破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座

破傷風(fēng)免疫預(yù)防合肥市疾控中心靳玉惠破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第1頁內(nèi)容疾病介紹：病原學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)特征等破傷風(fēng)免疫預(yù)防：兒童預(yù)防、成人預(yù)防、創(chuàng)傷后預(yù)防破傷風(fēng)免疫球蛋白和破傷風(fēng)抗毒素使用破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第2頁疾病介紹破傷風(fēng)（Tetanus）系由破傷風(fēng)桿菌外毒素造成神經(jīng)系統(tǒng)中毒性疾病，本病以進(jìn)行性發(fā)展肌肉強(qiáng)直為特征，伴有發(fā)作性加重，如不及時治療，死亡率在10～40%左右。破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第3頁病原學(xué)

破傷風(fēng)桿菌為革蘭氏陽性菌,系專性厭氧菌，可產(chǎn)生毒素，但亦可逐步在需氧環(huán)境下發(fā)育，此時毒素產(chǎn)生能力即喪失。最適培養(yǎng)溫度為37℃，34～35℃產(chǎn)毒最好；它能夠廣泛分布是在于其芽胞有巨大抵抗力，在一定條件下能無限期生存于泥土中。破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第4頁發(fā)病機(jī)制單純破傷風(fēng)桿菌芽胞侵入傷口并不足以引發(fā)本病，必須要有其它細(xì)菌，或有異物如木頭、玻璃等碎片同時存在。破傷風(fēng)桿菌僅孳長在厭氧傷口內(nèi)，并不散播到別處，但該菌產(chǎn)生外毒素可致使神經(jīng)系統(tǒng)中毒。當(dāng)毒素作用于腦干和脊髓后，因為主動肌和拮抗肌二者均收縮，因而產(chǎn)生特異性肌肉痙攣。破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第5頁臨床表現(xiàn)潛伏期為2天～數(shù)月，普通為1～2周；新生兒破傷風(fēng)為5～7日。起病大多遲緩，早期往往全身不適、頭痛、肢痛、咀嚼不便等，繼而出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直和肌肉痙攣。肌肉強(qiáng)直主要累及咀嚼肌、腹肌及脊柱豎立肌，表現(xiàn)為張口困難、牙關(guān)緊閉、腹肌堅如木版、角弓反張等；擔(dān)心強(qiáng)直在痙攣間歇期仍連續(xù)存在，這是本病臨床特征之一。破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第6頁流行病學(xué)及流行特征感染類型人群易感性流行特征破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第7頁感染類型創(chuàng)傷感染臍帶感染其它感染破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第8頁人群易感性人類對破傷風(fēng)沒有自然特異性免疫力，故人群普遍易感。破傷風(fēng)患者病愈后難以取得保護(hù)水平抗體，所以不能再次預(yù)防發(fā)生破傷風(fēng)；破類免疫母親產(chǎn)生破傷風(fēng)IgG類抗體,經(jīng)過胎盤傳遞給胎兒，為新生兒提供短暫破傷風(fēng)被動保護(hù)。破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第9頁流行特征發(fā)病大幅度下降顯著地域差異：發(fā)展中國家仍以NT為主，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家發(fā)病則有老齡化趨勢病死率高：發(fā)展中國家未經(jīng)治療者病死率可高達(dá)100％，搶救治療后病死率仍高達(dá)70％左右

破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第10頁診療依據(jù)有近期創(chuàng)傷史、尤其是深刺創(chuàng)傷；有牙關(guān)緊閉、苦笑面容、頸肌僵直、角弓反張、陣發(fā)性僵直性痙攣；破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第11頁新生兒破傷風(fēng)診療標(biāo)準(zhǔn)有分娩時接生過程及臍部處理消毒不嚴(yán)史或新生兒出生后外傷局部未經(jīng)消毒處理史。臨床表現(xiàn)：出生后4～6天,少數(shù)早至2天遲至14天以上發(fā)病

