2022安全作業(yè)票(證)及填寫說明

《安全作業(yè)票（證）》樣式（GB30871-2022）

動火安全作業(yè)票（證）編號

申請人作業(yè)申

申請單位年月日時分

請時間

作業(yè)內(nèi)容動火地點

動火作業(yè)級別特級口一級口二級口

動火方式

動火作業(yè)實施時間分止時至年時分始自年日日月

動火作業(yè)負(fù)責(zé)人動火人

動火分析時間分時日月時月分日分時日月

分析點名稱

分析數(shù)據(jù)（%。1工0

分析人

涉及的其他特殊作業(yè)安全作業(yè)

涉及的其他特殊作業(yè)

證編號

風(fēng)險辨識結(jié)果

序號安全措施是否涉及確認(rèn)人

1動火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到動火條件

2斷開與動火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（）塊

動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪

3

沙、水封等手段進(jìn)行隔離

4罐區(qū)內(nèi)動火點同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的油罐無同時進(jìn)行的脫水作業(yè)

5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施

6動火點周圍易燃物已清除

7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或與其他設(shè)備搭接

8乙塊氣瓶（直立放置并有防傾倒措施）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m

9現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（）根，滅火器（）臺，鐵鍬。把，石棉布（）塊

其他安全措施：

10

編制人：

安全交底人接受交底人

動火措施初審人監(jiān)護(hù)人

作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見

簽字：年月日時分

動火點所在車間（分廠）負(fù)責(zé)人

簽字：年月日時分

安全管理部門意見

簽字：年月日時分

動火審批人意見

簽字：年月日時分

動火前，崗位頂班班長驗票

簽字：年月日時分

完工驗收

簽字：年月日時分

受限空間安全作業(yè)票（證）編號

申請單位申請人作業(yè)申請時間年月日時分

受限空間所屬單位受限空間名稱

作業(yè)內(nèi)容受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱

作業(yè)實施時間口月口月至年時分始分止時年自

作業(yè)單位負(fù)責(zé)人

監(jiān)護(hù)人

作業(yè)人

涉及的其他特殊作業(yè)安全作

涉及的其他特殊作業(yè)

業(yè)證編號

危害辨識結(jié)果

有毒有害介

分析項目可概燃?xì)庋鹾?/p>

質(zhì)時間部位分析人

分析標(biāo)準(zhǔn)

分析

分析數(shù)據(jù)

序

安全措施是否涉及確認(rèn)人

號

1對進(jìn)入受限空間危險性進(jìn)行分析

所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實抽堵盲板

2

責(zé)任人

3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮

設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴

4

隔絕式呼吸防護(hù)裝備，未采用通氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧

相關(guān)設(shè)備已進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處已加鎖或掛”禁

5

止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)

6檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時（無需用/已采用）防爆工具

7檢查受限空間進(jìn)出口通道，無阻得人員進(jìn)出的障礙物

8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒有害氣體含量

9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等

10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備。

11其他安全措施：編制人：

安全交底人接受交底人

作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見

簽字：年月日時分

審批單位負(fù)責(zé)人意見

簽字：年月日時分

完工驗收

簽字：年月日時分

盲板抽堵安全作業(yè)票（證）編號

申請單位申請人

設(shè)備管道名介盲板實施時間作業(yè)人監(jiān)護(hù)人

溫度壓力

稱質(zhì)材質(zhì)規(guī)格編號堵抽堵抽堵抽

盲板位置圖及編號：年月日編制人：

生產(chǎn)單位作業(yè)指揮

作業(yè)單位負(fù)責(zé)人

涉及的其他特殊作業(yè)安

涉及的其他特殊作業(yè)

全作業(yè)證編號

風(fēng)險辨識結(jié)果

序號安全措施是否涉及確認(rèn)人

1在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點應(yīng)為常壓

2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，作業(yè)人員穿戴適合的防護(hù)用具

易燃易爆場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時使用防爆燈具和防爆工

3

具

4易燃易爆場所，距作業(yè)地點30m內(nèi)無其他動火作業(yè)

5在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，作業(yè)人員已采取防止酸堿灼傷的措施

6介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施

7同一管道上不同時進(jìn)行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)

