口腔內(nèi)科基本操作技術(shù)-根管治療術(shù)

根管治療的并發(fā)癥及處理任務內(nèi)容在根管治療過程中發(fā)現(xiàn)器械無法到達原定工作長度，可能出現(xiàn)哪些原因?qū)е拢咳绾伪苊膺@些并發(fā)癥的出現(xiàn)？在根管治療過程中病人短期內(nèi)出現(xiàn)疼痛，可能是哪些原因?qū)е?？如何避免這些并發(fā)癥的出現(xiàn)？在根管治療一段時間后（數(shù)月或數(shù)年），病人再次出現(xiàn)疼痛，可能是哪些原因?qū)е拢咳绾伪苊膺@些并發(fā)癥的出現(xiàn)？學習目標熟悉根管治療的并發(fā)癥及預防措施了解各種并發(fā)癥的處理方法

并發(fā)癥工作長度的喪失穿孔根管堵塞臺階形成急性炎癥反應器械分離其他工作長度的喪失原因：止動片移位，根管堵塞，臺階形成，器械分離等預防原則：參考點固定止動片位置固定預彎所有根管銼注意根管銼的彎曲應與根管彎曲一致X線投照角度要一致保持根管的原形預備反復用小號的銼通暢根管逐號預備根管根管堵塞原因：牙本質(zhì)碎屑，充填材料堵塞根尖區(qū)等預防原則：開髓之前去凈齲壞組織和無基釉等，根管口預備要充分大的充填體，全冠開髓時要噴水，大量沖洗可去除碎屑，根管銼再次進入根管應清潔根管銼不可跳號反復使用小號的銼通暢根管,根管銼不可過度旋轉(zhuǎn)或用力勿在干燥情況下預備根管；暫封完善

臺階形成原因：根管銼無預彎，換銼過快，跳號預防臺階形成：細小，彎曲，鈣化根管的預備時，準確工作長度，髓腔內(nèi)充滿NaClO預彎06#，08#10#根管銼，逐漸達到工作長度，采用逐步根管銼預備法，1-3mm短程提拉器械分離原因

1．器械因素材料質(zhì)量欠佳，受力后易折斷。器械反復使用，產(chǎn)生折痕，用力后也易折斷消毒方法不當，消毒液中未放防銹劑，器械銹蝕易折2.根管解剖因素彎曲鈣化細小的根管根管口存在明顯牙本質(zhì)肩領根尖發(fā)生急彎的根管3．操作因素遇有阻力，仍強行進入，用力過大過猛，超過了器械所能承受的程度未按操作要求使用器械（跳號）器械在細窄根管內(nèi)被卡住后，仍勉強旋轉(zhuǎn)器械柄未建立直線通路處理：折斷于根管內(nèi)的器械要盡量取出，若無法取出經(jīng)常規(guī)充填后，成功率不受明顯影響斷端有一部分露在根管口外：用鑷子或持針器夾取出斷端在根管口內(nèi)：超聲震蕩和沖洗，震松沖出根管顯微鏡旁路形成折斷器械尖端已超出根尖孔：無癥狀不處理；有疼痛則作根尖手術(shù)取出折斷器械較長，各種方法均不能取出，可作根管電解消毒，塑化治療或塑化劑處理若患牙根尖有病變，必要時作根尖切除+倒充填預防1．使用前認真檢查器械有無生銹、折痕、螺紋松解等現(xiàn)象2．嚴格按器械使用規(guī)則進行操作3．使用機用根管器械，應支點穩(wěn)、轉(zhuǎn)速慢，并只能應用于直的根管4．制備開髓洞形時，應充分暴露根管口，對彎曲根管能盡量減少其彎曲度，對彎曲度在30°以上的根管盡量采用鎳鈦根管挫5．控制器械使用次數(shù)：根管銼刃部的鋒利程度隨所預備的根管數(shù)目增加而降低急性根尖周炎（診間急癥）根管治療期間急癥（EIAE），其發(fā)生率約為10%在根備或根充后出現(xiàn)局部腫脹、咬合痛、自發(fā)痛等癥狀隨患者年齡增加而增高隨著醫(yī)生技術(shù)水平的提高而減少急性根尖周炎原因1．術(shù)者操作因素：造成急性炎癥的主要原因預備方法不當，感染物質(zhì)推出根尖孔；根管消毒藥物的化學性刺激；充填時機不合適；超充；修復體高點2.患牙的解剖位置及病理狀態(tài)：下頜牙齒疼痛癥狀較上頜發(fā)生率高。3．感染細菌的種類及免疫學因素：厭氧菌的數(shù)量4．患者個體體質(zhì)差異：女性發(fā)病率高于男性青年組發(fā)病低于中老年組有過敏體質(zhì)的患者，容易發(fā)生根管治療期間急癥處理：首先查明原因，再作處理。排除因非根管治療原因所致疾病根管充填前開放根管引流，切開引流全身應用抗菌素及支持療法根管充填后以保守治療為主。膿腫形成，切開引流，全身應用抗生素及支持療法保守治療無效，可實行人工造瘺或開窗引流術(shù)預防1．術(shù)前拍攝X線片2．嚴格無菌操作技術(shù)3．準確測量工作長度4．對過敏體質(zhì)的患者應特別注意穿孔原因?qū)λ枨坏慕馄市螒B(tài)、增齡變化及變異不夠熟悉髓腔增齡性改變開髓方向錯誤

