糖尿病-全科崗培課件

糖尿病-全科崗培糖尿病糖尿病-全科崗培

1、糖尿病的流行病學(xué)2、高危人群、篩查（方法）3、干預(yù)的手段與目標(biāo)4、雙向轉(zhuǎn)診的指針糖尿病-全科崗培最新數(shù)據(jù)：

中國(guó)糖尿病及糖尿病前期人數(shù)眾多

2007年6月-2008年5月在中國(guó)14個(gè)省市、自治區(qū)進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查，納入了46239名20歲以上的成年人。結(jié)果顯示，我國(guó)糖尿病人數(shù)為9240萬(wàn)，糖尿病前期人群達(dá)到1.482億.患病率（%）糖尿病糖尿病前期WenyingYang,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.糖尿病糖尿病前期患病人數(shù)（百萬(wàn)）糖尿病-全科崗培三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：高危人群（無(wú)癥狀）1.≥45歲，如結(jié)果正常，3年后復(fù)查2.超重、一級(jí)親屬有糖尿病患者3.婦女巨大胎兒、妊娠糖尿病史4、高血壓、高脂血癥5、心腦血管疾病6.多囊卵巢綜合癥7、進(jìn)食過(guò)多動(dòng)物類(lèi)食品、飲酒、活動(dòng)過(guò)少8、孕24-28周婦女糖尿病-全科崗培二級(jí)預(yù)防1、糖尿病前期2、已診斷糖尿病及早發(fā)現(xiàn)、診斷，有效治療糖尿病-全科崗培三級(jí)預(yù)防對(duì)于已確診的糖尿病患者，應(yīng)采取各種有效的治療措施，以盡量阻止慢性并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度獲得良好的生活質(zhì)量，減少糖尿病的致殘和死亡。（有效綜合治療：血壓、血脂等）糖尿病-全科崗培1、針對(duì)社區(qū)高危人群進(jìn)行積極篩查（2010）⑴有糖調(diào)節(jié)受損史；⑵年齡≥40歲；⑶超重、肥胖（BMI≥24），男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；⑷2型糖尿病者的一級(jí)親屬；⑸高危種族；⑹有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史；⑺高血壓（血壓≥140/90mmHg），或正在接受降壓治療；⑻血脂異常（HDL-C≤35mg/dL（0.91mmol/L）及TG≥200mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受調(diào)脂治療；⑼心腦血管疾病患者，靜坐生活方式；⑽有一過(guò)性類(lèi)固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者；⑾BMI≥30kg/m2的PCOS(多囊卵巢綜合征)患者；⑿嚴(yán)重精神病和（或）長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。糖尿病-全科崗培《2007年中國(guó)2型糖尿病防治指南》指出糖尿病的高危人群包括（篩查糖尿病和干預(yù)高危因素）45歲以上的中老年人肥胖：BMI>282型糖尿病患者的一級(jí)親屬高危種族妊娠糖尿病史有巨大兒（體重超過(guò)4Kg）生產(chǎn)史高血壓（血壓≥140/90mmHg）血脂異常(HDL-C≤35mg/dl及TG≥250mg/dl)心腦血管疾病靜坐生活方式糖尿病-全科崗培OGTT試驗(yàn)注意事項(xiàng)試驗(yàn)前3天每日淀粉食物不少于300克無(wú)急性疾?。荷细?、肺炎、腸炎無(wú)用避孕藥、利尿劑、降糖藥空腹8小時(shí)以上，但不多于16小時(shí)，試驗(yàn)期間不進(jìn)食，可飲水，不可劇烈運(yùn)動(dòng)，不吸煙75g無(wú)水葡萄糖（若用含一分子葡萄糖需82.5g）+300ml水，5分鐘內(nèi)飲入，同時(shí)記錄時(shí)間。若期間有頭暈、心悸或暈厥應(yīng)即停止。糖尿病-全科崗培兩點(diǎn)OGTT，輕松診斷糖代謝異常2005年中國(guó)一項(xiàng)由胡大一教授和潘長(zhǎng)玉教授聯(lián)名牽頭的冠心病調(diào)查研究中提出簡(jiǎn)化OGTT檢測(cè)，只需要讓患者口服75克葡萄糖粉溶于250—300ml溫開(kāi)水，喝糖水前抽一次血，喝糖水后2小時(shí)再抽一次血，病人僅需抽2次血就可以。如果通過(guò)OGTT簡(jiǎn)化方案篩查出冠心病患者的餐后血糖超過(guò)7.8mm/L,即可以診斷為IGT.糖尿病-全科崗培定義：糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。