病例分析與討論

病例分析與討論病例分析與討論1．某糖尿病患者化驗(yàn)結(jié)果顯示：血pH7.3，PaCO24.13kpa,SB16mmol/L,血[Na＋]140mmol/L。血[Cl-]104mmol/L。請(qǐng)分析其酸堿平衡紊亂的類型并說明診斷的依據(jù)。AG增大型代謝性酸中毒。診斷依據(jù):(1)pH：pH降低表明患者有失代償性酸中毒；（2）病史：患者有糖尿病史，可能因糖和脂肪代謝紊亂引起酮癥酸中毒；（3）化驗(yàn)指標(biāo)：患者PaCO2降低，[HCO3-]降低，兩者變化方向一致，首先應(yīng)考慮單純型酸堿平衡紊亂。如PaCO2是原發(fā)性降低,[HCO3-]為繼發(fā)性降低，應(yīng)為呼吸性堿中毒，與該病人pH變化和病史均不相符。如[HCO3-]是原發(fā)性降低，PaCO2為繼發(fā)性降低，為代謝性酸中毒，與pH變化和病史相符合；（4）AG：該患者AG=[Na-]+[Cl-]）=140-(16+104)=20（mmol/L），AG明顯增大，與糖尿病時(shí)酮體增加，＋]－（[HCO3有機(jī)酸陰離子增加的病史相符。根據(jù)以上分析，判定病人為AG增大型代謝性酸中毒。2．某支氣管炎、肺氣腫患者近日因受涼后肺部感染入院?；?yàn)結(jié)果顯示：血pH7.33，PaCO28.43kpa，SB36mmol/L。請(qǐng)分析其酸堿平衡紊亂的類型并說明診斷的依據(jù)。慢性呼吸性酸中毒。診斷依據(jù)：(l)pH：pH降低為失代償性酸中毒；(2)病史：患者有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，近日又有肺部感染，可因肺通氣量減少造成CO2滯留；(3)化驗(yàn)指標(biāo)：根據(jù)病史和血pH的變化，首先考慮呼吸性酸中毒。PaCO2原發(fā)性增高，因患者是慢性呼吸系統(tǒng)疾患，腎臟可發(fā)揮代償調(diào)節(jié)作用，使血漿[HCO3-]代償性升高，故血pH的下降并不顯著。3．某慢性心力衰竭患者因下肢水腫服用利尿劑治療2周。化驗(yàn)結(jié)果顯示：血pH7.54，PaCO27.83kpa，SB44mmol/L。請(qǐng)分析其酸堿平衡紊亂的類型并說明診斷的依據(jù)。代謝性堿中毒。診斷依據(jù)：（1）pH：pH升高為失代償性堿中毒；(2)病史：患者因長時(shí)間服用利尿劑，可因腎臟丟H＋、丟K＋而導(dǎo)致代謝性堿中毒；（3）化驗(yàn)指標(biāo)：根據(jù)病史和血pH首先考慮代謝性堿中毒。血漿[HCO3-]為原發(fā)性增高，由于肺的代償調(diào)節(jié)，故PaCO2繼發(fā)性升高，兩者變化方向一致。4．一癔病發(fā)作2小時(shí)患者，化驗(yàn)結(jié)果顯示：血pH7.52，PaCO23.5kpa，SB21mmol/L。請(qǐng)分析其酸堿平衡紊亂的類型并說明診斷的依據(jù)。急性呼吸性堿中毒。診斷依據(jù)：(1)pH：pH升高為失代償性堿中毒；（2）病史：癔病發(fā)作可由于呼吸中樞過度興奮引起精神性通氣過度，使CO2排出增多；(3)化驗(yàn)指標(biāo)：根據(jù)病史和血pH的變化，首先考慮急性呼吸性堿中毒。由于肺通氣過度，PaCO2原發(fā)性降低，因是癔病急性發(fā)作，腎臟來不及充分代償，故血漿[HCO3-]僅略有降低。5．某患者血氧指標(biāo)檢查為：PaO212.6kPa(95mmHg)，PvO26.3kPa(55mmHg)，CO2max10.8m1/dl，SaO295%，動(dòng)-靜脈血氧含量差2.8m1/dl，請(qǐng)回答該患者屬于哪一種類型的缺氧?本病人CO2max(血氧容量10.8m1/dl)顯著降低，提示有血液性缺氧存在的可能性。而PvO2(靜脈血氧分壓為6.3kPa或55mmHg)高于正常，僅見于組織性缺氧。PaO2(動(dòng)脈血氧分壓12.6kPa或95mmHg)和SaO2(動(dòng)脈血氧飽和度95％)均為正常，故可排除低張性缺氧；而動(dòng)-靜脈血氧含量差（為2.8m1/dl）減少，因此不可能發(fā)生循環(huán)性缺氧。