其他安全措施

8

編制人：

安全交底人接受交底人

生產(chǎn)車間（分廠）負(fù)責(zé)人意見

簽字：年月日時分

作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見

簽字：年月日時分

審批單位負(fù)責(zé)人意見

簽字：年月日時分

作業(yè)單位負(fù)責(zé)人完工確認(rèn)情況

簽字：年月日時分

生產(chǎn)車間（分廠）負(fù)責(zé)人完工確認(rèn)情況

簽字：年月日時分

高處安全作業(yè)票（證）編號

年月日

申請單位申請人作業(yè)申請時間Q八

時分

作業(yè)實施時間自年月日時分始至年月日時分止

作業(yè)地點

作業(yè)內(nèi)容

作業(yè)高度作業(yè)類別

作業(yè)單位監(jiān)護(hù)人

作業(yè)人

涉及的其他特殊作業(yè)安

涉及的其他特殊作業(yè)

全作業(yè)證編號

風(fēng)險辨識結(jié)果

序號安全措施是否涉及確認(rèn)人

1作業(yè)人員身體條件符合要求

2作業(yè)人員著裝符合工作要求

3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽

4作業(yè)人員佩戴安全帶，安全帶高掛低用

5作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩

6作業(yè)人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩B.隔絕式呼吸防護(hù)裝備

7現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定

8垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施

9梯子、繩子符合安全規(guī)定

10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求

11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固

12采光，夜間作、也照明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用/無需采用）防爆燈

1330nl以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具

其他安全措施：

14

編制人：

安全交底人接受交底人

作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見

簽字：年月日時分

生產(chǎn)車間（分廠）意見

簽字：年月日時分

審核部門負(fù)責(zé)人意見

簽字：年月日時分

審批部門負(fù)責(zé)人意見

簽字：年月日時分

完工驗收

簽字：年月日時分

吊裝安全作業(yè)票（證）編號

作業(yè)申請年月日

吊裝地點吊裝工具名稱

時間時分

吊裝人員及特殊工種作業(yè)證號監(jiān)護(hù)人

吊裝指揮及特殊工種作業(yè)證號起吊重物質(zhì)量（t）

作業(yè)實施時間自年月日時分始至年月日時分止

吊裝內(nèi)容

風(fēng)險辨識結(jié)果

序號安全措施是否涉及確認(rèn)人

吊裝質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；吊裝物體雖不足40t,但形狀

1復(fù)雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經(jīng)作

業(yè)主管都和合全皆期部門【宙杳.祁主管（副M經(jīng)理/就T程iffli批準(zhǔn)｝

2指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)

3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴個體防護(hù)用品

4已與分廠（車間）負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號

5已在吊裝現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場

6夜間作業(yè)采用足夠的照明

7室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/6級以上大風(fēng)），已停止作業(yè)

8檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具，保證安全可靠

9明確分工、堅守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號，統(tǒng)一指揮

10將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點，需經(jīng)工程處審查核算并批準(zhǔn)

11吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離

人員隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降，應(yīng)采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)場指揮人員

12

批準(zhǔn)

13利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點，不準(zhǔn)吊裝

14懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝

15超負(fù)荷或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝

16斜拉重物、重物埋在地F或重物堅固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝

17棱角重物沒有襯墊措施，不準(zhǔn)吊裝

18安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝

用定型起重吊裝機(jī)械（履帶吊車/輪胎吊車/轎式吊車等）進(jìn)行吊裝作業(yè)，遵守該定型

19

機(jī)械的操作規(guī)程

20作業(yè)過程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊

21作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危險品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員

22作業(yè)完成后現(xiàn)場雜物已清理

23吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件

地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已

24

確認(rèn)，保護(hù)措施已落實.

25起吊物的質(zhì)量（t）經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍

26在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施

27作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置

28作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無架空線路

29人員出入口和撤離安全措施已落實：A.指示牌；B.指示燈

30在爆炸危險生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機(jī)動車排氣管已裝火星熄滅器

31現(xiàn)場夜間有充足照明：36V、24V,12v防水型燈；36V、24V、12V防爆型燈

32作業(yè)人員已佩戴個體防護(hù)用品

其他安全措施：

33

編制人：

安全交底人接受交底人

生產(chǎn)單位安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）：生產(chǎn)車間（分廠）負(fù)責(zé)人（簽字）：

作業(yè)單位安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：

審批部門負(fù)責(zé)人意見

簽字:年月日時分

臨時用電安全作業(yè)票（證）編號

年月日

申請單位申請人作業(yè)申請時間

時分

作業(yè)實施時間自年月日時分始至年月日時分止

作業(yè)地點作業(yè)內(nèi)容

電源接入點及

工作電壓

許可用電功率

用電設(shè)備名稱

及額定功率

作業(yè)人電工證號

涉及的其他特殊

涉及的其他特

作業(yè)安全作業(yè)證

殊作業(yè)

