糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用課件

糖尿病人的數(shù)據(jù)化管理江蘇省省級機關醫(yī)院糖尿病防治研究中心糖尿病防治、教育、研究國際合作中心中美糖尿病?？谱o士培訓江蘇合作中心糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用21世紀將是“糖尿病世紀”全主席5秒教授1出，“糖尿病及10秒發(fā)就有1癥的巨大花費達到

IDF球幾乎每Silink就新增指例糖尿病患者，每其并

人死于糖尿痛相關了

疾病，每30秒就有1人因 糖尿病足截肢。度”。糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用患病率(%)1210 8 6 4 2 0診斷標準調查規(guī)模年齡范圍 患病率1980年

蘭州會議標準

30萬 全人群

0.67%1994年

WHO 1985 21萬

25-64歲

2.28%1996年

WHO 1985 4.3萬

20-74歲

3.12%2002年

WHO 1999 10萬

≥18歲

城市4.5%

農村1.8%

2008年

WHO 1999 4.6萬

≥20歲

9.7%男性10.6%

女性8.8%中國的糖尿病患病率躍居世界第一DiabetesAtlas,Fourthedition?InternationalDiabetesFederation,2009;中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華內分泌代謝雜志2008;24:2a:1-22.YangWY,etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.;2010中國2型糖尿病治療指南:p12,downloadedfrom糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用%我國60.7%的糖YangWY,LuJM,WengJP,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101糖尿病前期糖尿病中國糖尿病流行趨勢嚴峻

16 141210 8 6 4 2 0患病率9.7%人數(shù)0.92億患病率15.5%人數(shù)1.48億

更為嚴重的是

患尿病患者未被診病斷。率 （ ）糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用亞洲糖尿病管理調查：中國糖尿病患者達標率僅為26.8%PanC,etal.CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):39-45調查了中國30家三甲醫(yī)院?？铺悄虿≈行模∟=2702）郭曉蕙，藥品評價，2008糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用積極管理是控制糖尿病的關鍵糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用來自南京的經驗分享糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用臨床?？圃O置

設外科、康復、心血管、呼吸、神經、消化、血液腫瘤 、內分泌、干部保健、ICU等10個病區(qū)

設龍江門診部、省委醫(yī)療點、省人大醫(yī)療點

江蘇省老年醫(yī)院分院（省老年公寓）

500張床位設置。

中醫(yī)科：第一批江蘇省綜合醫(yī)院示范中醫(yī)科血液腫瘤科：“衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化治療示范病房” 培育單位

保健科:衛(wèi)生部“骨質疏松癥診療技術協(xié)作 基地”

消化科：與德州大學成立GERD研究與診療 合作中心內分泌科：中美糖尿病防治、研究、教育國際合作中心

編輯部：《實用老年醫(yī)學》雜志獲優(yōu)秀期刊糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用二、擁有核心攻關成果：糖尿病分階段 達標管理以及信息平臺三、擁有關鍵性技術轉化經驗：適宜社 區(qū)的糖尿病“5+1”管理模式糖尿病管理的三大核心技術

一、擁有人才培養(yǎng)的搖籃：江蘇省糖尿 病?？谱o士培訓基地糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用并發(fā)癥相關科室的 醫(yī)生多學科協(xié)作管理

社會 工作者糖尿病專 科護士

專職營 養(yǎng)師藥劑師心理學家

內分泌 科醫(yī)生運動專家

JournalofPracticalNursing2003;19(9):66-67糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用11一、糖尿病?？谱o士培養(yǎng)

糖尿病防治的需要糖尿病專科護士在防治中的作用

糖尿病?？谱o士培訓

標準化課程和培訓工作流程 糖尿病?？谱o理標準化臨床作用的發(fā)揮及使用

國外經驗我們的模式糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用12社區(qū)醫(yī)院糖尿病人

普通病房

內分泌科病 房嚴重程度輕度中度重度

糖尿病患者分布

9.7%糖尿病患病率,另外還有未診斷人群。

糖尿病患者

門診糖尿病患者糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用本院糖尿病專科護士

成員

護理部主任

護士長（2名）

糖尿病管理4名

病房2人

門診1人

社區(qū)1人

工作范圍

糖尿病患者的管理

病房、門診、社區(qū) 院內其他病區(qū)

醫(yī)院糖尿病護理質 量提高

糖尿病護理小組糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用2014/10/24住院患者管理基線評估小組教育數(shù)據(jù)錄入門診預約已出版規(guī)范化指導用書:12套幻燈作為患者教育藍本糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用門診患者管理

個案管理模式,患者一對一隨訪

?用藥

?飲食

?運動?自我血糖監(jiān)測

?低血糖?其他嚴重事件

基線評估

調整期管理2014/10/24年度并發(fā)癥篩查

維持期管理糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用

隨訪門診服務的內容健康評估（詢問病史、進行體格檢查）協(xié)助醫(yī)療診斷和管理服務制訂實驗室檢查計劃進行健康教育,促進病人采用健康的生活方式,提高自我護理技術電話隨訪并進行處理規(guī)律回訪與護理咨詢數(shù)據(jù)庫管理與維護對住院病人(其他科)進行院內會診,并提供護理服務并發(fā)癥篩查糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用社區(qū)糖尿病管理?義診?小講座?志愿者

?培訓醫(yī)護團隊

?建立糖尿病小屋?醫(yī)院-社區(qū)雙向轉診糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用

