醫(yī)學教程 《暈厥指南》課件

暈厥的診斷與治療1定義

暈厥是一種臨床癥候群。是一種短暫的、自限性的意識喪失。相對而言，起病急劇隨后迅速自發(fā)地完全恢復(fù)。發(fā)病機制是短暫的腦血流低灌注。通常情況下意識喪失無任何征兆，有時可有一些臨床先兆（如：輕微頭痛、惡心、出汗、乏力和視物模糊等）。準確的持續(xù)時間很難確定，通常不超過20秒。2

實用神經(jīng)病學（第二版）

暈厥是一組癥候群，常由于一時性廣泛性腦供血不足，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)高度抑制而突然發(fā)生短暫的意識喪失。3

暈厥的病理生理機制腦血管的自身調(diào)節(jié)能力?？稍谙鄬^寬的灌注壓力范當保護機制暫時喪失或其他干擾因素（如：藥物、出血等）存在時，可導(dǎo)致系統(tǒng)循環(huán)壓力低于自身調(diào)節(jié)范圍一定時間段，最終引起暈厥的發(fā)生。4分類真正或明顯的短暫意識喪失有神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征直立性暈厥作為原發(fā)病因的心律失常器質(zhì)性心臟病或心肺疾病腦血管疾病沒有

不伴有意識喪失或障礙的類似暈厥疾病，如：精神性“暈厥”（軀體癥狀化疾?。┑?。伴有意識喪失或障礙的類似暈厥疾病，如：癲癇發(fā)作等。5暈厥病因一、神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征（血管舒縮障礙性暈厥）血管迷走神經(jīng)性暈厥（血管抑制性）頸動脈竇暈厥情境性暈厥

—急性出血—咳嗽、噴嚏—胃腸刺激（吞咽、內(nèi)臟痛）—排尿（排尿后）—活動后—其他（如：吹喇叭、舉重、進食后）

舌咽及三叉神經(jīng)痛6暈厥病因二、直立性暈厥三、心律失常四、器質(zhì)性心肺疾病五、腦血管疾病7非暈厥發(fā)作病因（誤診）伴有意識喪失或障礙的疾病低血糖癥、缺氧、伴有低碳酸血癥的過度通氣。癲癇中毒脊椎基底動脈短暫缺血發(fā)作不伴有意識喪失的類似暈厥疾病

猝倒跌倒精神性“暈厥”（軀體癥狀化疾病)*8預(yù)后分層判斷一、死亡率

1980s的臨床試驗指出，心源性暈厥患者的第一年死亡率是相當高的，約18—33%，非心源性為0—12%，不明原因6%。因此心源性暈厥仍是預(yù)測死亡率和猝死發(fā)生的獨立危險因素。

9預(yù)后分層判斷

年輕健康沒有心臟疾病且ECG正常：沒有證據(jù)證明這些病人有死亡率增長的危險。10預(yù)后分層判斷

神經(jīng)介導(dǎo)綜合征：有大樣本的臨床試驗表明，通過傾斜試驗證實的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，其死亡率接近于0%。11預(yù)后分層判斷二、復(fù)發(fā)

在三年的隨訪期中，暈厥的復(fù)發(fā)率為35%。其中82%的病人在前2年中復(fù)發(fā)。傾斜試驗陽性，并且超過6次暈厥發(fā)作的病人其隨后2年的復(fù)發(fā)率>50%。12Part2:診斷Diagnosis13初始評估的主要問題

意識喪失是否由暈厥引起？有否心臟疾病的存在？病史中是否有支持暈厥診斷的重要臨床線索？14重要病史特點五、關(guān)于背景資料猝死家族史、先天性心臟病既往心臟病史神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄅ两鹕　d癇、發(fā)作性睡眠）代謝性疾病（糖尿病等）用藥（降壓藥、抗心絞痛藥、抗抑郁藥、抗心律失常藥、利尿劑和QT間期延長藥）距離第一次發(fā)作的復(fù)發(fā)時間及次數(shù)15關(guān)于評估策略的推薦意見ClassI懷疑暈厥是由于循環(huán)血容量丟失或代謝原因引起，首選實驗室檢測。懷疑有心臟病，首選超聲心動圖、長時間的心電監(jiān)護。如果無法診斷，心電生理檢測。對于心悸伴暈厥的患者，首選心電監(jiān)護和超聲心動圖。意識喪失前后有胸痛首選應(yīng)激試驗、超聲心動圖和心電監(jiān)護。16關(guān)于評估策略的推薦意見（續(xù)）