2．術(shù)者操作不規(guī)范：當鉆針的鉆磨范圍超過了髓腔的范圍，或鉆磨的方向不與髓室壁平行，輕則出現(xiàn)臺階，重則髓壁穿孔根管機械預備時，使用根管器械未按由小到大的順序使用器械進入根管方向與根管走行方向不一致根管內(nèi)遇阻力強行進入彎曲根管工作長度喪失臺階形成根尖偏移髓腔壁穿孔的診斷及處理診斷：自覺疼痛檢查：探診疼痛，且有鮮血用根管長度測量儀探測可疑穿孔處，儀器發(fā)出報警聲插診斷絲到可疑穿孔處拍X線片，可見診斷絲已超出髓腔范圍處理：側(cè)壁穿孔部位在牙槽嵴以上：備洞，充填側(cè)壁穿孔部位在齒槽嵴以下：控制感染后MTA充填，或Ca(OH)2、氧化鋅>2mm髓室底穿孔：處理方法同上同時找到根管口，按常規(guī)進行根管預備和充填如穿孔范圍太大易導致根分歧病變，予后欠佳，可行根管外科病例分享/index.php?s=/Headpage/ColumnMainListIndex/index/id/4075病例分享/index.php?s=/Headpage/ColumnMainListIndex/index/id/3932根管壁形成臺階：先換小號銼去除臺階，再順序擴挫根管壁穿孔：找到主根管進行預備后，主根管及側(cè)穿道同時充填在根尖1/3或根尖彎曲處側(cè)穿：根充后，配合根尖手術(shù)——根尖切除＋倒充填術(shù)預防1．掌握每個牙齒的髓腔解剖形態(tài)及其在牙齒表面的投影范圍2．術(shù)前拍X線片3．進行規(guī)范化操作，隨時與X線片核對器械進入方向及進入深度器械誤咽或誤吸原因：操作失誤、未安裝橡皮障預防：安裝橡皮障、栓安全線處理：穿孔——開腹手術(shù)

