慢性支氣管炎的中醫(yī)護(hù)理查房-10月

2015年10月慢性支氣管炎1.概念2.病因及發(fā)病機(jī)制3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查5.診斷要點(diǎn)

6.治療要點(diǎn)7.護(hù)理診斷及措施8.健康指導(dǎo)（一）概念：是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上。慢性支氣管是嚴(yán)重危害人民健康的常見病，多發(fā)病，患病率為3~5%，老年人約15%左右，北方高于南方，農(nóng)村高于城市，吸煙者高于不吸煙者。一、外因（1）感染：病毒（感冒病毒、鼻病毒、腺病毒）在病毒感染的基礎(chǔ)上，可繼發(fā)細(xì)菌感染。

細(xì)菌有：流感嗜血桿菌，肺炎球菌，甲型溶血型鏈球菌，奈瑟球菌以上是慢支發(fā)作和加劇的主要原因。

（二）.病因及發(fā)病機(jī)制（2）理化因素：

⒈吸煙：吸煙在患病率比不吸煙者高2~8倍，且與吸煙的量、時(shí)間成正比，其原因是：①焦油和煙堿能抑制呼吸道纖毛活動(dòng)。②削弱巨噬細(xì)胞的吞噬和殺菌作用。⒉大氣污染：某些化學(xué)氣體，如二氧化硫和煙霧，對(duì)支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。（3）氣候變化：冷空氣刺激支氣管粘膜，引起粘液腺分泌增加，支氣管平滑肌痙攣，分泌物排出困難，癥狀加重，所以北方患病率高于南方。（4）過敏因素：如對(duì)塵、螨、細(xì)菌、真菌過敏。二、內(nèi)因（1）免疫功能降低：支氣管粘膜分泌的IgA、IgG減少，易導(dǎo)致感染。（2）植物神經(jīng)功能失調(diào)：當(dāng)呼吸道的副交感神經(jīng)反應(yīng)增高時(shí)，對(duì)正常人不起作用的輕微刺激，可引起支氣管收縮、痙攣、分泌增多，而產(chǎn)生癥狀。（3）老年人呼吸道防御功能低下，使慢支發(fā)病增加。（三）臨床表現(xiàn)

一、癥狀：⒈起病特點(diǎn)：多在中年以上，緩慢起病，部分病人有急性上感史，在氣候變化、受涼后發(fā)病，夏季轉(zhuǎn)暖時(shí)可自然緩解。⒉主要癥狀：三大癥狀：咳、痰、喘、炎咳咳嗽，以晨起為著。痰一般呈白色泡沫狀，若伴發(fā)感染則痰量增多，粘稠度增加，可呈膿性或偶爾痰中帶血。痰以清晨較多，其原因：夜間積聚+付交感神經(jīng)興奮。痰量分級(jí)小量20～50ml/24h中等量50～100ml/24h大量＞100ml/24h喘原因：反復(fù)發(fā)作后，由于支氣管狹窄痙攣，可發(fā)生喘息，加之感染，可呈哮喘樣發(fā)作。炎反復(fù)感染發(fā)炎，遷延不愈。二、體征早期可無體征。

以后在肺底可聽到干濕性羅音。喘息型病人可聽到哮鳴音。晚期病人可有肺氣腫體征。三、臨床分型、分期（1）分型：⒈單純型：表現(xiàn)為咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作，但不伴有哮喘。⒉喘息型：除反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多為慢支的晚期。（2）分期⒈急性發(fā)作期：在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰，痰量明顯增多，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任何一項(xiàng)明顯加劇。⒉慢性遷延期：有不同程度的咳、痰、喘遷延到一個(gè)月以上者。⒊臨床緩解期：癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持在兩個(gè)月以上者。（四）輔助檢查1、X線檢查：早期往往無異常，病程長(zhǎng)者有肺紋理增多，增粗，以兩肺中下野為著。管壁增厚呈軌道狀。

2、實(shí)驗(yàn)室檢查：⒈痰液檢查：涂片可見大量中性粒細(xì)胞，培養(yǎng)可檢出致病菌。⒉血液檢查：急性期白細(xì)胞增多。

（五）診斷要點(diǎn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡有慢性咳嗽、咳痰，每年發(fā)病持續(xù)在3個(gè)月以上，并連續(xù)兩年以上者，排除其它心肺疾病，即可確診。如每年發(fā)病不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（X線、呼吸功能）亦可診斷。

病例患者，陳某某，男，62歲因“咳嗽胸悶4天”由門診于2015年10月17日，擬以“慢支急性發(fā)作、肺心病？”收住我科。現(xiàn)病史：患者4天前在無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，伴有胸悶，無咳痰，無惡寒發(fā)熱，無鼻塞流涕，無言語不清，無飲水嗆咳。今為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診。