編號

風(fēng)險辨識結(jié)果

可燃?xì)怏w分析（運行的生產(chǎn)裝置、罐區(qū)和具有火災(zāi)爆炸危險場所）

分析時間分析點

分析結(jié)果分析人

序號安全措施是否涉及確認(rèn)人

1安裝臨時線路人員持有電工作業(yè)操作證

2在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級要求

3臨時用電的單相和混用線路采用五線制

4臨時用電線路在裝置內(nèi)不低于2.5m,道路不低于5m

5臨時用電線路架空進(jìn)線未采用裸線，未在樹或腳手架上架設(shè)

暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有〃走向標(biāo)志〃和〃安全標(biāo)志〃，電纜埋深大于

6

0.7m

7現(xiàn)場臨時用配電盤、箱有防雨措施

8臨時用電設(shè)施裝有漏電保護(hù)器，移動工具、手持工具”一機(jī)一閘一保護(hù)”

9用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求

其他安全措施：

10

編制人：

安全交底人接受交底人

作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見

簽字：年月日時分

配送電單位負(fù)責(zé)人意見

簽字：年月日時分

審批部門負(fù)責(zé)人意見

簽字：年月日時分

完工驗收

簽字：年月日時分

動土安全作業(yè)票（證）編號

作業(yè)申請年月日

申請單位申請人

時間時分

監(jiān)護(hù)人

作業(yè)實施時間自年月日時分始至年月日時分止

作業(yè)地點

作業(yè)單位

涉及的其他特殊涉及的其他特殊作業(yè)安全

作業(yè)作業(yè)證編號

作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積，并附簡圖）：簽字：年月日時分

風(fēng)險辨識

序號安全措施是否涉及確認(rèn)人

1作業(yè)人員作業(yè)前已進(jìn)行了安全教育

2作業(yè)地點處于易燃易爆場所，需要動火時已辦理了動火證

3地下電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實

4地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實

5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實

6已按作業(yè)方案圖劃線和立樁

動土地點有電線、管道等地下設(shè)施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)；作

7

業(yè)時輕挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機(jī)械工具

8作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警整戒線、整告牌夜間整示燈已按要求設(shè)置

9己進(jìn)行放坡處理和固壁支撐

10人員出入口和撤離安全措施已落實：A.梯子；B.修坡道

11道路施工作業(yè)已報：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心

12備有可燃?xì)怏w檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀

現(xiàn)場夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、

13

12V防爆型燈

14作業(yè)人員已佩戴個體防護(hù)用品

15動土范圍內(nèi)無障礙物，并已在總圖上做標(biāo)記

16其他安全措施：編制人：

實施安全教育人接受安全教育人

作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見

簽字：年月日時分

車間（分廠）負(fù)責(zé)人意見

簽字：年月日時分

有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門負(fù)責(zé)人會簽意見

簽字：年月日時分

審批部門負(fù)責(zé)人意見

簽字：年月日時分

完工驗收

簽字：年月日時分

斷路安全作業(yè)票（證）編號

申請單位申請人作業(yè)申請時間年月日時分

作業(yè)單位作業(yè)單位負(fù)責(zé)人

涉及相關(guān)單位

（部門）

斷路原因

斷路實施時間自年月日時分始至年月日時分止

涉及的其他特涉及的其他特殊作業(yè)安全

殊作業(yè)作業(yè)證編號

斷路地段示意圖及相關(guān)說明：

簽字：年月日時分

風(fēng)險辨識

序號安全措施是否涉及確認(rèn)人

1作業(yè)前，制定交通組織方案（附后），并已通知相關(guān)部門或單位

作業(yè)前，在斷路的路口和相關(guān)道路上設(shè)置交通警示標(biāo)志，在作業(yè)區(qū)附

2

近設(shè)置路欄、道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施

3夜間作業(yè)設(shè)置警示紅燈

其他安全措施：

4

編制人：

安全交底人接受交底人

作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見

簽字：年月日時分

車間（分廠）負(fù)責(zé)人意見

簽字：年月日時分

審批部門（安全/消防部門）負(fù)責(zé)人意見

簽字：年月日時分

完工驗收

簽字：年月日時分

附錄1動火安全作業(yè)票填寫模板

編號：DH2022042102

作業(yè)申請單位甲醇車間作業(yè)申請時間2022年4月21日8時00分

動火地點

作業(yè)內(nèi)容增加壓力表合成裝置二層E101冷卻水管線入口

及動火部位

動火級別特級口一級口二級口動火方式電焊、氣割

動火人及證書編號劉XX,T41080319920801XXXX

作業(yè)單位XXXX公司作業(yè)負(fù)責(zé)人鄧XX

氣體取樣分析時間4月21日8時18分月建凝裹月日時分

代表性氣體甲醇

E101冷卻水管線入口及電焊

分析結(jié)果/%

機(jī)周圍10m檢測數(shù)據(jù)為0

分析人李XX

關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)

臨時用電、盲板抽堵作業(yè)……

及安全作業(yè)票編號

風(fēng)險辨識結(jié)果觸電、火災(zāi)爆炸、灼傷...