對于沒有心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病而復(fù)發(fā)性暈厥的年輕患者，傾斜試驗首選。對于頸部轉(zhuǎn)向時發(fā)生暈厥的患者，頸動脈按摩不被推薦。對于有自主功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病體征的患者，需明確其具體病因。17關(guān)于初始評估的推薦意見ClassI初始評估（病史、體格檢查、立臥位血壓檢測和心電圖）用于診斷暈厥的具體推薦如下：偶發(fā)事件引起：恐懼、劇烈疼痛、情緒低落或長期站立并伴有典型的前驅(qū)癥狀，則提示診斷迷走神經(jīng)性暈厥。如果在排尿、排便、咳嗽或吞咽期間或之后發(fā)生暈厥，則提示診斷情境性暈厥。18關(guān)于初始評估的推薦意見（續(xù)）當證實有直立性低血壓伴暈厥或暈厥前癥狀時，診斷直立性暈厥。直立性低血壓的檢測方法：平臥5分鐘，然后直立位測定1分鐘或3分鐘及更長時間的血壓。如果血壓在3分鐘時仍然降低，如果患者在這一期間不能維持站立位，則為陽性。站立位期間應(yīng)記錄最低收縮壓。不管是否有癥狀，收縮壓下降≥20mmHg或收縮壓降至90mmHg及以下，則為直立性低血壓。19關(guān)于初始評估的推薦意見（續(xù)）

當癥狀發(fā)生時，心電圖提示急性心肌缺血（有或沒有心肌梗死），則考慮診斷心肌缺血相關(guān)性暈厥。心律失常相關(guān)性暈厥20關(guān)于超聲心動圖推薦意見適應(yīng)證：ClassI

對于懷疑有心源性暈厥的患者，推薦心超檢查。診斷：ClassI

心超有助于對心臟疾病的危險性進行評估。心超是主動脈縮窄和心房粘液瘤的唯一檢測方法。21對于傾斜試驗的推薦意見診斷ClassI

在沒有器質(zhì)性心臟病患者中，傾斜試驗可考慮用于診斷，試驗中發(fā)生自發(fā)性暈厥則不必再行進一步檢查。在傾斜試驗陽性提示神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥之前，需排除器質(zhì)性心臟病、心律失常、或其他心臟疾病原因。22

皮肌炎是一種引起皮膚、肌肉、心、肺、腎等多臟器嚴重損害的，全身性疾病，而且不少患者同時伴有惡性腫瘤。它的1癥狀表現(xiàn)如下：1、早期皮肌炎患者，還往往伴有全身不適癥狀，如-全身肌肉酸痛，軟弱無力，上樓梯時感覺兩腿費力；舉手梳理頭發(fā)時，舉高手臂很吃力；抬頭轉(zhuǎn)頭緩慢而費力。皮肌炎圖片——皮肌炎的癥狀表現(xiàn)心電監(jiān)護適應(yīng)證ClassI

Holter用于反復(fù)癥狀發(fā)作的器質(zhì)性心臟病心律失常源性暈厥24心電監(jiān)護診斷ClassI

ECG監(jiān)測用于明確暈厥與心電圖異常之間的關(guān)系。25電生理檢查適應(yīng)證ClassI

侵襲性電生理檢查用于初始評估提示心律失常性暈厥的診斷（病人包括器質(zhì)性心臟病伴ECG異?；驎炟拾樾募禄蛴锈兰易迨罚?6運動試驗適應(yīng)證ClassI

對于運動時或之后即出現(xiàn)暈厥發(fā)作的患者，推薦應(yīng)用。診斷ClassIECG和血流動力學有異常，同時運動時或之后即出現(xiàn)暈厥的患者，運動試驗可用于診斷如果在運動時出現(xiàn)莫氏II度2型或III度房室傳導(dǎo)阻滯，則為陽性。27心導(dǎo)管和造影適應(yīng)證ClassI當暈厥被懷疑是由心肌缺血直接或間接引起時，則推薦冠脈造影用于診斷，并以確定最適治療方案。28腦電圖一些臨床試驗表明，在非選擇的暈厥病人中，腦電圖監(jiān)測幾乎是沒有用的.（B）對于高度懷疑癲癇的病人（如：有癲癇發(fā)作史），腦電圖診斷是有益的。29CT和MRI

