醫(yī)學(xué)教材 代謝性肌病

概念研究目研究目的研究目的的代謝性肌病目錄

1臨床表現(xiàn)2常見代謝性肌病3糖原累積病344脂質(zhì)沉積病3453462

11線粒體腦肌病1概念代謝性肌病糖、脂肪、線粒體代謝異常組織細(xì)胞產(chǎn)能障礙反復(fù)肌肉無力及運動不耐受的肌肉疾病2臨床表現(xiàn)新生兒或嬰兒青少年或成人主要表現(xiàn)為運動不耐受、肌無力、肌紅蛋白尿;表現(xiàn)為肌張力低下、肌無力,常合并多系統(tǒng)損害3一般強度：利用葡萄糖和游離脂肪酸為主1.糖原累積病常見代謝性肌病劇烈運動：則以利用糖原為主肌細(xì)胞的能量代謝4糖原的合成及分解糖原轉(zhuǎn)化的過程中,相關(guān)的酶缺乏將造成底物堆積,出現(xiàn)供能障礙,表現(xiàn)為各種類型的糖原累積病5糖原累積病分型累及肝臟累及肌肉組織Ⅱ、Ⅴ和Ⅶ型Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ和Ⅸ型6糖原累積病分型7糖原累積病分型糖原累積?、跣团R床特點：運動不耐受、易疲勞、肌痛、肌痙攣、肌紅蛋白尿。繼減現(xiàn)象：運動后出現(xiàn)肌痙攣,若繼續(xù)運動,其肌痛、肌痙攣反而消失或減輕,運動能力增強。實驗室檢查:（1）肌酸激酶（CK)均升高（2）前臂缺血試驗陽性（3）肌肉活檢特征改變：肌膜下空泡,PAS染色呈陽性反應(yīng),磷酸化酶染色缺失。8脂質(zhì)沉積病:2.脂質(zhì)沉積病:β-氧化是肌肉內(nèi)脂肪代謝的主要途徑長鏈脂肪酸不可進入線粒體短鏈脂肪酸進入線粒體低強度長程運動9脂質(zhì)沉積病:

進行性近端肌無力,運動不耐受肌紅蛋白尿罕見口服左旋肉堿能明顯改善肌無力癥狀骨骼肌肉堿水平減低(小于20%正常值)而血清肉堿正?；蜉p度下降肌肉活檢油紅O染色可見Ⅰ型肌纖維內(nèi)大量脂滴沉積臨床表現(xiàn)實驗室檢查1.肉堿缺乏10臨床表現(xiàn):大約2/3患者在20歲之前起病,男性多見?；颊哂屑o力、肌痛、肌紅蛋白尿。一般在長程運動(>30min)后出現(xiàn),沒有繼減現(xiàn)象。饑餓、寒冷、病毒感染、發(fā)熱、抑郁而誘發(fā)。麻醉藥物、布洛芬和大劑量安定后易誘發(fā)橫紋肌溶解。在反復(fù)發(fā)生橫紋肌溶解后患者會有近端肌群持續(xù)無力。2.肉毒堿棕櫚酰基轉(zhuǎn)移酶Ⅱ(CPTⅡ)缺乏脂質(zhì)沉積病

實驗室特點:間歇期血清CK正常,肌紅蛋白尿。發(fā)作期及長程運動或長時間饑餓后CK明顯升高,甘油三酯和膽固醇也可升高。發(fā)作間期EMG也正常。肌肉活檢往往未見明顯異?；騼H見Ⅰ型肌纖維內(nèi)脂滴輕度增多。組織中CPT活性降低80%～90%。11早發(fā)型：嬰幼兒起病,以發(fā)作性代謝危象為主要表現(xiàn),包括低血糖導(dǎo)致肌無力、喂養(yǎng)困難、少動、嘔吐等。在部分患者可見頭顱MRI異常,肝大,肥厚性心肌病,腎囊腫等。晚發(fā)型：成年起病,系統(tǒng)癥狀較輕,一般以慢性進展性肌無力為主要表現(xiàn)。3.核黃素敏感性多發(fā)性乙酰輔酶A脫氫酶(MADD)缺乏:脂質(zhì)沉積病