長(zhǎng)期碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害（慢性并發(fā)癥）；病情嚴(yán)重時(shí)或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂（急性并發(fā)癥）。糖尿病-全科崗培臨床表現(xiàn)典型癥狀：“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕?？梢蚱渌Y狀或疾病首診：皮膚瘙癢、外陰瘙癢、視力改變、反復(fù)發(fā)生的皮膚癤癰、真菌性陰道炎，手足痛覺(jué)過(guò)敏、麻木感，陽(yáng)痿，足潰瘍、胃輕癱、腹瀉、便秘，結(jié)核病，原因不明的酸中毒、失水、昏迷、休克。許多患者無(wú)任何癥狀，僅于健康體檢或因各種疾病就診化驗(yàn)測(cè)血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖。糖尿病-全科崗培糖代謝的分類(lèi)WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）*<6.17.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1血糖值為mmol/L,*為單純性IGT或IFG糖尿病-全科崗培糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加(1)隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）或≥11.1(200)(2)空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量）或≥7.0(126)(3)葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1(200)2.無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷糖尿病-全科崗培HbA1c《2010ADA糖尿病指南》明確HbA1c是診斷糖尿病指標(biāo)之一。糖尿病-全科崗培就臨床診斷而言，急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，若沒(méi)有明確的高血糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查糖尿病-全科崗培空腹血漿葡萄糖或75g葡萄糖口服負(fù)荷試驗(yàn)(OGTT)后2小時(shí)血糖值可以單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。但我國(guó)資料顯示僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高，理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹及OGTT后2小時(shí)血糖值糖尿病-全科崗培糖尿病的分型(WHO，1999)1.1型糖尿病1.1免疫介導(dǎo)1.2特發(fā)性2.2型糖尿病3.其他特殊類(lèi)型糖尿病3.1細(xì)胞功能遺傳性缺陷3.2胰島素作用遺傳性缺陷3.3胰腺外分泌疾病3.4內(nèi)分泌疾病3.5藥物和化學(xué)品所致糖尿病3.6感染所致3.7其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征4.妊娠糖尿病(GDM)糖尿病-全科崗培OGTT只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限的人群，均應(yīng)行OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率HbA1c不能用來(lái)診斷糖尿病和糖尿病前期，同樣OGTT檢查也不能用來(lái)監(jiān)測(cè)血糖控制的好壞糖尿病-全科崗培1型還是2型糖尿病?1型糖尿病的特點(diǎn)發(fā)病年齡通常小于30歲起病迅速中度至重度的臨床癥狀明顯體重減輕體型消瘦酮尿或酮癥酸中毒空腹或餐后的血清C肽濃度低出現(xiàn)免疫標(biāo)記（谷氨酸脫羧酶抗體anti-GAD,胰島細(xì)胞抗體ICA，胰島抗原抗體IA-2）糖尿病-全科崗培單用血糖水平不能區(qū)分1型還是2型糖尿病1型、2型和成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA)在年輕糖尿病患者鑒別困難血清C肽和谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）的檢測(cè)有助于鑒別診斷糖尿病-全科崗培如果對(duì)診斷有任何不確定時(shí)，可先做一個(gè)臨時(shí)性分類(lèi)，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對(duì)治療的初始反應(yīng)再重新評(píng)估糖尿病-全科崗培

