醫(yī)學(xué)教程 《股骨頭骨折》課件

股骨頭骨折的診斷與治療綜述吳忠市人民醫(yī)院骨II科梁攀2024/10/271

股骨頭骨折常系高能量損傷所致，是一種嚴(yán)重的、相對(duì)不常見(jiàn)的損傷，多伴有創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)后脫位，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

治療方法包括：閉合復(fù)位和手術(shù)治療。爭(zhēng)議較大，主要在于是否優(yōu)先采取手術(shù)方法，是否切除分離骨塊或內(nèi)固定復(fù)位。

2024/10/272股骨頭為關(guān)節(jié)軟骨包繞,其血運(yùn)主要來(lái)自旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈,少部分來(lái)自旋股外側(cè)動(dòng)脈,二者在關(guān)節(jié)囊外形成動(dòng)脈環(huán)。此動(dòng)脈環(huán)發(fā)出四組頸升動(dòng)脈分支進(jìn)入關(guān)節(jié)囊,在軟骨邊緣、股骨頸表面形成囊內(nèi)動(dòng)脈環(huán),最后進(jìn)入骨內(nèi)供應(yīng)股骨頭血運(yùn)。任何破壞頸升動(dòng)脈,使股骨頭血運(yùn)中斷的損傷將造成骨折不愈合和股骨頭壞死。2024/10/273GautierE,GanzK,KrugelN,GillT,GanzR:Anatomyofthemedialfemoralcircumflexarteryanditssurgicalimplications.JBoneJointSurgBr2000;82:679-683.2024/10/274股骨頭骨折常與髖關(guān)節(jié)后脫位并存。據(jù)Marchetti統(tǒng)計(jì)，髖關(guān)節(jié)后脫位中，約6%－16%合并股骨頭骨折。

損傷機(jī)制2024/10/275當(dāng)人體坐位屈髖時(shí)，在突發(fā)的強(qiáng)大暴力從膝部傳至髖關(guān)節(jié)集中于股骨頭部的瞬間：若屈髖小于60°，股骨頭與髖臼后壁發(fā)生撞擊，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)后脫位，股骨頭骨折，髖臼也發(fā)生骨折（PipkinⅣ型）若屈髖大于60°，股骨頭與髖臼后壁接觸較少，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)后脫位，股骨頭骨折，而髖臼無(wú)骨折（PipkinⅠ型、Ⅱ型）若暴力過(guò)大，股骨頭可發(fā)生粉碎性骨折，股骨頸也同時(shí)骨折（PipkinⅢ型）損傷機(jī)制2024/10/276

股骨頭骨折的分類(lèi)方法較多，目前常采用的分型方法有：Pipkin分型、AO分型、Yoon分型、Brumback分型、Giebel分型。分型2024/10/277分型Pipkin分型Pipkin分型Ⅰ型(FFH1)：凹尾側(cè)頭骨折（在負(fù)重區(qū)外）Ⅱ型(FFH1–2)：凹頭側(cè)頭骨折（在負(fù)重區(qū)內(nèi)）Ⅲ型(FFH3)：Ⅰ型和Ⅱ型合并股骨頸骨折Ⅳ：Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型合并髖臼后緣骨折2024/10/278AO分型（1）純股骨頭骨折，沒(méi)有頭塌陷①股骨頭韌帶骨性撕脫（FFH1.1）②伴有股骨頭韌帶破裂(FFH1.2)③大骨折片段(FFH1.3)（2）有塌陷的單純股骨頭骨折①后或上塌陷(FFH2.1)②前或上塌陷(FFH2.2)③劈開(kāi)的骨折片段，伴有塌陷(FFH2.3)（3）股骨頭骨折合并股骨頸骨折①伴有經(jīng)頸骨折裂開(kāi)的骨折片段(FFH3.1)②伴有經(jīng)頸骨折的頭下骨折(FFH3.2)③伴有股骨頸骨折頭塌陷骨折(FFH3.3)分型2024/10/279髖關(guān)節(jié)前脫位合并股骨頭骨折?髖關(guān)節(jié)前脫位合并股骨頸骨折?分型2024/10/2710Ⅰ型：伴有股骨頭下內(nèi)骨折的后脫位：a：無(wú)或有輕微髖臼骨折，股骨復(fù)位后穩(wěn)定，b：伴有嚴(yán)重髖臼骨折，股骨不穩(wěn)定。Ⅱ型：伴有傳遞重力的上內(nèi)區(qū)骨折：a：無(wú)或有無(wú)關(guān)緊要的髖臼骨折，股骨復(fù)位后穩(wěn)定，b：伴有重大的髖臼骨折，股骨不穩(wěn)定。Ⅲ型：脫位并發(fā)股骨頸骨折：a：沒(méi)有股骨頭骨折，b：有股骨頭骨折。Ⅳ：合并股骨頭骨折的前脫位：a：股骨頭重力傳遞區(qū)塌陷，b：股骨頭重力傳遞區(qū)骨軟骨剪力骨折。Ⅴ型：股骨頭骨折伴有髖關(guān)節(jié)中央脫位分型Brumback分型（主要涉及脫位方向的分類(lèi)）2024/10/2711分型Brumback分型2024/10/2712高能量損傷受力方式詳細(xì)完整的病史特殊的體位診斷病史及體格檢查2024/10/2713骨盆正位片閉孔斜位片髂骨斜位片CT及CT三維重建檢查有無(wú)其它臟器損傷，是否合并其他骨折、坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)等損傷診斷影像學(xué)檢查2024/10/2714原因可能為：①未攝髖關(guān)節(jié)斜、側(cè)位X線片；②股骨頭骨折塊與髖臼的X線陰影重疊；③股骨頭骨折塊可因髖關(guān)節(jié)脫位而旋轉(zhuǎn)，被擠出髖臼至下方，在X片上不易被發(fā)現(xiàn)；④所攝X線片質(zhì)量不好，閱片不仔細(xì)。可疑病人最好行常規(guī)CT掃描及CT三維重建