誤咽——內(nèi)鏡下取出皮下氣腫原因：強力吹干根管；雙氧水沖洗壓力過大預防：根管干燥應用棉捻或紙尖吸干沖洗時避免壓力過大根尖孔粗大者慎用雙氧水治療：全身給抗生素殘髓炎原因：根管系統(tǒng)解剖學復雜，遺漏根管神經(jīng)腫脹預防：拔髓后次氯酸鈉沖洗避免遺漏根管慎用刺激性強的藥物治療：拔除殘髓、次氯酸鈉沖洗、氫氧化鈣消毒總結(jié)髓腔的解剖應用開髓：揭全髓頂，建立直線通路根管預備：掌握步退法和步進法根管充填：糊劑的應用；側(cè)向加壓法并發(fā)癥的預防根管治療的概述概念通過對牙根管預備、消毒和充填來消除來自根管的刺激源，利用根尖周組織血運豐富，修復、再生能力強的特點，治療牙髓壞死及根尖周病是治療牙髓病和根尖周病首選方法原理通過機械或化學方法預備根管，將存在于牙髓腔內(nèi)已發(fā)生不可復性損害的牙髓組織和作為根尖周病的病源刺激物全部去除，以消除感染并使根管清潔成形再經(jīng)過有效的藥物消毒和嚴密的充填根管以達到防止再感染的目的適應證不能保存活髓的各型牙髓病：慢性牙髓炎、牙髓鈣化、牙內(nèi)吸收、牙髓壞死根尖周?。杭毙园Y狀緩解后牙根已發(fā)育完成的移植牙、再植牙非齲性牙體硬組織疾?。簢乐匮辣举|(zhì)過敏、隱裂等牙周－牙髓聯(lián)合病變患牙因其他治療需要而牙髓正常者：因義齒修復需要因頜面外科需要非適應證沒有修復價值無法保存的患牙張口受限無法實施操作無法耐受治療過程的患者患者不愿意接受根管治療根管治療的原則無菌原則橡皮障的應用；器械的消毒和滅菌約診期間嚴密封藥的意義根管的機械性擴大、清潔（化學清潔）藥物消毒避免尖周組織的機械和化學性損傷基本步驟開髓根管預備根管消毒根管充填根管充填學習目標掌握根管充填的時機掌握側(cè)方加壓充填法熟悉根管充填所使用的材料和器械熟悉根管治療的療效評價根管治療的概述恒牙髓腔應用解剖髓腔的開通根管預備根管消毒及暫封根管充填根管充填根管充填的目的消除所有從口腔和根尖周組織進入根管系統(tǒng)的滲漏途徑嚴密地填塞、封閉根管系統(tǒng)，預防再感染為根尖周組織病變的愈合創(chuàng)造有利的生物學環(huán)境根管治療的時機已經(jīng)過嚴格的根管預備和消毒患牙無疼痛或其它不適根管預備完成后所封暫封材料完整根管干燥、無滲出、無異味根管充填必須嚴格隔濕瘺管的存在與否不是根管充填的絕對指征根管充填劑的性能要求持續(xù)的抗菌作用與根管壁能密合充填根管后不收縮能促進根尖周病變的愈合易于消毒、使用和去除不使牙變色X線阻射，便于檢查對機體無害

根管充填器械(一)輸送糊劑用螺旋充填器(二)充填牙膠用側(cè)向加壓器垂直加壓器根管封閉劑牙膠尖根管充填材料的種類標準牙膠尖（02錐度）非標準牙膠尖（04/06錐度）氫氧化鈣及其制劑碘仿糊劑ZOE粘固劑環(huán)氧樹脂類YOURSITEHERE非標準牙膠尖標準牙膠尖根管封閉劑根管充填方法側(cè)向加壓充填法（應用最廣泛）垂直加壓充填法（新進展）側(cè)向加壓充填法操作步驟隔濕、干燥根管選擇主尖：根據(jù)工作長度，選擇與主尖銼相同型號的牙膠尖，標記出WL，插入根管，檢查能否順利到達根尖狹窄處（tugback感覺）選擇側(cè)壓器：側(cè)壓器能較寬松到達工作長度，可插入主尖和管壁之間的深度為WL-1mm向根管內(nèi)輸送糊劑：手用器械：用光滑髓針或擴大針導入糊劑，旋轉(zhuǎn)推進，退出時貼根管壁直線退出機用器械：選較主牙膠尖小1～2個型號的螺旋充填器粘滿糊劑，插入至工作長度后退3～4mm，啟動手機順時針慢速旋轉(zhuǎn)，退出時貼管壁輕抽手動輸送糊劑主尖充填：主尖尖端粘糊劑緩慢插入至工作長度副尖充填：沿主尖一側(cè)插入側(cè)壓器至WL-1mm，將主尖壓向一側(cè)，壓15秒，將相應副尖尖端粘少許糊劑插入至側(cè)壓器進入深度，反復操作，直到側(cè)壓器只能進入根管口2～3mm冠部封閉：用燒熱的器械齊根管口燙斷牙膠尖，并在根管口向根尖方向加壓，使更密合ZOE暫封窩洞拍術(shù)后x光片檢查充填情況永久充填或行樁冠修復一般情況下，主牙膠號數(shù)與主尖銼相同，側(cè)壓針比主牙膠尖號數(shù)小一號大錐度牙膠熱牙膠垂直加壓充填法ObturaⅡSystem160～200℃徹底封閉根管系統(tǒng)，包括細小分支；不宜過量→超填根管充填質(zhì)量評價充填物嚴密封閉整個根管系統(tǒng)充填物內(nèi)部致密、無空隙充填物末端到達生理性根尖孔，無超填或欠填影像最小限度地使用根管封閉劑幸福就是像牙膠尖一樣緊密的依靠，不離不棄療效評價標準臨床標準牙冠修復合適，咀嚼功能正常水腫和竇道消失，軟組織顏色和結(jié)構(gòu)正常牙齒活動度在生理范圍內(nèi)無觸痛和叩痛X線標準牙根完整根管嚴密充填根充材料與管壁之間無透射影；根充材料距X線根尖0.5～2mm之內(nèi)根管無側(cè)穿，無異物及器械折斷拍術(shù)后x光片檢查充填情況欠填:距根尖2mm以上,根尖部仍遺留有根管x線影像超填:根充物超出根尖孔恰填:根充物充填嚴密,距根尖0.5~2mm,根尖部無根管x線影像復查標準根尖無吸收根尖周骨質(zhì)形態(tài)和結(jié)構(gòu)正常原有骨質(zhì)稀疏區(qū)縮小或消失，無新骨質(zhì)稀疏區(qū)發(fā)生每半年～1年復查1次，術(shù)后2年生物學標準根尖周的炎癥病變已得到控制根尖周和牙周組織完整牙活動度在生理范圍內(nèi)完整的咬合關(guān)系術(shù)后17個月術(shù)后當天人生的每一步就像做根管治療，必須做到位，有一根沒做到位，就要從來一遍。