兒童和青少年2型糖尿病

1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-癥狀明顯緩慢起病-常無(wú)癥狀臨床特點(diǎn)體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強(qiáng)的2型糖尿病家族史種族性-高發(fā)病率族群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見(jiàn)通常沒(méi)有C肽低/缺乏正常/升高抗體ICA陽(yáng)性抗-GAD陽(yáng)性ICA512陽(yáng)性ICA陰性抗-GAD陰性ICA512陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病有無(wú)糖尿病-全科崗培一、診斷與治療原則二、治療三、血糖控制狀態(tài)分類(lèi)四、老年糖尿病的管理五、糖尿病教育和管理六、轉(zhuǎn)診糖尿病-全科崗培一、診斷與治療原則患者的首次診斷由內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)師確定。治療方案由專(zhuān)科醫(yī)師制定。家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂、肝腎功能，防止低血糖發(fā)生?；颊哐俏茨苓_(dá)標(biāo)或血糖波動(dòng)幅度較大，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)回專(zhuān)科調(diào)整治療方案，或建議患者盡早加用胰島素治療。糖尿病-全科崗培二、治療生活方式改善和/或藥物治療（口服藥物和胰島素）非血糖調(diào)節(jié)的藥物治療除控制血糖外，強(qiáng)調(diào)全面達(dá)標(biāo)，即在糖尿病治療中還包括調(diào)節(jié)其他代謝異常、控制血壓、保護(hù)血管的治療，以防止血管并發(fā)癥。糖尿病-全科崗培（一）合理飲食原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食維持合理體重：超重的患者：在3-6個(gè)月期間減輕5%～10%消瘦的患者：恢復(fù)理想體重并長(zhǎng)期維持糖尿病-全科崗培脂肪膳食中由脂肪提供的熱量不能超過(guò)飲食總熱量的30%飽和脂肪酸的攝入量不要超過(guò)飲食總熱量的10%避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕櫚油，花生油及油炸食品，食物中膽固醇含量要<300mg/d糖尿病-全科崗培碳水化合物膳食中碳水化合物所提供的熱量應(yīng)占總熱量的55%-60%主要成分為復(fù)合碳水化合物，尤其是含高纖維的食物如蔬菜，豆類(lèi)，全麥谷物，燕麥和水果蔗糖提供的熱量不超過(guò)總熱量的10%作為健康食譜的一部分，無(wú)熱量的甜味劑可以用來(lái)替代食糖每日進(jìn)三餐,碳水化合物均勻分配糖尿病-全科崗培蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)提供飲食總熱量的15%～20%微量白蛋白尿的患者每日攝入蛋白量應(yīng)限制在0.8～1g/kg體重有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在0.8g/kg體重以下富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食品：魚(yú)、海產(chǎn)品、瘦肉、雞肉、低脂奶制品、堅(jiān)果和豆類(lèi)糖尿病-全科崗培鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，尤其是高血壓病人限制攝入含鹽量高的食物，例如加工食品，調(diào)味醬等盡量選擇含鹽量低的食品飲酒限制飲酒量，不超過(guò)1～2份標(biāo)準(zhǔn)量/日一份標(biāo)準(zhǔn)量為285ml啤酒，375ml生啤，100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精酒精可誘發(fā)磺脲類(lèi)或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖戒煙糖尿病-全科崗培（二）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：體力活動(dòng)在2型糖尿病的管理中占有重要的地位。運(yùn)動(dòng)增加胰島素敏感性，有助于血糖控制，有利于減輕體重。還有利于炎癥控制、疾病預(yù)防和心理健康等。堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)12-14年的糖尿病患者死亡率顯著降低。糖尿病-全科崗培

運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行

1、血糖>14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官?lài)?yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)。2、運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如一周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘。研究發(fā)現(xiàn)即使進(jìn)行少量的體力活動(dòng)（如平均每天少至10分鐘）也是有益的。因此如果患者覺(jué)得達(dá)到所推薦的運(yùn)動(dòng)時(shí)間太困難，應(yīng)該鼓勵(lì)他們盡一切可能進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。3、中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車(chē)、打高爾夫球和園藝活動(dòng)。4、較強(qiáng)體力活動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車(chē)上坡。糖尿病-全科崗培5、每周最好進(jìn)行2次肌肉運(yùn)動(dòng)如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可獲得更大程度的代謝改善。6、運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和病人的年齡、病情、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)。7、養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動(dòng)融入到日常生活中。8、活動(dòng)量大或激烈活動(dòng)時(shí)應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖。糖尿病-全科崗培血糖調(diào)節(jié)藥的合理應(yīng)用