診斷預(yù)防誤漏診2024/10/2715治療早期髖關(guān)節(jié)復(fù)位是多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的觀點(diǎn)。McMurtry建議傷后6小時(shí)內(nèi)行閉合復(fù)位，可以減少股骨頭壞死和后期髖關(guān)節(jié)退行性改變。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)脫位，早期閉合復(fù)位預(yù)后優(yōu)于24小時(shí)后復(fù)位。

Hougaard和Thomsen報(bào)道，6h內(nèi)復(fù)位的髖關(guān)節(jié)中缺血壞死的發(fā)生率為4%，而超過(guò)6h則高達(dá)58%但不宜反復(fù)多次手法復(fù)位和粗暴復(fù)位

保守治療2024/10/2716治療髖關(guān)節(jié)脫位后，局部血管處于扭曲壓迫狀態(tài)，若不盡早復(fù)位，血栓形成，管腔閉塞，使得股骨頭殘存血供進(jìn)一步減少或喪失，將加重股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。另外隨著脫位時(shí)間的延長(zhǎng)，股骨頭軟骨面因?yàn)槿狈旱臓I(yíng)養(yǎng)，軟骨較早發(fā)生退行性變，容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。早期復(fù)位理由？2024/10/2717治療對(duì)于合并髖關(guān)節(jié)脫位的股骨頭骨折病例，手法復(fù)位后任何有關(guān)節(jié)面不平整、關(guān)節(jié)間隙增寬、骨折對(duì)位、對(duì)線不佳、關(guān)節(jié)間隙內(nèi)有碎屑、骨片、軟組織嵌壓、周?chē)[都應(yīng)及早手術(shù)，取出血凝塊、沖洗關(guān)節(jié)腔、復(fù)位和固定骨折塊。對(duì)于不合并髖關(guān)節(jié)脫位的病例，視股骨頭骨折片的位置、大小決定手術(shù)方式，將其固定或者摘除。手術(shù)治療2024/10/2718么么么么方面Sds絕對(duì)是假的治療Ⅰ型：即股骨頭圓韌帶窩以下部位的骨折。閉合復(fù)位手術(shù)治療由于該型骨折片不在股骨頭的負(fù)重區(qū)，如骨折片很小，固定困難，可以切除骨折片。如果骨折片較大，應(yīng)盡量解剖復(fù)位固定。Kasiwagi等報(bào)道使用髖關(guān)節(jié)鏡清除關(guān)節(jié)腔的碎屑和很小的骨折片，治療PipkinⅠ型骨折，效果較佳。

KashiwagiN,SuzukiS,SetoY.Arthroscopictreatmentfortraumatichipdislocationwithavulsionoftheligamentumteres[J].Arthroscopy,2001,17:67～69.Pipkin分型：2024/10/2720治療2024/10/2721治療Ⅱ型：股骨頭圓韌帶窩以上部位的骨折。閉合復(fù)位手術(shù)治療如果將骨折片切除，將造成關(guān)節(jié)面的大塊缺損，加重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。所以對(duì)于Ⅱ型骨折盡量解剖復(fù)位，至少2枚螺釘垂直骨折面固定，骨折間隙消失，骨折面稍有嵌插，釘帽沉于關(guān)節(jié)軟骨面下。2024/10/2722治療Ⅲ型：Ⅰ型或Ⅱ型骨折伴有同側(cè)股骨頸骨折。

(由于該類(lèi)骨折股骨頭處于缺血狀態(tài)，骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的并發(fā)率非常高)首先考慮手術(shù)治療對(duì)于老年人該型骨折，應(yīng)適當(dāng)放寬髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證。對(duì)于年輕的患者，若沒(méi)有明顯的手術(shù)禁忌證，均應(yīng)首先考慮解剖復(fù)位，使用可靠的內(nèi)固定，以防止骨折再移位，減少患者臥床時(shí)間。