結(jié)論：本病例可考慮為血液性缺氧合并組織性缺氧。6．病人血氧檢查為：CO2max12m1/dl、CaO211.4m1/dl、PaO213.3kPa(100mmHg)、動(dòng)-靜脈血氧含量差3.5m1/dl，試問該病人為何種類型缺氧?正常成人CO2max(血氧容量)為20m1/dl，即Hb約15g/dl，每克Hb結(jié)合1.34～1.36m1氧；CaO2(動(dòng)脈血氧含量)約為19m1/dl；SaO2(動(dòng)脈血氧飽和度)為95%～97%；PaO2(動(dòng)脈血氧分壓)為13.3kPa(100mmHg)；動(dòng)-靜脈血氧含量差約5m1/dl。本病例按計(jì)算，其動(dòng)脈血氧飽和度為SaO2=CaO2/CO2max=11.4/12=0.95=95%?？梢娫摶颊叩腜aO2和SaO2正常，而CO2max、CaO2均低于正常，動(dòng)-靜脈氧差縮小，符合等張性低氧血癥的血氧變化特點(diǎn)，故診斷為血液性缺氧。7．某患者的血氧檢查結(jié)果是：CO2max（血氧容量）20m1/dl，CaO2(動(dòng)脈血氧含量)l5m1/dl，PaO2(動(dòng)脈血氧分壓)6.7kPa，即50mmHg，動(dòng)-靜脈氧差4ml/dl，該患者屬于哪一類型缺氧?正常成人CO2max(血氧容量)為20m1/dl，即Hb約15g/dl，每克Hb結(jié)合1.34～1.36m1氧；CaO2(動(dòng)脈血氧含量)約為19m1/dl；SaO2(動(dòng)脈血氧飽和度)為95%～97%；PaO2(動(dòng)脈血氧分壓)為13.3kPa(100mmHg)；動(dòng)-靜脈血氧含量差約5m1/dl。故該患者CO2max（血氧容量）正常，而PaO2(動(dòng)脈血氧分壓)、CaO2(動(dòng)脈血氧含量)、SaO2(動(dòng)脈血氧飽和度即依血氧飽和度為血氧含量和血氧容量的百分比值計(jì)算，15／20＝75％)、動(dòng)-靜脈血氧含量差均下降，該病例符合低張性缺氧的血氧變化特點(diǎn)，可診斷為低張性缺氧。8．患兒，3月女嬰，因嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱2天入院?；純河?天前出現(xiàn)腹瀉，每天10余次，為稀水樣便。嘔吐每天2～4次，為胃內(nèi)容物，病后發(fā)熱，體溫最高39.8℃，尿量減少，末次尿于4h前。病后曾自服加鹽米湯，量不詳。體檢：體重7.8kg，體溫38.9℃。神志清楚，煩躁不安，面色發(fā)紅，前囪及眼窩輕度凹陷，口唇粘膜干裂，常作口渴欲飲狀。全身皮膚不涼、無發(fā)熱，但明顯干燥，彈性較差。實(shí)驗(yàn)室檢查：血K+4.6mmol/L，Na+158mmol/L，Cl—101mmol/L，CO2CP19.8mmol/L（44%）。住院后給予靜脈滴注抗生素和補(bǔ)液等治療，2天后病情明顯好轉(zhuǎn)。思考與討論：1)患兒于治療前發(fā)生了哪型脫水？其原因和機(jī)制是什么？2)對(duì)患兒應(yīng)采取怎樣的補(bǔ)液措施？為什么？3)患兒為什么會(huì)有發(fā)熱？闡述其發(fā)生機(jī)制。9.陳某，男，6歲，體重14kg，腹瀉5天，每天排水樣便8～10次，入院時(shí)神志淡漠，嗜睡，脫水外觀明顯。血壓10.7/8kPa（80/60mmHg），脈搏120次/min，呼吸25次/min，呼吸深。肺與腹部檢查未見明顯異常。血生化檢查：pH7.18，AB10mmol/L，SB11mmol/L，BE-5mmol/L，PaCO22.4kPa（18mmHg），K+6.0mmol/L，Na+130mmol/L，Cl—108mmol/L。思考與討論：（1）該患者有何水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂？診斷依據(jù)是什么？