入院癥見：神清，精神可，面色萎黃，咳嗽胸悶，氣短乏力，淡白舌少苔，脈沉，納可，寐可，二便可。

既往史：“支氣管炎”病史10余年過敏史：無食物藥物過敏史體格檢查：體溫：36.7℃；脈搏：95次/分；呼吸：20次/分；血壓：120/80mmHg中醫(yī)診查：神志清楚，精神正常，面色萎黃，咳嗽胸悶，淡白舌少苔，脈沉，納可，寐可，二便可。中醫(yī)診斷：咳嗽風(fēng)燥傷肺證西醫(yī)診斷：1.慢性支氣管炎2.肺心病中醫(yī)辨證及辨病依據(jù)患者既往有支氣管炎病史10余年，反復(fù)咳嗽胸悶，遷延日久，臟氣多虛。加之秋季風(fēng)燥之邪侵襲，肺失宣降，故復(fù)發(fā)咳嗽。病位在肺，與脾、肝有關(guān)，久則及腎。主要病機(jī)為邪犯肺氣，肺氣上逆，病理因素主要為“痰”與“火”。中醫(yī)鑒別診斷：該病需與肺癰、肺癆相鑒別：肺癰以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咳吐大量腥臭膿血痰為特征。肺癆的主癥為咳嗽、咳血、潮熱、盜汗、身體逐漸消瘦等，因正虛蟧蟲侵肺所致，是具有傳染性的慢性虛損疾患。胸部CT：慢性肺氣腫伴兩上肺感染肺大泡形成。心電圖示：心率95次/分，心律不齊，P-R縮短，右心房肥大，T波改變。胸部正位片示：兩肺紋理增粗。生化全套示：CK-MB（H）：26；血糖：6.3mmol/L高密度脂蛋白2.0mmol/L血常規(guī)示：白細(xì)胞：7.49（正常范圍）淋巴細(xì)胞數(shù)(L)：0.70L；中性粒百分比（H）88.0H；淋巴百分比（L）9.3L；單核百分比（L）2.6L；嗜酸百分比（L）0.1L血粘度未見明顯異常。輔助檢查：

（2015-10-18）

1．急性發(fā)作期以控制感染為主，予祛痰，鎮(zhèn)咳和解痙、平喘藥物。

(1)控制感染根據(jù)病原菌藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素，如紅霉素、羅紅霉素對(duì)革蘭陽性球菌和支原體有效；羥氨芐青霉素、頭孢呋辛、頭孢克洛等對(duì)革蘭陰性和陽性菌均有效；氧氟沙星對(duì)革蘭陰性菌作用更強(qiáng)，適用于對(duì)青霉素和頭孢菌素類過敏者。

(2)祛痰、止咳

（六）治療要點(diǎn)

(3)解痙、平喘常用氨茶堿、特布他林(喘康速)等口服，或沙丁胺醇(舒喘靈)、異丙托溴胺等吸入劑或霧化吸人，或生理鹽水氣霧濕化吸人，可稀釋痰液，協(xié)助排痰。

2．緩解期加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生，避免誘發(fā)因素。治療過程口服：咳停片（2粒tid)止咳化痰、氨茶堿（1片Tid)、參松養(yǎng)心膠囊（4粒Tid）靜脈輸液：控制感染：0.9%NS250ml+美洛西林6g+地塞米松10mgqd；左氧氟沙星100mlqd；鎮(zhèn)咳祛痰：0.9%NS100ml+氨溴索30mgqd；平喘：5%GS100ml+氨茶堿0.25gqd；其他對(duì)癥支持治療：0.9%NS200ml+丁胺卡那0.6gqd；0.9%NS200ml+痰熱清30mlqd霧化吸入：沙丁胺醇Tid吸氧

（七）護(hù)理診斷及措施1.清理呼吸道無效與呼吸道分泌物增多、粘稠有關(guān)。

（1）保持病室空氣，清新流通，溫度保持在18~22℃，濕度保持在50%~70%，避免煙塵及塵土的刺激，吸煙者勸其戒煙。（2）鼓勵(lì)病人咳出痰液，保持呼吸道通暢。（3）指導(dǎo)病人有效的咳痰，必要時(shí)吸痰。正確的咳痰方法是：病人盡量取坐位或半坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進(jìn)行2次短暫的咳嗽，將痰從深部咳出。（4）指導(dǎo)病人采用體位引流法促進(jìn)痰液排出，每日1~3次，每次15~30分鐘。體位引流應(yīng)在餐前1小時(shí)進(jìn)行，引流時(shí)注意觀察病人的反應(yīng)，嚴(yán)防窒息。對(duì)年老體弱應(yīng)慎用。（5）痰液粘稠者使用霧化吸入，稀釋呼吸道分泌物；缺氧明顯者給予吸氧；鼓勵(lì)病人多飲水維持病人足夠的液體入量。2.氣體交換受損與肺組織功能下降有關(guān)（1）給予舒適體位，如：抬高床頭半坐位，高枕臥位。（2）遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧2~3L/min，并保持輸氧裝置通暢，向病人說明其意義和目的。提高動(dòng)脈血氧分壓，防止心肌，腦缺氧。（3）病人呼吸困難，紫紺時(shí)，絕對(duì)臥床休息，做好生活護(hù)理。（4）鼓勵(lì)病人適度床邊活動(dòng)，以增加肺活量。3.活動(dòng)無耐力與日?；顒?dòng)時(shí)供氧不足、疲乏有關(guān)。（1）活動(dòng)后臥床休息，必要時(shí)吸氧，緩慢增加活動(dòng)量。（2）耐心向病人解釋，消除緊張不安，顧慮心理，使之配合治療，得到充分休息時(shí)間。（3）保證病人充分休息和睡眠，減少不必要的體力勞動(dòng)。（4）加強(qiáng)巡視，觀察病人活動(dòng)耐力是否增加，并隨時(shí)為病人解決日常生活需要。（5）外出檢查，上廁所時(shí)派人陪同，保證其安全。