總結(jié)髓腔的解剖應用：縱觀全局開髓：認清道路（找全根管、建立直線通路）根管預備：遵循原則、清除障礙、步步為營根管消毒：掃清余孽、溫和穩(wěn)定根管充填：根根到位、嚴密封閉根管消毒及暫封學習目標掌握根管消毒的目的及步驟掌握一療程根管治療的適應癥熟悉根管消毒和暫封常用藥物根管治療的概述恒牙髓腔應用解剖髓腔的開通根管預備根管消毒及暫封根管充填根管消毒及暫封目的進一步控制微生物和毒素，預防根管再感染降低根尖周組織炎癥反應

一療程根管治療的適應癥急性牙髓炎慢性牙髓炎在徹底的根管預備基礎上可行一療程根管治療根尖周炎根管再治療不適宜一療程根管治療需要根管消毒及暫封常用根管消毒藥物甲醛甲酚合劑FC樟腦酚合劑CP氫氧化鈣Ca(OH)2氯己定殺菌能力強除臭抗菌鎮(zhèn)痛殺菌效果明顯刺激性小根尖誘導作用殺菌效果明顯刺激性強致癌、致突變作用較FC弱螺旋充填器氫氧化鈣糊劑窩洞暫封目的：防止唾液、微生物和食物殘渣進入髓腔，并充分發(fā)揮藥物的消毒作用暫封材料：ZOE、GIC、ZOP、聚羧酸鋅暫封材料厚度步驟隔濕干燥根管:氣槍輕吹，再用棉捻或紙捻吸干根管內(nèi)殘余水份封藥:用棉球沾取少許藥液置于根管口，或用棉捻或紙捻沾取少許藥液置于根管內(nèi)暫封窩洞：時間1~2周根管預備學習目標掌握根管預備的原則及操作步驟掌握逐步后退法熟悉根管預備所使用的器械熟悉根管預備的常見錯誤根管治療的概述恒牙髓腔應用解剖髓腔的開通根管預備根管消毒及暫封根管充填根管預備<label>根管預備器械根管預備的步驟根管預備的方法根管預備原則根管預備目的根管預備根管清理清除根管內(nèi)病變牙髓組織及分解產(chǎn)物，微生物以及各種毒素，去除根管內(nèi)的碎屑根管成形制備成易于沖洗、封藥和充填的形態(tài)根管預備的目的拔髓器械拔髓針根管預備器械用途：去除牙髓或取出根管內(nèi)遺留的棉捻或紙捻注意：易折，故遇阻力不可用力壓入，不可旋轉(zhuǎn)圈數(shù)過多探查器械