（2）根據(jù)判斷提出治療原則和方案（所需補(bǔ)充的NaHCO3的量（mmol/L）＝BE絕對(duì)值×體重（kg）×0.3；因?yàn)?ml5%NaHCO3=0.6mmol/L，所需5%NaHCO3ml數(shù)＝NaHCO3mmol數(shù)/0.6）。10.患兒劉某，男，1歲半，腹瀉5天，近2天來加重，于1997年8月7日入院。據(jù)患兒母親說：患兒于5天前，因飲食不當(dāng)出現(xiàn)腹瀉，為水樣便，無膿血，每日6～7次，近2天來加重，每日大便十余次。伴有嘔吐，每日3～4次，吐物為乳汁，不能進(jìn)食，并有口渴、尿少、腹脹、氣喘等癥狀。體檢：T39℃，R34次/分，BP10.7/7.5kPa（80/56mmHg）?；純喊l(fā)育、營養(yǎng)欠佳，精神萎靡不振。嗜睡，皮膚呈大理石花紋，全身肌肉弛緩，呼吸深快，張口呼吸，唇圍發(fā)紺，皮膚緊張度下降，彈性減退，皮下脂肪減少，兩眼凹陷（前囟下陷），心跳快而弱，肺無異常所見，腹脹，腸名音減退，腹壁反射減弱，膝反射遲鈍，四肢發(fā)涼?；?yàn)：RBC5.1×1012/L，Hb140g/L，WBC1.98×109/L，N80%，L19%，M1%，血清K+3.3mmol/L，Na+140mmol/L，pH7.20，BE–5mmol/L，AB18mmol/L，CO2CP17.1mmol/L（38Vol/dl），PaCO24.4kPa（33mmHg），大便為水樣便，無膿血，小便400ml/24h。入院后在輸液時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈萎陷，當(dāng)輸入500ml葡萄糖鹽水后情況稍有好轉(zhuǎn)，但當(dāng)晚8時(shí)體溫又升至39.8℃，患兒出現(xiàn)驚厥，又發(fā)生腹瀉、嘔吐多次，先后補(bǔ)液1000ml，同時(shí)加入11.2%乳酸鈉及10%KCl，并給予黃連素、氟哌酸等藥物，一般情況逐漸好轉(zhuǎn)，反射恢復(fù)，大便次數(shù)減少，呼吸正常，心律整齊。pH7.4，AB=SB=23mmol/L，BE2mmol/L，CO2CP27.5mmol/，住院一周后出院。思考與討論：患兒發(fā)生了什么類型的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂？11.許某，女，42歲，咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10余天，入院。X線檢查示右肺有4cm×4cm、2cm×3cm大小兩個(gè)膿腫，內(nèi)有液平面。既往有胃潰瘍病史多年，近來癥狀加劇。入院后按肺膿腫給予抗感染治療，每天靜脈注240萬U青霉素鈉鹽，連續(xù)用藥18天后，發(fā)熱消退，膿腫消失1個(gè)，另1個(gè)也變小。因病人訴心窩處難受，饑餓感，醫(yī)生給予50％葡萄糖100ml靜脈注射，剛注射完畢，患者出現(xiàn)呼吸困難，隨后呼吸和心跳均停止，經(jīng)復(fù)蘇搶救脫離危險(xiǎn)，床邊心電圖檢查顯示T波低平，U波出現(xiàn)，P-R間期延長，QRS波增寬，Q-T間期延長。思考與討論：1)該患者有何水、電解質(zhì)代謝紊亂？2)產(chǎn)生這種水、電解質(zhì)代謝紊亂的原因有哪些？3)為何這種水、電解質(zhì)代謝紊亂會(huì)引起呼吸和心跳停止？試述其發(fā)生機(jī)制。4)該患者心電圖改變的機(jī)制是什么？12.女，36歲，體重50kg，因燒傷入院。燒傷面積85%（Ⅲ度燒傷占60%），并有嚴(yán)重呼吸道燒傷。入院時(shí)神志清楚，但表情淡漠，呼吸困難，血壓10.0/7.3kPa（75/55mmHg），并有血紅蛋白尿。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb152g/L，RBC5.13×1012/L，pH7.31，HCO3-15.1mmol/L，PaCO27.33kPa（55mmHg），K+4.2mmol/L，Na+135mmol/L，Cl—100mmol/L。