原則：宜清淡可口，易消化，有營(yíng)養(yǎng)，忌食生冷、過咸、辛辣、油膩肥厚及煙酒等刺激性的食物。鼓勵(lì)多飲水，水能稀釋痰液，有利于排痰。多食蔬菜：每餐可適量多吃，如白蘿卜，胡蘿卜及綠葉蔬菜。多食蔬菜汁、果汁：將（生）白蘿卜、鮮藕、梨等切碎絞汁，加蜂蜜調(diào)勻食用。果菜汁能止咳化痰，且補(bǔ)充維生素與礦物質(zhì)，對(duì)慢性支氣管炎有較好療效。多食止咳平喘、溫肺祛痰及健脾的食物，如白果、枇杷、山藥、栗子、百合、海帶、紫菜等。4.辯證施護(hù)

（1）飲食護(hù)理中藥按中醫(yī)辨證服用。根據(jù)”冬病夏治”的原則，慢性支氣管炎的患者應(yīng)在夏季就開始應(yīng)用服正固本的方劑，如補(bǔ)肺湯或七君子湯加減；或在夏末秋初開始采用菌苗療法，如注射核酪、服用氣管炎菌苗等，這些措施均需在醫(yī)師指導(dǎo)下采用。出現(xiàn)痰液粘稠或痰少咳劇等癥狀時(shí)：可口服復(fù)方甘草合劑或其他祛痰止咳藥物。藥物應(yīng)飯后服用，尤其是含甘草的藥物，如復(fù)方甘草合劑、復(fù)方甘草片等，若空腹服用對(duì)胃黏膜刺激較強(qiáng)，會(huì)產(chǎn)生不適；咳嗽止咳藥物服用后，最好不要馬上飲水，以保持咽部局部藥物作用，止咳效果會(huì)更好。對(duì)于喘息型慢性支氣管炎或并發(fā)肺氣腫的患者，應(yīng)選用解痙平喘的藥物，如（二羥丙茶堿）喘定、沙丁胺醇（舒喘靈）氣霧劑等，如有明顯的呼吸加快、呼吸費(fèi)力，應(yīng)行氧療。在服用利尿劑期間，應(yīng)注意補(bǔ)鉀，除了服用藥物氯化鉀外，多食橘子、橙子或應(yīng)用鮮橙汁都可以起到補(bǔ)鉀作用。（2）用藥護(hù)理保持良好的心態(tài)，對(duì)于疾病的發(fā)生、發(fā)展與治療都是密切相關(guān)的。了解患者對(duì)疾病的心理反應(yīng)，給予耐心詳細(xì)的解釋和疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者合理安排生活，并取得患者和家屬的信任減少外來因素的過分刺激，保持情緒穩(wěn)定，使其能積極配合治療，促進(jìn)早日康復(fù)。（3）情志護(hù)理腫脹、肺氣腫:穩(wěn)定情緒，取半臥位或坐位，經(jīng)常改變體位，促進(jìn)有效排痰。禁煙，避免煙塵和有害氣體進(jìn)入。注意每日進(jìn)食量、飲水量。合并肺源型性臟病者，要注意觀察尿量等出、入液量變化，保持大便通暢，并準(zhǔn)確記錄。密切觀察患者咳嗽、咯痰、呼吸困難進(jìn)行性加重的程度，觀察全身癥狀、體征和并發(fā)癥情況。監(jiān)控水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況。如突然出現(xiàn)嚴(yán)重急性呼吸和心力衰竭等，應(yīng)立即采取急救措施，遵醫(yī)囑使用抗心力衰竭、呼吸興奮等藥物。注意飲食營(yíng)養(yǎng)，多補(bǔ)充蛋白質(zhì)類食物。有心力衰竭者，則應(yīng)注意忌鹽。若長(zhǎng)期飲食量較少，又用利尿劑者應(yīng)注意補(bǔ)充鉀離子。食品中以橘子、香蕉、鮮蘑菇等鉀離子含量較高。5.潛在并發(fā)癥的護(hù)理（八）健康指導(dǎo)1．指導(dǎo)病人和家屬了解疾病的相關(guān)知識(shí)，積極配合康復(fù)治療。當(dāng)病情突然變化時(shí)，需采取應(yīng)急措施，并及時(shí)就醫(yī)。2．加強(qiáng)管理①環(huán)境因素：消除及避免煙霧、粉