不受干等，個(gè)

嚏

鈣苯磺酸氨氯地平片（絡(luò)活喜）5mgX7片/盒，5?10毫克擾，嗜酒者別患者

離類每日1次，40.28元/盒也顯著降會(huì)有惡

苯磺酸氨氯地平片（安內(nèi)真）/盒，元/盒壓.可用于心、胃

子(5mgX2820.29

地拉西地平片（樂息平）4mg*7片/盒，4?6毫克每日1合并糖尿部不

拮平

)次,32.9元/盒病，冠心病適，過

抗硝苯地平控釋片（拜新同）30mgX7片/盒，30?60毫克和外周血敏反

管病，長(zhǎng)期應(yīng)。心

劑每日1次,36.52元/盒

鹽酸貝尼地平片（可力洛）8mgX7片/盒，8mg每日1次抗動(dòng)脈硬力衰竭

化.外慎

鹽酸尼卡地平氯化鈉注射液（卡榮）100ml:20mg/瓶

用。

地（恬爾心）30mgX40片/盒，30mg每日3次，9.38元/盒心衰，竇

爾緩釋膠囊（合貝爽）90mgX10粒/盒，90~180毫克每房結(jié)功

硫日1次21.39元/盒能低下，

卓（合貝爽注射液）lOmgXIO支/盒心傳導(dǎo)

維拉帕米（異搏定）40mgX30片/瓶40-80毫克每日3次阻滯者

4.02元/盒，注射液5mgX5支/盒禁用

維拉帕米緩釋片240毫克每日1次

噬雙氫克胭塞（雙克、氫氯嘎嗪）25mg義100片/瓶，每日1?2緩慢持久，乏力.痛

嗪次適輕中度，風(fēng)忌.注

利

口引達(dá)帕胺片2.5mgX30片/盒1.25?2.5毫克每日1次對(duì)鹽敏性意血鉀,

尿

劑6.38元/盒和老