動火作業(yè)實施時間自2022年4月21日8時45分至2022年4月21日12時10分止

是

否

序號安全措施涉及確認(rèn)人

1動火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到動火條件

斷開與動火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（）塊，未采取水封或僅關(guān)閉閥門的方式代替

2

盲板q

動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手

3

段進(jìn)行隔離q

4油氣罐區(qū)內(nèi)動火點同一防火堤內(nèi)和防火間距內(nèi)的油罐不同時進(jìn)行脫水和取樣作業(yè)X

5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施，作業(yè)人員應(yīng)佩戴必要的個體防護(hù)裝備X

6在有可燃物構(gòu)件和使用可燃物做防腐內(nèi)襯的設(shè)備內(nèi)部動火作業(yè)，已采取防火隔絕措施X

乙塊氣瓶直立放置，已采取防傾倒措施并安裝防回火裝置；乙換氣瓶、氧氣瓶與火源間的距

7

離不應(yīng)小于10m,兩氣瓶相互間距不應(yīng)小于5mq

8現(xiàn)場配備滅火器（）臺，滅火毯（）塊，消防蒸汽帶或消防水帶（）q

9電焊機(jī)所處位置已考慮防火防爆要求，且已可靠接地4

動火點周圍規(guī)定距離內(nèi)沒有易燃易爆化學(xué)品的裝卸、排放、噴漆等可能引起火爆炸的危險作業(yè)

10q

動火點30m內(nèi)垂直空間未排放可燃?xì)怏w；15m內(nèi)垂直空間未排放可燃液體；10m范圍內(nèi)及動火

11點下方未同時進(jìn)行可燃溶劑清洗或噴漆等作業(yè)，10m范圍內(nèi)未見有可燃性粉塵清掃作業(yè)q

12已開展作業(yè)危害分析，制定相應(yīng)的安全風(fēng)險管控措施，交叉作業(yè)已明確協(xié)調(diào)人7

13用于連續(xù)檢測的移動式可燃?xì)怏w檢測儀已配備到位X

14配備的攝錄設(shè)備已到位，且防爆級別滿足安全要求X

15其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票，作業(yè)現(xiàn)場四周已設(shè)立警戒區(qū)q

16其他安全1昔施：無編制人：xxx

安全交底人XXX接受交底人xxx（作業(yè)分員）

監(jiān)護(hù)人XXX

作業(yè)負(fù)責(zé)人意見

同意作業(yè)。簽字：xxx（作業(yè)負(fù)責(zé)人）2022年4月21日8時20分

所在單位意見

同意作業(yè)。舒：XXX（車間有關(guān)人員）2022年4月21日8時22分

安全管理部門意見

同意作業(yè)。簽字：xxx（安全部有關(guān)人員）2022年4月21日8時25分

動火審批人意見

同意作業(yè)。簽字：xxx（主管副總經(jīng)理或副廠長）2022年4月21日8時30分

動火前，崗位當(dāng)班班長驗票情況

安全措施到位，已經(jīng)驗票。簽字：xxx（當(dāng)班班長）2022年4月21日8時40分

完工驗收

動火作業(yè)已完成，作業(yè)現(xiàn)場已清理。簽字：XXX（車間人員、作業(yè)人員）2022年4月21日12時20分

附錄2受限空間安全作業(yè)票

編號：SX2022040101

作業(yè)申請單位甲醇車間作業(yè)申請時間2022年4月1日8時20分

受限空間名稱XX裝置一層2#號反應(yīng)釜受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱含苯料液

作業(yè)內(nèi)容檢修攪拌槳葉

作業(yè)單位XX化建作業(yè)負(fù)責(zé)人XXX

作業(yè)人XXX監(jiān)護(hù)人XXX

關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)

臨時用電LD2022040102v盲板抽堵作業(yè)MB2022040102

及安全作業(yè)票編號

風(fēng)險辨識結(jié)果中毒窒息、觸電、火災(zāi)爆炸......

有毒有害氣體名可燃?xì)怏w

稱名稱氧氣含量

分析項目取樣分析