新生兒換血介紹

新生兒換血換血在新生兒黃疸病史中占有獨(dú)特的地位，因?yàn)樗怯行Э刂浦囟雀吣懠t素血癥最重要的干預(yù)手段。除立即控制高膽紅素血癥，換血還可糾正嚴(yán)重的貧血，去除溶血性疾病的致敏紅細(xì)胞和抗體，去除額外的未結(jié)合膽紅素，防止核黃疸的發(fā)生。當(dāng)光療對(duì)上述疾病無(wú)效的時(shí)候，換血是最有效的方法。換血可降低大約45%~85%的膽紅素水平。換血指征如溶血患者積極光療失敗，TSB水平在4~6小時(shí)內(nèi)下降達(dá)不到1~2mg/dl（17~34μmol/L），或TSB水平上升速率在48小時(shí)內(nèi)達(dá)到25mg/dl（428μmol/L），就需考慮換血。溶血病伴有貧血和胎兒水腫的病例，如有早期核黃疸的征象，也應(yīng)予以換血。目前比較公認(rèn)的對(duì)晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參考2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)體重及孕周的新生兒高膽紅素血癥換血指征見(jiàn)表17-6-4及表17-6-5。表17-6-4新生兒高膽紅素血癥換血指征：膽紅素水平μmol/L(mg/dl)體重＜1000g1000~1500g1500~2500g＞2500g健康新生兒171（10）239.4（14）307.8（18）342（20）高危新生兒171（10）205.2（12）273.6（16）307.8（18）*圍產(chǎn)期窒息：Apgar評(píng)分5分鐘內(nèi)＜3分；呼吸窘迫：PaO2＜40mmHg；酸中毒：pH≤7.15≥1h；溶血；低蛋白血癥：白蛋白≤2.5g/dl或總蛋白≤4g/dl表17-6-5基于出生體重的總膽紅素和白蛋白（B/A）比例對(duì)低出生體重兒的換血指南＜1250g1250~1499g1500~1999g2000~2499g基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)總膽紅素mg/dl（μmol/L）12（222）15（257）17（291）18（308）B/A比例mg/g（μmol/μmol）5.2（0.61）6.0（0.71）6.8（0.80）7.2（0.85）高風(fēng)險(xiǎn)*總膽紅素mg/dl（μmol/L）10（171）13（222）15（257）17（291）B/A比例mg/g（μmol/μmol）4.0（0.47）5.2（0.61）6.0（0.71）6.8（0.80）*圍產(chǎn)期窒息：Apgar評(píng)分5分鐘內(nèi)＜3分；呼吸窘迫：PaO2＜40mmHg；酸中毒：pH≤7.15≥1h；溶血；低蛋白血癥：白蛋白≤2.5g/dl或總蛋白≤4g/dl換血的方法和步驟血源選擇Rh血型不合應(yīng)采用Rh血型與母親相同，ABO血型與患兒相同的血源；ABO血型不合者可用O型的紅細(xì)胞加AB型血漿的混合血；其他罕見(jiàn)血型溶血應(yīng)根據(jù)具體的血型抗體類(lèi)別來(lái)決定血源，其他原因高膽紅素血癥可選用與患兒同型血（表17-6-6）。表17-6-6新生兒溶血病換血血源的選擇新生兒換血的血型選擇次序Rh溶血病有抗D者Rh陰性，ABO型同新生兒Rh陰性、O型血3.無(wú)抗DigGdRh陽(yáng)性，ABO型同新生兒4.無(wú)抗DigGdRh陽(yáng)性，O型血Rh溶血病抗C、E等1.Rh型同母、ABO型同新生兒2.Rh型同母、O型血3.無(wú)抗C、E等IgG的任何Rh型，ABO型同新生兒4.無(wú)抗C、E等IgG的任何Rh型，O型血ABO溶血病1.O型紅細(xì)胞、AB型血漿2.O型血3.同型血不明原因的高膽紅素血癥1.同型血2.O型血換血前準(zhǔn)備核對(duì)換血知情同意書(shū)，并有家長(zhǎng)簽字。物品準(zhǔn)備：帶有輻射的遠(yuǎn)紅外臺(tái)、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣設(shè)備、吸引裝置、輸液輸血加溫器、豎式輸液泵×2、橫式輸液泵×2、電子秤、一次性注射器、輸血器、10%GS500ml，0.9%NaCl250ml，體溫計(jì)、三通接頭、留置針、無(wú)菌手套等。環(huán)境準(zhǔn)備：換血操作應(yīng)在手術(shù)室或經(jīng)消毒處理的環(huán)境中進(jìn)行?；純簻?zhǔn)備：術(shù)前停喂奶一次，并抽出胃內(nèi)容物以防止嘔吐。置患兒于遠(yuǎn)紅外臺(tái)，給予必要的約束，煩躁的患兒遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜。選擇合適的外周血管，建立2個(gè)靜脈通道（常規(guī)補(bǔ)液、輸液）和1個(gè)動(dòng)脈通道（出血），動(dòng)脈條件差的患兒可用大靜脈通道替代動(dòng)脈通道。傳統(tǒng)方法為通過(guò)臍血管換血，近年來(lái)越來(lái)越多地采用周?chē)軗Q血，并可根據(jù)患兒臍帶保留情況及周?chē)苤霉茈y易情況，將臍血管與周?chē)芙M合應(yīng)用。不用使用方法各有優(yōu)缺點(diǎn)（表17-6-7）。表17-6-7幾種不同的換血通道輸入通道輸出通道特點(diǎn)臍靜脈臍動(dòng)脈傳統(tǒng)途徑，需中心置管無(wú)管操作臍靜脈外周動(dòng)脈宜堵管，速度較慢，需中心置管無(wú)管操作外周靜脈臍動(dòng)脈需中心置管無(wú)管操作外周靜脈外周動(dòng)脈宜堵管，速度較慢外周靜脈臍靜脈中心置管無(wú)管操作外周靜脈外周靜脈宜堵管，速度較慢實(shí)驗(yàn)室檢查：換血前、中、后抽取血標(biāo)本，送檢生化、血?dú)夥治?、血糖等以判斷換血效果及病情變化。換血量的計(jì)算：新生兒血容量的2倍，換血量為150~180ml/kg。雙倍換血量可換出85%~90%的致敏紅細(xì)胞，降低60%的膽紅素和抗體。換血前，血液經(jīng)雙人床旁核對(duì)，核對(duì)內(nèi)容見(jiàn)輸血制度。換血中整個(gè)換血中要嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作者穿戴無(wú)菌手術(shù)衣，佩戴無(wú)菌手套。從動(dòng)脈端抽出血，從靜脈端輸入血，抽出和注入同時(shí)進(jìn)行（圖17-6-3）、（1）根據(jù)患兒的生命體征及換血耐受情況，換血速度從少量開(kāi)始，采取先慢后快的原則，整個(gè)換血過(guò)程大約2~2.5小時(shí)。(2)輸出量與輸入量的設(shè)定：排血泵的速度=輸血泵的速度+肝素生理鹽水注射泵的速度。換血過(guò)程中注意保暖，密切觀察全身情況及反應(yīng)，每5分鐘測(cè)量T、P、R、BP，并在換血記錄單上記錄。(3)注射器內(nèi)不能有空氣進(jìn)入，防止空氣栓塞，每換出50m1血，用10IU/m1的肝素鈉稀釋液沖洗動(dòng)脈通路，防止動(dòng)脈通路阻塞。(4)每換出100ml血，監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖情況及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度。(5)兩袋血之間用0.9%NaCl沖洗輸血器。(6)換血中嚴(yán)密觀察有無(wú)抽搐、呼吸暫停、呼吸急促等表現(xiàn)。(7)換血達(dá)一半時(shí)，再次送檢血?dú)?、血生化、電解質(zhì)、血清膽紅素。(8)換血時(shí)觀察輸出血量與進(jìn)入量是否一致，換血過(guò)程中如出量處或進(jìn)量處有一處暫停，另一處必須同步停止，防止發(fā)生失血性休克或體液過(guò)多引起肺水腫。(9)備血的使用會(huì)引起糖電解質(zhì)的紊亂?？鼓齽┤芤褐需蹤此徕c會(huì)結(jié)合二價(jià)離子如鈣和鎂，因此在整個(gè)流程中試驗(yàn)室檢測(cè)鈣鎂是必須的。每換100ml血需要評(píng)估血鈣。臨床低血鈣癥狀包括激惹，心動(dòng)過(guò)速。如果發(fā)現(xiàn)低血鈣，給予緩慢輸注10％葡萄糖酸鈣1ml。(10)外周動(dòng)靜脈同步換血時(shí)，置管技術(shù)及保持動(dòng)靜脈暢通在換血過(guò)程中至關(guān)重要。換血過(guò)程中確保肝素不可進(jìn)入患兒體內(nèi)。同時(shí)觀察置管肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色，換血中出現(xiàn)手部皮膚蒼白或輕微發(fā)紺，膚溫稍涼，經(jīng)抬肢、熱敷后好轉(zhuǎn)，考慮為輸入血液溫度過(guò)低致血管痙攣。4．換血后(1)血生化的監(jiān)測(cè)：由于血源為庫(kù)存血，大量的換入極易引起高血鉀、低血鈣，換血后常規(guī)抽血查血生化，注意觀察有無(wú)高血鉀、低血鈣癥狀。如高血鉀時(shí)可引起心律不齊，嚴(yán)重時(shí)致心臟停搏；低血鈣時(shí)心動(dòng)過(guò)緩、抽搐、喉痙攣、發(fā)紺等。(2)換血完畢后，病情穩(wěn)定的患者可考慮拔除動(dòng)脈。(3)觀察黃疸程度和核黃疸癥狀：因換血后組織內(nèi)的膽紅素可回人血漿，加上骨髓或脾臟中致敏紅細(xì)胞的分解，以及換人紅細(xì)胞的衰老破壞，均可使血清中膽紅素再次升高或超過(guò)換血前濃度。