LindequistS,MalmqvistB,UllmarkG.Fixationoffemoralneckfracture:prospectivecomparisonofv-onbahrscrews,GouffonscrewsandHesselpins[J].AcadOrthopScand,1989,60:293～2982024/10/2723治療2024/10/2724治療Ⅳ型：即Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型骨折伴同側(cè)髖臼骨折。

(由于波及髖臼后柱骨折，應(yīng)在固定股骨頭骨折的同時(shí)，髖臼鋼板固定后柱骨折。對(duì)于該型骨折或股骨頭粉碎性骨折，復(fù)位固定較為困難，且易造成術(shù)后嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和股骨頭缺血性壞死)閉合復(fù)位手術(shù)治療老年患者，應(yīng)考慮關(guān)節(jié)成型術(shù)，或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；年輕患者，因存在假體松動(dòng)等危險(xiǎn)，且補(bǔ)救措施復(fù)雜，仍應(yīng)首先考慮解剖復(fù)位、可靠的內(nèi)固定。PaulT.Displacedacetabularfracture:indicationsforoperativeandnonoperativemanagement[J].JAmAcadOrthopSurg,2001,11:18～282024/10/2725治療2024/10/2726治療理論上髖關(guān)節(jié)后脫位，后關(guān)節(jié)囊撕裂，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈通過(guò)后關(guān)節(jié)囊營(yíng)養(yǎng)股骨頭的血供受到破壞。如果采用前側(cè)入路，切開(kāi)前關(guān)節(jié)囊，將破壞股骨頭殘存的血供。Swiontkowski等分析24例前側(cè)入路的手術(shù)，血管造影顯示：該入路并沒(méi)有明顯影響關(guān)節(jié)囊前外側(cè)壁的血供。James報(bào)告22例股骨頭骨折，9例采用前側(cè)入路，12例采用后側(cè)入路，1例聯(lián)合入路，結(jié)果顯示：后側(cè)入路造成的股骨頭缺血性壞死是前側(cè)入路的3.2倍。綜合其他資料，后側(cè)入路40例，股骨頭缺血性壞死8例，前側(cè)入路32例，壞死2例。SwiontkowskiMF,ThorpeM,SeilerJG,etJOrthopTrauma,1992,6-437JamePS,HowardWH,DavidAV,etal.ClinOrthop,2000,377-44.手術(shù)入路（手術(shù)入路的選擇及隨訪結(jié)果國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道差別很大）2024/10/2727治療前側(cè)入路優(yōu)點(diǎn)：

顯露充分、視野好、便于復(fù)位和固定、股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率低；但異位骨化發(fā)生率較高。后側(cè)入路：對(duì)于需要探查坐骨神經(jīng)、合并髖臼骨折以及由于全身情況較差沒(méi)有及時(shí)復(fù)位的病例，采用后側(cè)入路，有利于同時(shí)復(fù)位、固定髖臼后壁骨折，不破壞前方的血供，在一定程度上可能有利于股骨頭血液供應(yīng)的恢復(fù)。2024/10/27282024/10/2729治療松質(zhì)骨螺釘

金屬螺釘克氏針自增強(qiáng)聚乙交酯（SR–PGA）和自增強(qiáng)聚丙交酯3-12個(gè)月逐漸降解；其彈性模量和機(jī)械強(qiáng)度可以滿足股骨頭骨折臨床所需時(shí)間；在骨折愈合的同時(shí)，SR–PGA的強(qiáng)度不斷下降，無(wú)應(yīng)力遮擋作用，有利于骨折愈合；植入48小時(shí)后有膨脹現(xiàn)象

Jukkala-PartioK等報(bào)告6例股骨頭骨折用此種材料固定骨折塊，固定堅(jiān)強(qiáng)，預(yù)后滿意。

植入材料2024/10/2730治療多數(shù)患者需要在病情穩(wěn)定、重要臟器損傷處理后，才能考慮骨折復(fù)位內(nèi)固定。條件允許，對(duì)于復(fù)位不佳、關(guān)節(jié)腔內(nèi)大骨折片游離者，應(yīng)6小時(shí)內(nèi)手術(shù)。Marchetti等對(duì)24h內(nèi)手術(shù)和24h后手術(shù)的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)治療結(jié)果并沒(méi)有明顯差異。認(rèn)為手術(shù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者全身情況和骨折類(lèi)型來(lái)決定。手術(shù)時(shí)機(jī)2024/10/2731（1）感染（2）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（3）股骨頭缺血壞死（4）關(guān)節(jié)強(qiáng)直（5）坐骨神經(jīng)損傷（6）異位骨化（7）再脫位并發(fā)癥Epstein：292例，6.5年各種程度總計(jì)65％出入較大，1.7－40％8－19％/Epstein:43％Gregory:40；30部分前路大于后路，口服吲哚美辛可預(yù)防2024/10/2732創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎Yang曾報(bào)道遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