教學(xué)查房醫(yī)療病例

教學(xué)查房Yourcontenttoplayhere,orthroughyourcopy,pasteinthisbox,andselectonlythetext.01病例匯報(bào)

基本資料姓名：李歡性別：男

年齡：21歲住院號(hào)：0178211

入院時(shí)間：2023-02-06主訴：

檢查發(fā)現(xiàn)左肺上葉肺大皰入院診斷：

左肺上葉葉肺大皰

現(xiàn)病史摘要患者于2年前因胸悶胸痛，無(wú)盜汗，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)痰中帶血，無(wú)惡心、腹脹，無(wú)嘔吐、黑便，無(wú)心慌、心悸、頭暈，無(wú)胸悶，無(wú)活動(dòng)后喘息，無(wú)反酸、噯氣，遂到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，完善胸部CT檢查:左側(cè)少量氣胸，左側(cè)肺大皰，予保守治療，今日患者為求進(jìn)一步診治，今日到我科門(mén)診就診，門(mén)診以“左肺肺大皰”收住入院。自起病以來(lái)，患者飲食、睡眠、精神尚可，大、小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史

否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病史，15年前行疝氣手術(shù)，

否認(rèn)其它外傷，輸血及手術(shù)史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。家族史父母體健，否認(rèn)家族遺傳病及傳染病史。

婚育史未婚未育體格檢查入院時(shí)T36.4℃，P80次/分，R20次/分，BP100/64mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚。全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，無(wú)貧血貌。胸部（心肺）胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，心音有力，律齊。腹部膨隆，肝脾未觸及。脊柱及四肢活動(dòng)好，無(wú)畸形。下肢浮腫（-）。專(zhuān)科情況一般情況可，體型中等，氣管居中，頸部未觸及腫大淋巴結(jié)，胸廓飽滿(mǎn)，雙側(cè)肋間隙無(wú)增寬及縮窄，胸部無(wú)壓痛，胸壁靜脈無(wú)曲張，乳房無(wú)畸形、紅腫，未觸及包塊。雙側(cè)呼吸動(dòng)度可:雙側(cè)呼吸動(dòng)度及觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)減弱，未觸及胸膜摩擦感;雙肺叩診呈清音，雙肺下界位于鎖骨中線，腋中線，肩胛下角線第6、8、10肋間，雙肺下界移動(dòng)度為6cm;呼吸20次/分，雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及干濕性噦音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)增強(qiáng)減弱。心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音，腹部查體無(wú)異常，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查

羅平縣人民醫(yī)院胸部CT：左肺肺大皰病程記錄

患者青年男性，主因“檢查發(fā)現(xiàn)左肺上葉肺大皰2年”入院，既往:15年前行疝氣手術(shù)，余無(wú)特殊。入院查體:般情況可，體型中等，氣管居中，頸部未觸及腫大淋巴結(jié)，胸廓飽滿(mǎn)，雙側(cè)肋間隙無(wú)增寬及縮官，胸部無(wú)壓痛，朐壁靜脈無(wú)曲張，乳房無(wú)輸形、紅腫，未觸及包塊，雙側(cè)呼吸動(dòng)度可，雙側(cè)呼吸動(dòng)度及觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)威弱，未觸及朐膜摩擦感:雙肺叩診呈清音，雙肺下界位于鎖骨中線，膠中線，肩胛下角線第6、8.10助間，雙肺下界移動(dòng)度為6cmn呼吸20次/分，雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及干濕性哆音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)增強(qiáng)誠(chéng)弱。心律齊，名瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音，腹部查體無(wú)異常，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查:羅平縣人民醫(yī)院胸部CT:左肺肺大皰。術(shù)后病程記錄[手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)及術(shù)中診斷]:術(shù)中見(jiàn):左側(cè)胸腔少許粘連，肺大皰位于左肺上葉。1.左肺上葉肺大皰:2.胸膜粘連[術(shù)后處理]:術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、止血、止痛、維持水鹽電解質(zhì)干衡等對(duì)癥支持治療，因患者胸腔內(nèi)粘連，肺部手術(shù)，因此術(shù)后預(yù)防性使用抗生素“左氧氟沙星”，加強(qiáng)抗感染治療，動(dòng)態(tài)觀察患者病情，注意監(jiān)測(cè)呼吸情況?！矘?biāo)本去向〕：家屬過(guò)目后送入病理科行病理切片診斷[術(shù)后觀察事項(xiàng)及并發(fā)癥預(yù)防措施]:1.觀察左胸引流液量及顏色，有無(wú)術(shù)后活動(dòng)性出血:2.觀案患者呼吸情況，插管后痰多，痰液堵塞氣管引起呼吸困難，必要時(shí)床旁吸痰，多鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢。02護(hù)理問(wèn)題.焦慮與擔(dān)心自身安危有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)污染及術(shù)后污染有關(guān)疼痛與術(shù)后傷口有關(guān)潛在并發(fā)癥肺不張，肺內(nèi)感染03護(hù)理措施

焦慮

向患者介紹病區(qū)環(huán)境及與病人有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員，給予患者持續(xù)的心理上及生理上的幫助，最大限度的發(fā)揮患者的積極性知識(shí)缺乏護(hù)理措施：向病人及家屬講解有關(guān)肺大皰的相關(guān)知識(shí)，讓患者知道配合治療的重要性。疼痛護(hù)理措施：由手術(shù)的過(guò)程中給予患者全麻，

給予精神上安慰和鼓勵(lì)。術(shù)后指導(dǎo)病人合理休息

，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

，必要時(shí)給予止痛藥潛在護(hù)理問(wèn)題—感染評(píng)估病人狀況，指導(dǎo)病人合理飲食，增加營(yíng)養(yǎng)，檢查口腔衛(wèi)生，黏膜有無(wú)破損，定時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，合理運(yùn)用抗生素。04出院指導(dǎo)生活宜有規(guī)律，避免勞累、緊張，保證充足的睡眠。戒煙限酒。避免接觸呼吸道感染患者，呼吸道疾病流行期盡量少到公共場(chǎng)所。