臍部或傷口處罰泌物做厭陽菌培養(yǎng)，部分病例（30%）可取得破傷風(fēng)桿菌陽性

臨床診療病例：具備（1）加（2）

破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第12頁破傷風(fēng)免疫預(yù)防兒童免疫：百白破三聯(lián)疫苗（DPT）---主動免疫高危人群和育齡婦女免疫：對育齡婦女接種破傷風(fēng)類毒素（TT），提升育齡婦女尤其是孕婦免疫水平，能夠大幅度降低新生兒破傷風(fēng)（NT）發(fā)病率和死亡率。對高危地域育齡婦女接種TT是控制和消除NT有效策略---主動免疫創(chuàng)傷后免疫---被動免疫為主破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第13頁兒童使用吸附無細(xì)胞百白破疫苗成份：無細(xì)胞百日咳疫苗原液、精制白喉類毒素、精制破傷風(fēng)類毒素及吸附劑。接種對象：3月齡~6歲以下兒童。用途：預(yù)防百日咳、白喉和破傷風(fēng)。不良反應(yīng)：較少。以局部紅腫、硬結(jié)為主。破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第14頁兒童免疫預(yù)防全程免疫：出生后3、4、5月齡接種3劑次無細(xì)胞百白破疫苗；1.5歲~2歲，接種無細(xì)胞百白破一劑次加強(qiáng)免疫：6周歲，加強(qiáng)免疫白破二聯(lián)疫苗一劑次破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第15頁成人免疫預(yù)防接種破傷風(fēng)疫苗---高危人群和育齡婦女接種成人型白破二聯(lián)疫苗破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第16頁吸附破傷風(fēng)疫苗有效成份：破傷風(fēng)類毒素接種對象：主要是發(fā)生創(chuàng)傷機(jī)會較多人群，妊娠期婦女接種本品可預(yù)防新生兒破傷風(fēng)。用途：使機(jī)體產(chǎn)生體液免疫應(yīng)答。用于預(yù)防破傷風(fēng)。不良反應(yīng)較多：局部紅腫、熱痛，發(fā)癢或有地?zé)帷⑵v、頭痛等。破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第17頁吸附破傷風(fēng)疫苗免疫程序全程免疫：第一年，接種兩劑次，間隔4~8周；第二年注射一劑次加強(qiáng)免疫：普通每10年加強(qiáng)注射一針，如遇特殊情況也可5年加強(qiáng)一劑次破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第18頁吸附破傷風(fēng)疫苗免疫程序經(jīng)全程免疫和加強(qiáng)免疫之人員，自最終一次注射后3年以內(nèi)受傷時，不需要再注射破傷風(fēng)疫苗。超出3年者，用破傷風(fēng)疫苗加強(qiáng)注射一次。嚴(yán)重污染創(chuàng)傷或者受傷前未經(jīng)全程免疫者，除注射本品外，可酌情在另一部位注射破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白。破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第19頁吸附破傷風(fēng)疫苗免疫程序用含破傷風(fēng)類毒素混合制劑做過全程免疫者，以后每10年用破傷風(fēng)疫苗加強(qiáng)注射1針即可。妊娠婦女可在妊娠第4個月注射第一針，6~7個月注射第二針破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第20頁吸附白喉破傷風(fēng)疫苗兒童型---適合12歲以下兒童；免疫程序注射1劑次；當(dāng)前主要用于6周歲兒童加強(qiáng)免疫。成人型---適合12歲以上人群；免疫程序注射1劑次；不良反應(yīng)較多，主要是紅腫、疼痛、發(fā)癢以及其它全身性反應(yīng)。破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第21頁創(chuàng)傷后免疫凡在免疫規(guī)劃階段接收過破傷風(fēng)類毒素疫苗或者混合制劑全程預(yù)防者，在接種后10年內(nèi)受傷就可不再應(yīng)用TAT或TIG，若實施干預(yù)，則只需要再加強(qiáng)注射1次疫苗即可。只有未經(jīng)過主動免疫、傷口污染嚴(yán)重患者，才需要注射TAT或TIG。破傷風(fēng)抗毒素破傷風(fēng)免疫球蛋白破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第22頁破傷風(fēng)抗毒素取破傷風(fēng)類毒素免疫馬血漿，破傷風(fēng)抗毒素效價每1ml不得低于1000國際單位。用水適量稀釋，加入胃蛋白酶消化，消化液用硫酸銨鹽析，經(jīng)明礬吸附、濃縮，調(diào)整氯化鈉及蛋白含量，加適量防腐劑，調(diào)整pH，除菌濾過，無菌灌裝制成。破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第23頁適應(yīng)癥用于預(yù)防和治療破傷風(fēng)。