光滑髓針DG-16根管切削器械根管擴大針斷面為三角形，螺旋狀每1mm有1/2～1個溝，順時針方向轉(zhuǎn)動具有鉆入深部切削根管壁的作用，能較好地除去根管內(nèi)容物

K型擴孔銼（K銼）用橫截面為方形金屬絲擰制而成操作動作：旋轉(zhuǎn)和提拉目前臨床上應用最廣H型銼（H銼）帶有螺旋形切槽，橫斷面逗點狀操作動作：提拉用途：拔髓，去根充物、棉捻等注意：易折，適用于直根管根管切削器械K銼H銼擴大針器械的標準化L：可有21、25、28、31mm，但刃部長度（D1-D2）均為16mm，保持恒定不變柄顏色：06#（粉紅）；08#（灰）；10#（紫）錐度：02器械的使用基本方式旋轉(zhuǎn)（擴）擴大針、K銼：可擴可銼H銼：僅可上下提拉提拉（銼）旋轉(zhuǎn)：順、逆時針旋轉(zhuǎn)30°~60°，不超過90°手用鎳鈦器械SXS1S2F1F2F3彈性好力量大形態(tài)記憶抗腐蝕

耐高溫消毒

機用鎳鈦器械G鉆用于在根管預備初始擴大根管口和敞開根管的冠部，以建立直線通路使后續(xù)器械進入進入的深度只限于根管的直部（通常為根管上段1/3處）P鉆銳刃，用于取根充材料和樁道預備彎曲根管易側(cè)穿。

根管長度測定器械ROOTZX根尖定位儀根管長度測量尺根管預備的步驟根管清理根管探查及疏通根管成形化學預備機械預備根管清理去除根管內(nèi)容物拔髓:根據(jù)根管粗細選用適當型號拔髓針插至根中1/3和根尖1/3交界處，輕輕順時針或逆時針轉(zhuǎn)動180°抽出根管清理:選用小號的根管銼，從根管口一側(cè)進入，分別依次到達冠1/3、中1/3、根尖1/3,其間每次沖洗禁止第一次就插入根尖孔部位!根管清理2.根管沖洗(化學預備）目的：溶解壞死組織，潤滑管壁，軟化牙本質(zhì)，去除側(cè)支根管等殘留的細菌藥物：0.5％～5.25％NaClO、3％H2O2、10%-17%EDTA、生理鹽水、氯己定方法：注射器沖洗法：松松插入根管深部，勿加壓超聲沖洗法：活化沖洗液注意事項：疼痛、氣腫、針頭誤吞次氯酸鈉目前臨床應用最廣泛常用濃度為0.5%5.25%作用：清理根管溶解牙髓組織潤滑根管壁殺菌次氯酸鈉2%次氯酸鈉/x/page/r0528ucopz7.html5%次氯酸鈉浸泡后次氯酸鈉用法：上橡皮障后使用常與17%EDTA交替使用配合超聲沖洗增強抗菌效果5%次氯酸鈉浸泡牙髓組織30分鐘后徹底溶解注意事項：對根尖組織的毒性作用，對軟組織刺激性大對根管壁牙本質(zhì)的影響，對其硬度和粗糙度產(chǎn)生影響，降低了根管充填材料與牙體的密合性，增加微滲漏的發(fā)生偶有過敏反應使用高濃度次氯酸鈉沖洗根管時需用橡皮障隔離EDTA強效螯合劑，常與次氯酸鈉聯(lián)合應用常用濃度為17%的EDTA溶液或凝膠用法：EDTA溶液：沖洗根管1min能有效去除根管玷污層，使牙本質(zhì)小管開放，時間過長會導致牙本質(zhì)過度腐蝕EDTA凝膠：在根管預備時，用銼沾著帶入根管，起潤滑、清洗、溶解、殺菌作用過氧化氫（雙氧水）常與次氯酸鈉或生理鹽水聯(lián)合應用主要用于厭氧菌感染為主的根管可以起到殺菌和除臭的作用，利用發(fā)泡作用清除根管內(nèi)容物氯已定（CHX）有較強的殺菌作用，屬廣譜抗菌劑對糞腸球菌的殺菌作用優(yōu)于氫氧化鈣，還能有效抑制白假絲酵母菌的成長2%氯己定可與次氯酸鈉聯(lián)合應用根管沖洗器械根管沖洗用注射器超聲根管治療儀P5Odontoson根管探查及疏通探查手法：來回旋轉(zhuǎn)與平衡力手法探查注意要結(jié)合術(shù)前片和根測儀，順著牙根走向與彎曲方向，輕加力慢前進，小幅度提拉疏通用擴大針拍X光片再次確認探查狀況根管成形目的：在根管清理的基礎上，進一步清除感染建立根尖周病灶的引流通道便于根管內(nèi)封藥，以保證藥物的消毒殺菌作用便于根管充填，使根管嚴密準確根管成形原則根管預備的操作必須局限在根管內(nèi)保持根管和根尖孔的自然形態(tài)和位置使根管具有連續(xù)的錐度根管的冠1/2~2/3部分充分擴大根管成形確定初尖銼（IAF）和主尖銼（MAF）IAF：能到達工作長度并與根管壁有摩擦感的第一根器械為初尖銼；其尖部的直徑代表根管最狹窄處的大小MAF：指根尖預備的最大號器械，一般比初尖銼大2~3號如：IAF為10#，則MAF為25#依手指感覺器械到達根尖部有輕微阻力感x線透視或照片法測量儀法