口服藥1、二甲雙胍：餐后服用可減少胃腸道副反應(yīng)；單獨(dú)使用二甲雙胍類(lèi)藥物不導(dǎo)致低血糖，罕見(jiàn)的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒；禁用于腎功能不全、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者，在作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍?？诜幰葝u素糖尿病-全科崗培2、磺脲類(lèi)：

謹(jǐn)記，只有在胰島功能尚存時(shí)才能使用。使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者。腎功能輕度不全的老年人可選用格列喹酮。1型糖尿病、急性嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、嚴(yán)重肝腎功能不全、磺脲類(lèi)藥物過(guò)敏禁用。糖尿病-全科崗培3、格列奈類(lèi)藥物（如諾和龍、唐力）：作用機(jī)理、毒副作用于磺脲類(lèi)相似，適用對(duì)象主要為非肥胖、有潛在胰島素分泌能力、主要表現(xiàn)為餐后高血糖而不適于磺脲藥物治療者。餐前服用。禁忌同磺脲類(lèi)。

糖尿病-全科崗培4、格列酮類(lèi)（如文迪雅、比格列酮等）：用于有一定胰島素分泌功能、伴胰島素抵抗的2型糖尿病患者。1型糖尿病、酸中毒、水腫、心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能不全，如ALT高于正常值2.5-3倍不宜使用。糖尿病-全科崗培5、α-糖苷酶抑制劑（如拜糖蘋(píng)）：適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者；可有胃腸道反應(yīng)，單獨(dú)服用通常不會(huì)發(fā)生低血糖。如與其他藥物合用發(fā)生低血糖，必須用葡萄糖解救。糖尿病-全科崗培二肽基肽酶-IV抑制劑（DPP-IV抑制劑）DPP-IV抑制劑通過(guò)抑制二肽基肽酶-IV而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴(lài)的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前國(guó)內(nèi)上市的DPP-4抑制劑為西格列汀。在包括中國(guó)2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示DPP-IV抑制劑可降低HbA1c0.5%-1.0%。DPP-IV抑制劑單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不增加體重。目前在我國(guó)上市的西格列汀在有腎功能不全的患者中使用時(shí)應(yīng)注意減少藥物的劑量。糖尿病-全科崗培GLP-1受體激動(dòng)劑GLP-1受體激動(dòng)劑通過(guò)激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴(lài)的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過(guò)中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量。目前國(guó)內(nèi)上市的GLP-1受體激動(dòng)劑為艾塞那肽,需皮下注射。臨床試驗(yàn)顯示GLP-1受體激動(dòng)劑可以使HbA1c降低0.5%-1.0%。GLP-1受體激動(dòng)劑可以單獨(dú)使用或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。GLP-1受體激動(dòng)劑有顯著的體重降低作用，單獨(dú)使用無(wú)明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。GLP-1受體激動(dòng)劑的常見(jiàn)胃腸道不良反應(yīng)，如惡心，程度多為輕到中度，主要見(jiàn)于剛開(kāi)始治療時(shí)，隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減少。糖尿病-全科崗培胰島素誤區(qū)了解胰島素的種類(lèi)胰島素治療方案由專(zhuān)科醫(yī)師制定糖尿病-全科崗培胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療的患者需加強(qiáng)教育堅(jiān)持生活方式干預(yù)自我血糖監(jiān)測(cè)低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式餐時(shí)胰島素+基礎(chǔ)胰島素糖尿病-全科崗培胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（RI）15～60min2~4h5~8h速效胰島素類(lèi)似物（門(mén)冬胰島素）10~15min1~2h4~6h速效胰島素類(lèi)似物（賴(lài)脯胰島素）10~15min1~1.5h4~5中效胰島素（NPH）2.5~3h5~7h13~16h長(zhǎng)效胰島素（PZI）3~4h8~10h長(zhǎng)達(dá)20h長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物(甘精胰島素)2~3h無(wú)峰長(zhǎng)達(dá)30h預(yù)混胰島素（HI30R,HI70/30）預(yù)混胰島素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24h預(yù)混胰島素類(lèi)似物(預(yù)混門(mén)冬胰島素30)10~20min1-4h14~24h預(yù)混胰島素類(lèi)似物(預(yù)混賴(lài)脯胰島素25R)15min1.5～3h16~24h糖尿病-全科崗培胰島素的起始治療1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療2型糖尿病患者在生活方式和OHA聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達(dá)標(biāo)者，即可開(kāi)始加入胰島素的聯(lián)合治療一般經(jīng)過(guò)最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白（HbA1c）仍大于7.0%時(shí)，就應(yīng)該開(kāi)始啟動(dòng)胰島素治療?？