已出現(xiàn)破傷風(fēng)或其可疑癥狀時，應(yīng)在進(jìn)行外科處理及其它療法同時，及時使用抗毒素治療。開放性外傷（尤其是創(chuàng)口深、污染嚴(yán)重者）有感染破傷風(fēng)危險時，應(yīng)及時進(jìn)行預(yù)防。凡已接收過破傷風(fēng)類毒素免疫注射者，應(yīng)在受傷后再注射1針類毒素加強(qiáng)免疫，無須注射抗毒素；未接收過類毒素免疫或免疫史不清者，須注射抗毒素預(yù)防，但也應(yīng)同時開始類毒素預(yù)防注射，以取得持久免疫。破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第24頁使用方法用量使用方法：皮下注射應(yīng)在上臂三角肌附著處。同時注射類毒素時，注射部位須分開。肌內(nèi)注射應(yīng)在上臂三角肌中部或臀大肌外上部。只有經(jīng)過皮下或肌內(nèi)注射未發(fā)生反應(yīng)者方可作靜脈注射。靜脈注射應(yīng)遲緩，開始每分鐘不超出1ml，以后每分鐘不宜超出4ml。一次靜脈注射不應(yīng)超出40ml，兒童每1kg體重不應(yīng)超出0.8ml，亦可將抗毒素加入葡萄糖注射液、氯化鈉注射液等輸液中靜脈點(diǎn)滴。靜脈注射前將安瓿在溫水中加熱至靠近體溫，注射中發(fā)生異常反應(yīng)，應(yīng)馬上停頓。用量：1.預(yù)防：1次皮下或肌內(nèi)注射1500～3000IU，兒童與成人用量相同；傷勢嚴(yán)重者可增加用量1～2倍。經(jīng)5～6日，如破傷風(fēng)感染危險未消除，應(yīng)重復(fù)注射。2.治療：第1次肌內(nèi)或靜脈注射50000～00IU，兒童與成人用量相同；以后視病情決定注射劑量與間隔時間，同時還能夠?qū)⑦m量抗毒素注射于傷口周圍組織中。初生兒破傷風(fēng)，24小時內(nèi)分次肌內(nèi)或靜脈注射0～100000IU。破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第25頁不良反應(yīng)過敏休克：可在注射中或注射后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)突然發(fā)生。患者突然表現(xiàn)沉郁或煩躁、臉色蒼白或潮紅、胸悶或氣喘、出冷汗、惡心或腹痛、脈搏細(xì)速、血壓下降、重者神志昏迷虛脫，如不及時搶救能夠快速死亡。若患者出現(xiàn)眼癢表示過敏反應(yīng)已涉及全身。輕者注射腎上腺素后即可緩解；重者需輸液輸氧，使用升壓藥維持血壓，并使用抗過敏藥品及腎上腺皮質(zhì)激素等進(jìn)行搶救。血清?。褐饕Y狀為蕁麻疹、發(fā)燒、淋巴結(jié)腫大、局部浮腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關(guān)節(jié)痛，注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫。普通系在注射后7～14天發(fā)病，稱為延緩型。亦有在注射后2～4天發(fā)病，稱為加速型。對血清病應(yīng)對癥療法，可使用鈣劑或抗組織胺藥品，普通數(shù)日至十?dāng)?shù)日即可痊愈。禁忌：過敏試驗為陽性反應(yīng)者慎用破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第26頁破傷風(fēng)免疫球蛋白人破傷風(fēng)免疫球蛋白（HumanTetanusImmunoglobulin）系用乙型肝炎疫苗免疫后再經(jīng)吸附破傷風(fēng)疫苗免疫健康人血漿，經(jīng)提取、滅活病毒制成。人破傷風(fēng)免疫球蛋白屬于人工被動免疫，注射后即刻產(chǎn)生免疫效果，但連續(xù)時間較短，免疫時間為2周，普通不超出3周。注射后普通無不良反應(yīng)。極少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無需特殊處理，可自行恢復(fù)。破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第27頁適應(yīng)癥主要用于預(yù)防和治療破傷風(fēng)，尤其適合用于對破傷風(fēng)抗毒素（TAT）有過敏反應(yīng)者。破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第28頁使用方法和用量使用方法：供臀部肌內(nèi)注射，不需作皮試，不得用作靜脈注射。用量：1.預(yù)防劑量：兒童、成人一次用量250IU。創(chuàng)面嚴(yán)重或創(chuàng)面污染嚴(yán)重者可加倍。2.參考治療劑量：3000～6000IU，盡快用完，可多點(diǎn)注射。破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第29頁不良反應(yīng)普通無不良反應(yīng)。極少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無需特殊處理，可自行恢復(fù)。破傷風(fēng)的免疫預(yù)防專家講座第30頁