器械在根管內(nèi)的長度×牙在X線片上的長度WL=———————————————————

器械在X線片上的長度根據(jù)各型的電測儀說明書進行確定工作長度（WL）根管器械探查法方法X線片法

根管工作長度＝器械在牙內(nèi)的長度x牙在X片上的長度器械在X片上的長度a:生理性根尖孔（根尖狹窄處,治療止點）b:解剖性根尖孔牙膠尖實際長度牙膠尖在x片長度牙齒在X片上的長度牙齒實際的長度牙齒在X片上的長度=牙膠尖實際長度牙膠尖在x片長度牙齒實際的長度×牙齒在X片上的長度=牙膠尖實際長度牙膠尖在x片長度根管長度測量儀法根管預備的基本原則根尖區(qū)預備前一定要有準確的工作長度對彎曲根管，根管銼應預彎應在沖洗液濕潤下進行預備過程中每退出或換用一次器械，均需沖洗根管銼必須從小到大按序號使用，不能跳號根尖最小擴大到25號以便于根充主尖銼比初尖銼大2~3號根管預備的質(zhì)控標準側(cè)壓器能順利到達距WL1~2mm主牙膠尖易于進入到根尖部盡可能保持根尖狹窄區(qū)的原始位置和大小根尖狹窄區(qū)明顯，有明顯的根尖止點根管壁光滑無臺階預備后的根管形態(tài)為冠方大根方小的連續(xù)錐形、無偏移根管探查，選擇初銼確定工作長度根尖區(qū)1/3預備根冠2/3預備根管壁精細修整標準法根向法步退法步進法10#(WL)-15#(WL)-10#(WL)-20#(WL)-15#(WL)-25#(WL)-20#(WL)30#(WL-1mm)-25#(WL)-35#(WL-2mm)-25#(WL)-40#(WL-3mm)-25#(WL)2#和3#

GGB-25#(WL)手動器械預備法YOURSITEHERE3.根管預備--根管預備方法逐步后退法根管疏通技術(shù)彎曲根管工作長度喪失臺階形成根尖偏移器械分離器械分離臺階形成側(cè)穿根管探查，選擇初銼確定工作長度根尖區(qū)1/3預備根冠2/3預備根管壁精細修整根管探查根管上2