诜堤撬幙梢员Ａ魞H使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑糖尿病-全科崗培對(duì)新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療糖尿病-全科崗培胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用基礎(chǔ)胰島素包括中效或長(zhǎng)效胰島素是口服藥物失效時(shí)OHA+胰島素治療的首選用藥使用方法：繼續(xù)OHA治療，聯(lián)合中效或長(zhǎng)效胰島素睡前注射起始劑量為0.2單位/公斤體重根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)如白天血糖不達(dá)標(biāo)，可改為每天多次注射糖尿病-全科崗培預(yù)混胰島素的使用使用對(duì)象：在飲食、運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，HbA1c較高的2型糖尿病患者，可以直接使用預(yù)混胰島素作為胰島素的起始治療,但胰島素促泌劑應(yīng)停用1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素2-3次/天注射使用方法：起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6U/kg體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)糖尿病-全科崗培多次胰島素注射治療(胰島素強(qiáng)化治療)使用對(duì)象：在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳需要進(jìn)餐時(shí)間靈活的患者在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者使用方法：根據(jù)空腹血糖和三餐后血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)糖尿病-全科崗培特殊情況下胰島素的應(yīng)用新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時(shí)可以使用胰島素強(qiáng)化治療糖尿病-全科崗培胰島素注射裝置糖尿病-全科崗培Time0600100014001800220002000600800600400200Insulinsecretion(pmol/min)正常人胰島素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770正常人生理性胰島素分泌糖尿病-全科崗培短效人胰島素中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:1至3小時(shí)作用維持時(shí)間:8小時(shí)02

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24024681012141618202224（小時(shí)）R糖尿病-全科崗培中效人胰島素低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間：1.5小時(shí)最大作用時(shí)間：4至12小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)02

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24024681012141618202224（小時(shí)）

N糖尿病-全科崗培預(yù)混人胰島素（30R）雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)02

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24024681012141618202224（小時(shí)）30R糖尿病-全科崗培預(yù)混人胰島素（50R）雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)02

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24024681012141618202224（小時(shí)）50R糖尿病-全科崗培非血糖調(diào)節(jié)的藥物治療糖尿病治療強(qiáng)調(diào)全面達(dá)標(biāo)、個(gè)性化治療。每個(gè)患者都應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂，定期在專(zhuān)科對(duì)慢性并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估，給予適當(dāng)?shù)目垢哐獕核幬?、調(diào)脂藥物、改善微循環(huán)的藥物（如腸溶阿司匹林、尼莫地平、氯吡格雷等）；抗氧化劑：如維生素E、C等；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)劑：如甲基維生素B12。糖尿病患者使用以下藥物需征求專(zhuān)科醫(yī)師的意見(jiàn)：利尿藥，如噻嗪類(lèi)、呋塞米、β-受體阻滯劑、激素類(lèi)藥物。糖尿病-全科崗培