實驗室特點:肌肉活檢油紅O染色見大量脂滴沉積。氣相色譜/質(zhì)譜分析(GC/MS)方法是診斷本病的主要手段尿濾紙片分析可見大量戊二酸、異戊酰甘氨酸、乙基丙二酸及己二酸、辛二酸、癸二酸等二羧酸。12概述線粒體腦肌病線粒體腦肌病是一組由于線粒體基因或核基因改變,引起線粒體內(nèi)相關(guān)酶或酶復(fù)合物缺陷所導(dǎo)致的一組以腦或肌肉損害為主要臨床表現(xiàn)的疾病。131、線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作綜合征（MELAs）：最常見的線粒體腦肌病，青少年卒中樣起病，可有偏頭痛、智力低下、身材矮小、神經(jīng)性耳聾、反復(fù)癲癇發(fā)作，常有不耐疲勞?？捎嘘栃约易迨?。

臨床表現(xiàn)

14臨床分型

心臟系統(tǒng)：18%的MELAS患者伴有不同程度的心肌病和充血性心衰，以擴張型和肥厚性心肌病為多。MELAS患者心臟傳導(dǎo)異常也很常見，10%的MELAS患者心電圖異常，7%的有傳導(dǎo)阻滯；內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病、糖耐量異常；消化系統(tǒng)：便秘和胃痛，偶見反復(fù)發(fā)作的惡心嘔吐，胃腸麻痹，胰腺炎以及由腹瀉、便秘引起的漸進性假性腸梗阻等。MELAS其他系統(tǒng)表現(xiàn)：15臨床表現(xiàn)

2、慢性進行性眼外肌癱瘓（CPEO）：多種遺傳方式，兒童起病，以眼瞼下垂為首發(fā)癥狀，緩慢進展為眼外肌癱瘓，眼球運動障礙乃至完全固定，部分患者可有咽部肌肉和四肢無力。16臨床表現(xiàn)

3、Kearns-sayre綜合征（kss）：三聯(lián)征：20歲以前發(fā)病，CPEO、視網(wǎng)膜色素變性。具備如上三種再加上以下之一即可診斷：心臟傳導(dǎo)阻滯、小腦癥狀、腦脊液蛋白大于100mg/dl。常伴有神經(jīng)性耳聾、智能減退等。17注射后臨床表現(xiàn)

母系遺傳，肌陣攣性癲癇發(fā)作、小腦性共濟失調(diào)、智能減退、聽力障礙和四肢近端無力，突出特點為肌活檢可見破碎紅纖維。AD，發(fā)病多小于20歲，眼瞼下垂、眼外肌麻痹、胃腸道功能異常（突出特點）、惡液質(zhì)、周圍神經(jīng)受累、腦白質(zhì)營養(yǎng)不良。母系遺傳，中年發(fā)病，疾病進展一般超過4個月，一側(cè)或雙側(cè)視力同時減退，全盲少見，瞳孔對光反射保存，伴色覺障礙，部分病人視力可恢復(fù)，可伴成年發(fā)病的肌陣攣發(fā)作和共濟失調(diào)。4、肌陣攣性癲癇伴肌肉破碎紅纖維（MERFF）5、肌神經(jīng)胃腸型腦?。∕NGIE）6、leber遺傳性視神經(jīng)?。↙HON）18MELAS型影像學(xué)改變