/3預備確定工作長度根尖區(qū)1/3預備標準法根向法步退法步進法15#-20#-25#-GGl#-GG2#-GG3#10#(WL)-15#(WL)-10#(WL)-20#(WL)-15#(WL)-25#(WL)-20#(WL)手動器械預備法15#-20#-25#H挫入至阻力處后依次提拉GG2#：14~16mmGG3#：11~13mm10#(WL)-15#(WL)-10#(WL)-20#(WL)-15#(WL)-25#(WL)-20#(WL)逐步深入法YOURSITEHERE根向技術(shù)16mm16mm2#G鉆3#G鉆35#K銼確定入口工作長度確定臨時工作長度確定實際工作長度機用器械預備法waveonegold臨床操作)WAVEONEwithPROGLID)注意事項：使用器械前要檢查有無折痕等異常，使用時旋轉(zhuǎn)不要超過180°器械按號使用，不要跳號；相同型號應“先針后銼”器械向前推進時，用力不可過猛，尤其是接近根尖孔時初學者使用器械時可栓上安全線，以免誤吞使用旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械注意事項彎曲根管工作長度喪失臺階形成根尖偏移根管預備常見錯誤根管預備常見錯誤總結(jié)根管預備的基本原則步驟：根管清理、根管探查和疏通、根管成形方法：掌握步退法和步進法恒牙髓腔應用解剖恒牙髓腔應用解剖根尖孔根管髓室頂髓室底髓角髓室根管口根管分型單管型雙管型單雙管混合型三管型單雙管混合型根管系統(tǒng)管間側(cè)支多見于雙根管發(fā)自相鄰根管間的交通支根管系統(tǒng)根管側(cè)支發(fā)自根管的細小分支常與根管呈接近垂直角度根管系統(tǒng)根尖分岐與根尖分叉根管在根尖分出的細小分支

根尖分歧：根管仍存在

根尖分叉：根管不復存在存在根管系統(tǒng)副根管發(fā)自髓室底至根分叉的通道多見于磨牙乳磨牙較多乳牙開髓時切忌破壞髓室底a:生理性根尖孔（根尖狹窄處,治療止點）b:解剖性根尖孔上頜中切牙上頜側(cè)切牙上頜尖牙上頜第一前磨牙上頜第二前磨牙上頜第一磨牙常見有3個根管：近頰、遠頰、腭側(cè)根管但多數(shù)情況下有兩個近頰根管：MB、MB2PDBMB2MBMB2MBDBP頰側(cè)遠中近中腭側(cè)上頜第二磨牙下頜中切牙與側(cè)切牙下頜尖牙下頜第一前磨牙下頜第二前磨牙下頜第一磨牙通常有3個根管：近中2個（近頰根管、近舌根管）遠中1個，有時也見遠中2個根管近中三根管下頜第二磨牙與下頜第一磨牙相似有時牙根會融合成“C”型“C”型根管髓腔通路的建立開髓的目的去凈齲壞的牙體組織揭全髓頂，去除髓室內(nèi)的牙髓組織確定根管數(shù)量和根管口的位置建立進入根管的直線通路開髓器械低速手機球鉆高速手機裂鉆開髓鉆G鉆用于初始擴大根管口和敞開根管的冠部，以建立直線通路使后續(xù)器械進入進入的深度只限于根管的直部（通常為根管上段1/3處）開髓方法開髓步驟開髓要求部位：前牙的舌面后牙的面根管器械能盡可能地循直線方向進入根管洞口大小以去除髓室頂后不妨礙器械進入根管為準洞壁光滑，與根管壁連成一線，無凸凹不平去髓室頂建立直線通路修整洞形牙本質(zhì)肩領髓腔與根管口的解剖規(guī)律顏色：髓室底比髓腔壁顏色深，繼發(fā)性牙本質(zhì)比原發(fā)性牙本質(zhì)顏色淺繼發(fā)性牙本質(zhì)有固定的位置和模式：即在四個側(cè)壁、髓室頂和髓室底表面髓室底水平：相當于釉牙骨質(zhì)界水平根管口對稱性分布：如只有一個根管一定位于中央線上根管口之間有較深的溝裂相連根管口一定位于髓腔側(cè)壁與髓腔底的交界處，即髓室底的轉(zhuǎn)角處197上頜切牙舌隆突處中切牙：圓三角形側(cè)切牙：圓形各牙開髓部位及形態(tài)上頜尖牙舌隆突處圓形各牙開髓部位及形態(tài)下頜切牙舌窩橢圓形各牙開髓部位及形態(tài)下頜尖牙舌窩圓形各牙開髓部位及形態(tài)上頜前磨牙中央窩略偏頰側(cè)1mm處橢圓形頰舌徑>近遠中徑各牙開髓部位及形態(tài)下頜前磨牙面中央卵圓形頰舌徑>近遠中徑各牙開髓部位及形態(tài)上頜磨牙中央窩偏腭側(cè)1mm，略偏近中三角形，底在頰側(cè)，尖在腭側(cè)各牙開髓部位及形態(tài)下頜磨牙中央窩偏頰側(cè)1mm，略偏近中鈍圓角的長三角形（或鈍圓角的長方形）,位于面近遠中徑的中1/3偏頰側(cè)各牙開髓部位及形態(tài)5根管牙本質(zhì)肩領去除前牙本質(zhì)肩領去除后上頜磨牙下頜磨牙常見的開髓錯誤硅酸鈣基根管封閉劑礦物三氧化物凝聚體（MTA）組成凝固反應性能應用硅酸三鈣(CaO)3.SiO2硅酸二鈣(CaO)2.SiO2