CT和MRI應(yīng)避免用于沒有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的暈厥患者。（B）

30Part3:治療Treatment31一般原則治療的原則性目標廣義上分為暈厥復(fù)發(fā)的預(yù)防及減少死亡的危險。主要是根據(jù)以下的特異臨床情況決定：關(guān)于引起癥狀的病因的確定程度。（見Part2）

估計暈厥復(fù)發(fā)的可能性。預(yù)計患者暈厥相關(guān)的死亡危險性，主要是由潛在的心血管疾病性質(zhì)及嚴重性決定的。（見Part1）與反復(fù)暈厥發(fā)作有關(guān)的身體或情感損害，其發(fā)生或潛在發(fā)生的危險性。暈厥反復(fù)發(fā)作對職業(yè)和業(yè)余愛好的影響（如：患者的經(jīng)濟和生活方式問題）。高風險職業(yè)，例如汽車駕駛員、飛行員等。估計所推薦治療的有效性、安全性及潛在不良反應(yīng)。32神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥

有高風險背景的暈厥患者（如：汽車駕駛員、機器操作工、飛行員、油漆工、競技運動員），值得治療。對于那些單次暈厥發(fā)作和沒有高風險背景的暈厥患者沒有必要治療。33神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥ClassI

對于血管性暈厥，應(yīng)盡可能地了解其危險性和復(fù)發(fā)情況。情境性暈厥要盡可能地避免觸發(fā)。調(diào)整或停用治療中出現(xiàn)伴隨癥狀的降壓藥物。心臟抑制型或混合型頸動脈竇綜合征的病人應(yīng)安裝心臟起搏器。34神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥（續(xù)）ClassII

體位相關(guān)的暈厥，補充鈉鹽擴充血容量，制定運動計劃，或睡眠時頭抬高（>10度）心臟抑制型血管性暈厥發(fā)作頻率>5次/年，或有嚴重身體受傷或意外事故，年齡>40歲，應(yīng)安裝心臟起搏器。血管性暈厥病人做傾斜訓練。35直立性低血壓ClassI

所有由于直立性低血壓引起的暈厥都應(yīng)該治療。在很多情況下，必要的治療僅僅是對伴隨癥狀的治療作一些藥物調(diào)整。36心律失常性暈厥ClassI

心律失常引起的暈厥必須接受適當?shù)闹委?，因為對所有患者均有生命威脅及受損傷的高度危險。37ICD治療適應(yīng)證

埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器室速或室顫所致的暈厥?？赡苡墒宜倩蚴翌澮鸬臅炟?。—先前有心肌梗死及持續(xù)單一形態(tài)的室性心動過速伴有嚴重血流動力學紊亂，不能用其他原因來解釋的暈厥。（ClassI,LevelB）—病人暈厥伴有左室收縮功能下降，不能用其他原因來解釋的暈厥。（ClassII,LevelB）—長QT間期綜合征，Brugada綜合征，致心律失常性右室發(fā)育不良，或活動能力下降的梗阻型心肌病伴有猝死家族史，不能用其他原因來解釋的暈厥。（ClassII）38器質(zhì)性心臟病或心肺疾病ClassI針對原發(fā)疾病進行治療并改善其預(yù)后，是最佳的治療方法。39Part4：評估中的特殊問題

40暈厥患者的收治為診斷懷疑或已知的嚴重心臟疾病懷疑有心律失常性暈厥的異常心電圖表現(xiàn)

暈厥發(fā)生在運動期間暈厥引起嚴重損傷有家族猝死史以下情況也可考慮收治：—病人沒有心臟疾病但暈厥發(fā)生前有突發(fā)心悸、臥位時暈厥、暈厥反復(fù)發(fā)作。—病人有輕微心臟疾病，當高度懷疑為心源性暈厥。41暈厥患者的收治（續(xù)）為治療

心律失常性暈厥心肌缺血所致暈厥暈厥繼發(fā)于器質(zhì)性心臟病或心肺疾病中風或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)疾病心臟抑制型神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥患者，準備安裝起搏器42急診具體步驟保持合適體位，一般是仰臥位生理鹽水250ml，維持通道鼻導(dǎo)管吸氧3升/分鐘