因此，術(shù)后每4小時(shí)測(cè)膽紅素值1次；密切觀察患兒黃疸程度，有無(wú)核黃疸的早期表現(xiàn)，如嗜睡、肌張力低下、吸吮反射減弱等，必要時(shí)按換血指征再次換血。(4)換血后繼續(xù)光療，密切觀察患兒的黃疸程度及有無(wú)拒食、煩躁、抽搐、呼吸等變化。根據(jù)血紅蛋白決定是否需要輸血：(5)換血后，觀察3～4小時(shí)，情況良好，可正常喂養(yǎng)。部分研究報(bào)道，換血可降低大約45％～85％的膽紅素水平，在換血前1小時(shí)給予25％白蛋白按每千克體重1g的使用，可以增加40％的膽紅素?fù)Q出量。輸注后血漿和組織水平達(dá)到平衡，膽紅素上升到大約換血前60％的水平，但它可使血容量暫時(shí)增加，因此充血性心力衰竭或嚴(yán)重貧血患兒不宜使用。(三)換血的并發(fā)癥在換血的過(guò)程中，存在許多的并發(fā)癥，國(guó)外研究顯示因換血引起的死亡率達(dá)0．5％，因此選擇換血應(yīng)慎之又慎，操作者應(yīng)熟悉其并發(fā)癥，并且換血應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療資源相對(duì)豐富的醫(yī)療環(huán)境下執(zhí)行。1．感染菌血癥、肝炎、巨細(xì)胞病毒感染、瘧疾、AIDS。2．血管并發(fā)癥血凝塊或氣泡栓塞、下肢動(dòng)脈痙攣、血栓形成、有可能發(fā)生重要臟器的栓塞。3．凝血功能紊亂凝血功能紊亂可能由于血小板減少或凝血因子減少引起。2倍換血后血小板可能減少50％以上。4．電解質(zhì)紊亂主要表現(xiàn)高血鉀和低血鈣。5．低血糖低血糖很可能發(fā)生在母親糖尿病的嬰兒以及胎兒骨髓成紅血細(xì)胞增多癥的嬰兒。6．代謝性酸中毒庫(kù)存血源比枸櫞酸磷酸右旋糖抗凝的血源較少引起代謝性酸中毒現(xiàn)象。7．代謝性堿中毒代謝性堿中毒可能是由于肝臟對(duì)血源中的枸櫞酸鹽防腐劑的清除遲緩所致。8．壞死性小腸結(jié)腸炎有人提出在換血后壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病率會(huì)增加。因此，換血后盡可能地把臍靜脈導(dǎo)管拔除。換血后有發(fā)生腸梗阻的可能性，因此建議至少觀察24小時(shí)后再喂養(yǎng)(四)換血常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題1．動(dòng)脈留置針置管脫出留置針固定不牢，患兒躁動(dòng)不安時(shí)易使留置針脫出。2．感染未按要求嚴(yán)格無(wú)菌操作，環(huán)境污染，常會(huì)導(dǎo)致術(shù)后敗血癥。3．患兒四肢抖動(dòng)，抽搐換血可引起不良反應(yīng)，如低血糖、低血鈣、血鉀異常等。4．心血管功能異常①輸人低溫的庫(kù)血和庫(kù)血中鉀的含量過(guò)高；②入量與出量不同步。(五)護(hù)理對(duì)策1．保持患兒安靜置患兒于舒適溫暖的遠(yuǎn)紅外線(xiàn)保暖臺(tái)上；術(shù)前按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜，以減輕因患兒哭鬧不安給穿刺置管帶來(lái)的難度；并準(zhǔn)備好雪慰奶嘴，如術(shù)中患兒覺(jué)醒，及時(shí)給予吸吮安慰，減型因饑餓帶來(lái)的四肢亂動(dòng)和哭鬧；術(shù)中及時(shí)更換濕復(fù)布，減少大小便對(duì)患兒的刺激，增加患兒的舒適感有肢體約束帶固定的患兒，應(yīng)采用柔軟的夾板棉墊松緊適度吉2．嚴(yán)格無(wú)菌操作換血應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，鈣證環(huán)境的清潔無(wú)菌，換血前應(yīng)準(zhǔn)備好所需的藥物莆器械，檢查各種導(dǎo)管和器械的完好，避免因準(zhǔn)備不壓而增加人員走動(dòng)次數(shù)；換血時(shí)各管道連接嚴(yán)密，避雋反復(fù)打開(kāi)管道接頭，最好采用全密封式換血，防止弓起敗血癥的感染。3．嚴(yán)密觀察病情變化術(shù)中除常規(guī)監(jiān)測(cè)患兒醚生命體征外，還要注意患兒的意識(shí)變化、皮膚黃染敲進(jìn)展、四肢肌張力情況，有無(wú)四肢抽搐抖動(dòng)等；及ffj抽血送血標(biāo)本，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膽紅素值、血鈣、血糖、血鉺等，如檢查提示低鈣、低糖，每換血100ml按醫(yī)囑靜注葡萄糖酸鈣和靜注5％～1O％的葡萄糖1