護(hù)理查房 護(hù)理病歷

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ROUNDSYOURLOGO目錄/CONTENTS01

患者基本信息03

住院病因診斷02

住院檢查過(guò)程04

護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施YOURLOGO患者基本信息01

第一章患者基本信息姓名：白某性別：女年齡：54歲民族：哈尼族婚姻：已婚出生地：云南西雙版納職業(yè)：退休入院日期：2023年7月31日10：56記錄時(shí)間：2023年7月31日12：01病史陳述者：患者本人患者2022年12月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)乳房脹痛，伴月經(jīng)不規(guī)律，無(wú)乳房包塊無(wú)乳頭流血流夜。2023年3月體檢時(shí)乳腺B超提示左側(cè)乳腺包塊，后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院全麻下行左乳癌保乳術(shù)+前哨淋巴結(jié)探查術(shù)。術(shù)后行4周期多西他賽+環(huán)磷酰胺化療，化療結(jié)束后服阿那曲唑片口服內(nèi)分泌治療，現(xiàn)繼續(xù)服藥中。2023年7月12患者至紅會(huì)醫(yī)院腫瘤科就診，評(píng)估病情有放療指針，排外禁忌癥后于14日行左側(cè)乳腺及手術(shù)疤痕區(qū)域調(diào)強(qiáng)放射9治療，上次住院期間累計(jì)13次放療，后出現(xiàn)咽喉痛，給予出院休養(yǎng)。今患者為繼續(xù)放療至腫瘤科就診，門診以左乳惡性腫瘤收住?，F(xiàn)病史02既往史，家族史，個(gè)人史無(wú)特殊0304患者基本信息YOURLOGO住院檢查過(guò)程02

第二章住院檢查過(guò)程012023年3月27日于西雙版納州醫(yī)院住院且行全麻下左乳癌保乳根治術(shù)+前哨淋巴結(jié)檢查04032023年7月12日至紅會(huì)醫(yī)院腫瘤科就診02術(shù)后行四周期TC方案化療（多西他賽+環(huán)磷酰胺，劑量不詳）。2023年7月14日，排外禁忌癥后開(kāi)始行左側(cè)乳腺及手術(shù)疤痕區(qū)域調(diào)強(qiáng)放射治療YOURLOGO住院病因診斷03

第三章住院病因診斷

診斷左乳浸潤(rùn)性癌

診斷左乳癌保術(shù)后

診斷放射性食管炎

病因：患者2022年12月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)乳房脹痛，伴月經(jīng)不規(guī)律，無(wú)乳房包塊，流血流液，未引起重視，2023年3月體檢時(shí)行乳腺B超檢查提示左側(cè)乳腺包塊，后行乳腺包塊穿刺活檢檢術(shù)提示，浸潤(rùn)性乳腺癌。YOURLOGO護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施04

第四章護(hù)理問(wèn)題組織完整性受損：與術(shù)后患側(cè)上肢淋巴結(jié)回流不長(zhǎng)暢有關(guān)。體象紊亂：與放化療不良反應(yīng)有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后患肢功能鍛煉的知識(shí)。焦慮：與擔(dān)心治療效果和害怕影響家庭生活有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染，惡心嘔吐等消化道反應(yīng)。z護(hù)理措施①組織完整性受損：措施：避免患側(cè)上肢提重物過(guò)久，勿帶過(guò)緊首飾或穿過(guò)緊的衣服，保

持患側(cè)手的清潔，睡覺(jué)時(shí)可用軟枕墊高患側(cè)手臂促進(jìn)淋巴回流。預(yù)期目標(biāo)：患肢功能恢復(fù)，并且知道如何保護(hù)患肢，患側(cè)肢體淋巴回流良好。6z護(hù)理措施②體象紊亂：措施：放化療可能會(huì)導(dǎo)致脫發(fā)，對(duì)于愛(ài)美女性來(lái)說(shuō)可能接受不了，護(hù)理人員可以根據(jù)患者需要提供假發(fā)頭巾等物品。預(yù)期目標(biāo)：接受治療并應(yīng)對(duì)治療的不良反應(yīng)。6z8護(hù)理措施③知識(shí)缺乏：措施：護(hù)士可向病人講解治療方案以及術(shù)后肢體功能恢復(fù)的一些鍛煉方法。預(yù)期目標(biāo)：患者掌握患肢功能鍛煉的方法。/z護(hù)理措施④焦慮：措施：多與患者溝通交流，觀察患者不良情緒并且及時(shí)開(kāi)導(dǎo)，鼓勵(lì)其家人給予更多的關(guān)心和支持。預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮情緒消失積極配合治療。z護(hù)理措施⑤潛在并發(fā)癥：感染，胃腸道反應(yīng)措施：密切觀察手術(shù)部位的皮膚情況，保持患肢皮膚清潔干燥，如若發(fā)生