立即氣管切開，給氧，靜脈輸液及其他急救處理。傷后24h共補(bǔ)血漿1400ml、右旋糖酐500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl10ml。病人一般情況好轉(zhuǎn)，血壓12.0/9.3kPa（90/70mmHg），尿量1836ml/24h，Hb119g/L，pH7.38，HCO3-23.4mmol/L，PaCO25.5kPa（41mmHg）。不久，患者出現(xiàn)呼吸淺快（36～40次/min），肺內(nèi)有濕性羅音，X光胸片示肺水腫。次日上午實(shí)驗(yàn)室檢查：pH7.352，HCO3-36.3mmol/L，PaCO28.8kPa（66mmHg），Na+140mmol/L，Cl—107mmol/L。立即人工通氣，當(dāng)日下午pH7.542，HCO3-15.7mmol/L，PaCO22.5kPa（18.8mmHg），經(jīng)調(diào)整通氣量，此后10余天病情穩(wěn)定。入院第28天發(fā)生創(chuàng)面感染（綠膿桿菌），敗血癥，血壓降至9.3/6.7kPa（70/50mmHg），出現(xiàn)少尿甚至無尿，pH7.088，HCO3-9.8mmol/L，PaCO24.45kPa（55mmHg），K+5.8mmol/L，Na+132mmol/L，Cl—102mmol/L。雖經(jīng)積極救治，病情仍無好轉(zhuǎn)，終因中毒性休克、綠膿桿菌敗血癥死亡。思考與討論：該病人發(fā)生了哪些水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂？是如何發(fā)生的？13.李某，女，37歲，患者多飲、多食、多尿，消瘦已半年，近3天來食欲減退，嘔吐頻繁，精神萎靡不振，乏力，今日出現(xiàn)神智不清急診入院。檢查：深度昏迷，呈大而深的Kussmaul呼吸，血壓10.7/8.5kPa（80/64mmHg），心率140次/分，腱反射減弱，尿常規(guī)：蛋白（++），糖（+++），酮體（+），RBC、WBC少許，管型（+），血糖25.4mmol/L，pH7.25，AB10mmol/L，BE-15mmol/L，BB28mmol/L，CO2CP19mmol/L，PaCO22.7kPa（20mmHg）。在急診室時(shí)先注射胰島素72單位，又輸入0.9%鹽水2500ml以及11.2%乳酸鈉100ml，住院2小時(shí)后，又靜脈輸入0.9%鹽水以及11.2%乳酸鈉，再注入胰島素20U?；颊呱裰侵饾u清醒，但有煩躁不安，并出現(xiàn)心律不齊。晚10時(shí)查血，K+1.5mmol/L，Na+141mmol/L，Cl—107mmol/L，心電圖出現(xiàn)低鉀改變。因患者輸液困難，于清晨零時(shí)靜脈切開輸入0.15%KCl，15分鐘后血壓下降，心音低而不規(guī)則，搶救無效死亡。思考與討論：1）患者發(fā)生了什么類型的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂？2）病人為什么會(huì)出現(xiàn)低鉀血癥？補(bǔ)鉀的原則是什么？3）對(duì)患者的治療有哪些失誤？14.患者，男性，59歲，木匠，有長期吸煙史，兩天前因重感冒引起咳嗽、氣喘加重而急診入院。體檢：血壓18.4/11.7kPa（138/88mmHg），心率112次/分，呼吸35次/分，且十分吃力，聽診雙肺可聞及羅音。皮膚呈淺灰色，指甲可見紫紺?；颊呷朐汉蠹床裳M(jìn)行血?dú)夥治霾⒔邮芗冄跷胫委煟S后進(jìn)行胸部X線透視檢查。半小時(shí)后病人情況惡化，當(dāng)醫(yī)生被叫到病人床邊時(shí)患者已經(jīng)處于深度昏迷狀態(tài)?；颊吣w色已由淺灰轉(zhuǎn)為潮紅，呼吸淺而弱，頻率為10次/分。血壓11.2/6.7kPa（85/50mmHg），心率140次/分。此時(shí)血?dú)夥治鼋Y(jié)果為：Hb160g/L，PaO26.4kPa（48mmHg），PaCO21