誰來管

管什么

如何管患者HbA1c＜7%或達到個體化目標，綜合管理是 維持階段

否 調整階段確定控制目標調整治療方案追加隨訪次數(shù) 每3個月隨訪一次 每年1次并發(fā)癥篩查

SDTM簡易流程圖二、核心攻關成果：分階段糖尿病達標管理

十年的探索，我們解決了哪些問題

基線評估（評估階段）糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用

分階段達標管理流程

SDTM由糖尿病專科醫(yī)生、糖尿病?？谱o士、營養(yǎng)師等組成的治 療團隊共同合作管理糖尿病患者。1、管理流程2、糖尿病達標信息管理軟件及數(shù)據(jù)庫建立3、觀察指標：血糖、血壓、血脂達標率及總體達標率。

血糖達標是指HbA1c＜7％（當年齡＜75歲），或HbA1c＜8％（當年齡 ≥75歲）；血壓達標是指BP＜130/80mmHg；血脂達標是指LDL＜2.6 mmol/L；總體達標是指滿足以上三項均達標。1.IndividualtargetA1clevelsespeciallyhelpfulinseniors.GeriatricConsult.BeatrizKorc,SusanJLanderspostedJan.18,2010糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用

《糖尿病達標信息管 理軟件》

《成人2型糖尿病預防、 監(jiān)測和治療快速指南》

分階段糖尿病達標管理網絡平臺管理工具獲軟件著作權保護糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用12?將成熟的管理模式融入醫(yī)護使用界面?簡便的患者用戶界面34?在線評價功能使管理更加便捷實效?數(shù)據(jù)導出功能

電子資訊健康一點通、專業(yè)交流版塊、患者健康檔案庫、 在線咨詢等。

線上評價分為管理盡責度 和管理品質。

糖尿病注冊管理

患者基線，復診記錄，臨床事件、 相關評估量表、年度隨訪評估等。

統(tǒng)計報表及數(shù)據(jù) 庫導出

后臺數(shù)據(jù)的整理 導出。糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用

管理效果?4000多位2型糖尿病患者血糖達標率上升到77%，位居全 國第一。?推廣該理念與模式：通過示范、培訓、實踐和合作研 究的形式將該理念進行推廣。被全國范圍超過150家引

71%

進采用。

51%77%

31%30%36%36%39%41%6%10%13%糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用糖尿病分階段達標管理平臺介紹

?網絡管理平臺?紙質表格填寫?網絡數(shù)據(jù)錄入糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用糖尿病達標信息管理軟件與數(shù)據(jù)庫的建立

2005年開始4000名病人連續(xù)性數(shù)據(jù)隨訪超過7年糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用2014/10/24網絡管理平臺的改進

患者知情與 自我管理

醫(yī)患交互

科學管理是糖尿 病治療的中心

標準流程

糖尿病分 階段達標 管理平臺數(shù)據(jù)分析與 實時評價

數(shù)據(jù)導出糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用患者瀏覽網頁:健康閱覽室個人健康檔案咨詢留言健康活動通告管理登錄糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用患者健康檔案查詢糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用患者健康檔案查詢糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用醫(yī)護管理平臺

?電子資訊系統(tǒng)

?電子資訊系統(tǒng)?糖尿病注冊及管理

?線上評價系統(tǒng)

?統(tǒng)計報表糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用三、關鍵性技術轉化經驗——適宜社區(qū)的糖尿病“5+1”管理模式糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用社區(qū)糖尿病管理——障礙與需求

醫(yī)護人員專業(yè)知識相對缺乏

登記、建檔——死檔大量存在

缺乏長期隨訪機制和定期并發(fā)癥評估

管理體系和質量考核體系

需要一個工作模式

需要一套管理工具

需要適合社區(qū)工作的慢病政策糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用魚與熊掌，能否兼得？

如何處理管理數(shù)量與管理質量之間的矛盾糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用項目目標①控制血壓BP＜130/80mmHg②降低LDLLDL＜2.6mmol/L③維持血糖穩(wěn)定糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%④遠離煙草

是⑤服用阿司匹林(如果醫(yī)生建議)

是年度并發(fā)癥篩查主要包括眼底檢查、尿微量蛋白、足病篩查和心電圖檢查社區(qū)工作模式探索——“5+1”模式糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用

目標明確，重點突出

操作簡便，易于醫(yī)患記憶與運用

標準化的工作模式

與國家基本公衛(wèi)服務的要求吻合

評估考核體系（可在線評估）

管理標準及產生的數(shù)據(jù)與國際接軌“5+1”模式的優(yōu)勢糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用工作宗旨

以患者為中心

以結果為導向

以數(shù)據(jù)為支撐患者的診療方案建立在與患者充分溝通、共同協(xié)商的基礎上，使診療方案適應患者的生活方式，并得到患者的認可糖尿病教育及管理的目的是使患者病情得到有效控制，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低糖尿病心血管及腎臟病的風險，降低糖尿病早發(fā)性死亡教育或管理效果的優(yōu)劣是以數(shù)據(jù)作為評估基礎，數(shù)據(jù)也可以作為持續(xù)改進糖尿病教育及管理方法的依據(jù)糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用

《糖尿病達標信息管理 軟件》及《成人2型糖尿 病預防、監(jiān)測和治療》

快速指南

糖尿病分階段達標管理網絡平臺管理工具糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的管理及應用管理質量考核

管理品質

管理盡責度

衛(wèi)生經濟學

血糖達標率

血壓達標率

血脂達標率

主要指標檢測率（糖化血紅蛋白、血壓、血脂、尿微量白蛋白、腎功能）

并發(fā)癥篩查率：眼底檢查、足病篩查、心電圖、腎病評估（eGFR）年均健康教育總次數(shù)

醫(yī)療費用類型

成本-效果分析（CEA）

成本-效益分析（CBA）