急性期：單側(cè)或雙側(cè)皮層、皮層下多發(fā)病灶，CT為低密度灶，MRI為長T1長T2信號（T1低信號,T2高信號病灶），無增強效應(yīng)，病變范圍不按動脈血管區(qū)分布，多無腫塊效應(yīng)。好發(fā)于半球后部即顳頂枕葉皮層多發(fā)卒中樣異常信號。亞急性期：灰質(zhì)有局灶性的皮質(zhì)出血灶慢性期：皮層萎縮、小腦萎縮，第四腦室擴大?；坠?jié)鈣化（鐵沉積）：對稱性、進展性，最常見于蒼白球，其次為丘腦、齒狀核等。19影像學(xué)改變

20leigh型（MRI）基底節(jié)，尤其是殼核、尾狀核、丘腦、中腦背蓋，特別是導(dǎo)水管周圍常出現(xiàn)多灶性、對稱性長T1、長T2信號。影像學(xué)改變

21其他實驗室檢查

MRS：出現(xiàn)乳酸峰可以作為線粒體腦肌病的一個特征性表現(xiàn),可以用于評價患者腦缺氧的嚴(yán)重程度，有文獻報道其比MRI的DWI更為敏感。CK：急性期可有CK的升高，但并不特異。血乳酸：安靜狀態(tài)下乳酸升高高于2.0為異常，運動后的乳酸升高更有意義。（有氧前臂運動試驗：患者在試驗前測定最大收縮力，連續(xù)測試3次中取最大值為基準(zhǔn)。隨后患者以40％最大收縮力，前臂以1s間隔做反復(fù)等長收縮4min。試驗前，在患者運動側(cè)前臂肘正中靜脈置管，在運動前、運動結(jié)束前30s及運動結(jié)束后10min取血）肌電圖：多數(shù)為肌源性損害，少數(shù)可見神經(jīng)源性損害或兩者兼有。偶見線粒體腦病患者肌電圖正常。22誘發(fā)電位：VEP可見P100缺失、波形分化欠佳、波幅減低、潛伏期延長，可能與枕葉皮層廣泛病變累及視覺中樞相關(guān)，另外因線粒體病變所致的視網(wǎng)膜、視神經(jīng)功能改變的可能性也不能除外；baep可見外周或中樞聽覺傳導(dǎo)通路受損。SEP可見感覺傳導(dǎo)通路受損。EEG肌肉病理：線粒體異常的證據(jù)

RRF>2%為異常其他實驗室檢查

23線粒體腦肌病涉及的基因異常主要包括基因缺失、重排和基因點突變。1、基因缺失、重排：

主要見于Kearns-Sayre綜合征（KSS）和慢性進行性眼外肌麻痹（CPEO），常見的原因是mtDNA8468和13446位之間的4977bp的缺失，研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種缺失與其發(fā)病相關(guān)。2、基因點突變：（1）線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作（MELAS）：近80%病例為A3243G（線粒體編碼亮氨酸t(yī)RNA）突變,15%由T3271C和A3252G突變引起,不斷發(fā)現(xiàn)新的突變與其發(fā)病相關(guān)；（2）肌陣攣性癲癇伴破碎紅纖維（MERRF）:80%～90%是賴氨酸t(yī)RNAA8344G突變,少數(shù)與T8356C突變相關(guān)；其他實驗室檢查

基因檢測24（3）

Leigh綜合征：最常見的為ATP酶的亞單位6的編碼基因上T8993G、T8993C和T9176C等3個點突變。（4）線粒體神經(jīng)胃腸腦肌病，Leber遺傳性視神經(jīng)病等：A3243G、A8344G、T8993G和T8993C突變是研究較多的mtDNA突變。其他實驗室檢查

25治療

1.藥物治療26治療

雞尾酒療法：左卡尼汀口服液10mL及輔酶Q10膠囊20mg口服,tid;口服維生素B1片10mg、甲鈷胺片500ug、維生素B210mg、維生素E膠丸0.1g、維生素B610mg、維生素C0.1g及葉酸5mg,tid激素可減輕乳酸中毒的癥狀藥物禁忌：影響線粒體代謝的藥物，如丙戊酸鈉、抗逆轉(zhuǎn)錄藥物等禁用27治療

2、運動治