鋁酸三鈣(CaO)3.Al2O31.組成2.凝固反應凝固反應非常復雜,主要是水化反應（硅酸鹽水泥）2(3CaO?SiO2)+6H2O→3CaO.2SiO2.3H2O+3Ca(OH)2硅酸三鈣 水化硅酸鈣2(2CaO?SiO2)+4H2O→3CaO?2SiO2.3H2O+Ca(OH)2

硅酸二鈣 水化硅酸鈣(1) 固化性能凝固時間2?4小時，不受潮濕和血液污染影響3.性能①凝固過程中的體積膨脹②對根管壁有良好的黏附性能，在其表面形成羥基磷灰石或者碳酸化磷灰石，產(chǎn)生生物性根尖孔封閉效果③具有生物礦化活性，能夠促進根尖孔礦化封閉。(2) 根管封閉性能堿性，具有抗菌性，抑制兼性厭氧菌，對厭氧菌無效蓋髓時促進鈣橋形成輕微細胞毒性，<氧化鋅-丁香酚和氫氧化鈣(3)生物學性能直接蓋髓活髓切斷根尖誘導成形中封閉根尖孔髓室底穿孔4. 應用橡皮障隔離術(shù)的護理（一）了解橡皮障隔離術(shù)思考：牙體牙髓病治療操作中沒有隔離會怎樣？橡皮障隔離術(shù)

橡皮障隔離牙齒技術(shù)最早是由紐約牙科醫(yī)師S.C.Barnum于1864年開始使用。在根管治療和粘結(jié)修復方面，橡皮障的應用為方便牙體手術(shù)操作和確保手術(shù)質(zhì)量做出了重要貢獻從醫(yī)學的角度而言，根管治療應在無菌狀態(tài)下進行，同外科手術(shù)一樣要求手術(shù)區(qū)域和周圍應處在無菌環(huán)境中，橡皮障的使用是標準根管治療的必要步驟橡皮障隔離術(shù)利用橡皮布的彈性，打孔后套在牙頸部作為屏障，使接受治療的牙冠與口腔隔離的一種隔濕方法。隔離唾液、齦溝液、血液等污染，獲得清潔、干燥的操作區(qū)提高治療效率避免醫(yī)源性交叉感染控制舌、唇、粘膜等軟組織保護患者，避免不必要的器械傷害提供最佳的視野、獲得良好的操作空間橡皮障隔離術(shù)的優(yōu)點橡皮防水障（RubberDam）組成橡皮布(rubbersheet)打孔器(rubberdampunch)橡皮障夾(clamp)橡皮障鉗(forceps)橡皮障支架(frame)橡皮布(rubbersheet)不同厚度(薄、中、厚、特厚）兩種大小125mm×125mm150mm×150mm多種顏色打孔器(rubberdampunch)簡易打孔器帶轉(zhuǎn)盤打孔器（0.5-2mm不等）橡皮障打孔器?體型較大的牙齒?磨牙?尖牙及前磨牙?上頜前牙?下頜前牙弓翼喙橡皮障夾(clamp)System9橡皮障夾套裝橡皮障夾(clamp)橡皮障夾(clamp)位置：夾的弓部遠離術(shù)區(qū)隔離多個牙，夾放在離中線最遠的牙橡皮障鉗(forceps)上鉗孔橡皮障支架(frame)撐開并固定橡皮障口外部分金屬、塑料U形、卵圓形橡皮防水障的使用橡皮防水障的使用步驟安裝前準備打孔就位固定拆除護理配合——診前配合核實身份信息核實牙位信息一般情況口腔局部狀況心理狀況知識了解護理配合——診前