強(qiáng)調(diào)全面達(dá)標(biāo)理想良好差HbA1(%)<6.56.5—7.5>7.5血壓(mmHg）<130/80>=130/80<140/90>=140/90體重指數(shù)(kg/㎡)男<25女<24男<27女<26男>=27女>=26總膽固醇（mmol/l）<4.54.5—6.0>6.0HDL-膽固醇(mmol/l)>1.11.1—0.9<0.9甘油三脂(mmol/l)<1.51.5—2.2>2.2LDL-膽固醇(mmol/l)<2.52.5—4.4>4.4糖尿病-全科崗培三、血糖控制狀態(tài)分類(lèi)理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5糖尿病-全科崗培血糖控制滿意：空腹血糖＜7mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖＜

10mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）≤7%糖尿病-全科崗培血糖控制不滿意：空腹血糖≥7mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖≥10mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7%糖尿病-全科崗培

四、老年糖尿病的管理

（孕婦、兒童…..?。┨悄虿?全科崗培老年糖尿病治療的注意事項(xiàng)

1.老年人常伴多器官功能減退，應(yīng)激時(shí)易出現(xiàn)嚴(yán)重的急性代謝并發(fā)癥，常為非酮癥性高滲綜合征；2.80%老年糖尿病患者死于心腦血管合并癥,周?chē)窠?jīng)病變和自主神經(jīng)病變均隨增齡而增加,白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率明顯增多；3.肝、腎、心功能不良者，忌用二甲雙胍;4.心功不全者避免使用噻唑烷二酮類(lèi)藥物；

糖尿病-全科崗培老年糖尿病治療的注意事項(xiàng)5.避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的磺脲類(lèi)降糖藥如格列本脲等，以避免低血糖；可選擇α-糖苷酶抑制劑，或小劑量作用溫和或半衰期短的胰島素促泌劑，根據(jù)血糖變化逐漸加量；

6.《2010ADA糖尿病指南》

再次指出，老年人的血糖控制目標(biāo)要根據(jù)患者的期望值、并發(fā)癥等綜合制定個(gè)體化治療方案，重點(diǎn)避免發(fā)生低血糖。老年人的血糖達(dá)標(biāo)不要求達(dá)到前述理想標(biāo)準(zhǔn)，隨著年齡的增加，以接近良好為標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化和預(yù)防低血糖發(fā)生。糖尿病-全科崗培五、糖尿病教育和管理近期目標(biāo)控制糖尿病癥狀，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量建立較完善的糖尿病教育管理體系，為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個(gè)體化指導(dǎo)基本原則糖尿病-全科崗培糖尿病教育和管理患者一經(jīng)診斷就應(yīng)接受糖尿病教育糖尿病教育課堂個(gè)體化的飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)教育管理的形式建立糖尿病治療單元團(tuán)隊(duì)式管理（醫(yī)生、教育師、營(yíng)養(yǎng)師、患者）建立呼叫和回呼系統(tǒng)糖尿病-全科崗培教育的內(nèi)容疾病的自然進(jìn)程糖尿病的癥狀并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理個(gè)體化的治療目標(biāo)個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥胰島素治療或其他藥物之間的相互作用自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無(wú)法實(shí)施時(shí)），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施。當(dāng)發(fā)生緊急情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)應(yīng)如何應(yīng)對(duì)糖尿病-全科崗培血糖控制水平的監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)長(zhǎng)期控制血糖最重要的評(píng)估指標(biāo)血糖自我監(jiān)測(cè)適用于所有糖尿病患者尿糖的自我監(jiān)測(cè)受條件所限無(wú)法作血糖時(shí)，也可以采用尿糖測(cè)定糖尿病-全科崗培糖化血紅蛋白(HbA1c)治療之初至少每三個(gè)月檢測(cè)一次一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每六個(gè)月檢查一次患有血紅蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測(cè)結(jié)果是不可靠的糖尿病-全科崗培血糖自我監(jiān)測(cè)的頻率血糖控制差的病人或病情輕危重者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4-7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)血