機械通氣的參數(shù)設(shè)置應(yīng)該這樣

機械通氣的參數(shù)設(shè)置，應(yīng)該這樣！機械通氣的基本參數(shù)設(shè)置，一起學習下~作者：李鴻政來源：醫(yī)學界呼吸頻道機械通氣功能是通過機械通氣參數(shù)來完成的，但參數(shù)的設(shè)置不是一成不變的。但當我們接觸一個上機的患者時，肯定需要初步設(shè)置一套參數(shù)，再結(jié)合患者的反應(yīng)（比如血氣分析結(jié)果等）來做出調(diào)整。而初步設(shè)置參數(shù)是根據(jù)所患疾病的病理生理特點、各種參數(shù)的設(shè)置范圍及相關(guān)臨床經(jīng)驗等得出，未必合理，但只要動態(tài)觀察患者情況，加以調(diào)整，總會逐步適合患者。筆者結(jié)合相關(guān)資料，對機械通氣的參數(shù)設(shè)置作簡單總結(jié)。一、通氣量每分通氣量（minuteventilationvolume）=潮氣量X呼吸頻率，三者相互影響，只要潮氣量和呼吸頻率確定了，每分通氣量也就設(shè)定了，但有的呼吸機或通氣模式可以同時設(shè)置潮氣量和每分通氣量，或設(shè)置每分通氣量和呼吸頻率，再間接確定潮氣量。判斷通氣量是否合適的金標準是動脈血氣分析，當然得結(jié)合臨床表現(xiàn)。1）潮氣量：如上所述，不同呼吸機有不同的設(shè)置方法（直接設(shè)置或間接確定），容量控制時潮氣量可直接設(shè)置，而壓力控制時潮氣量取決于吸氣壓力、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性三者的變化，壓力支持通氣時潮氣量則由支持壓力和患者自主呼吸共同決定，這點容易理解。以容量控制舉例，我們在給一個患者設(shè)置潮氣量時考慮什么因素？這個患者給400ml?500ml?還是600ml?一般情況下潮氣量為8-10ml/kg,身高體重都會影響潮氣量，當我們面對的患者是姚明或潘長江時，所選的潮氣量肯定不一樣。此外，還要考慮病情，阻塞性、限制性通氣障礙患者所需潮氣量有區(qū)別，一個AECOPD患者，PCO2很高，我們不能一下子把PCO2降至正常甚至出現(xiàn)呼吸性堿中毒情況，而一個ARDS患者，目前認為小潮氣量（5-6ml/kg）和容許性高碳酸血癥的通氣策略能減少肺損傷。2）呼吸頻率：設(shè)置呼吸頻率也要分情況，如果患者呼吸很微弱甚至是呼吸停止，那么控制通氣的呼吸頻率一般為14-20次/分（成人）；如果患者呼吸基本正常，用輔助-控制通氣模式時設(shè)置的呼吸頻率應(yīng)低于自主呼吸2-4次/分；如果自主呼吸很快，>40次/分，為了避免人機對抗，最好先手控通氣以略低于自主呼吸頻率的機械通氣頻率給患者過度通氣，同時提高FiO2,抑制自主呼吸，再根據(jù)情況逐步降低至20次/分左右，再行控制通氣。此外，呼吸頻率的設(shè)置也要根據(jù)基礎(chǔ)病情來決定，阻塞性通氣障礙時應(yīng)選擇較慢的呼吸頻率（12-15次/分），限制性通氣障礙時可較快（18-25次/分），中樞性疾病、呼吸肌麻痹和鎮(zhèn)靜催眠藥引起的常用控制模式（14-20次/分）。另外，當機械通氣峰壓過高、血壓偏低或低氧血癥時，減慢呼吸頻率有時可能起到戲劇性效果。二、呼吸時間機械通氣的呼吸周期由吸氣時間、吸氣暫停時間和呼氣時間組成，一般來說吸氣時間小于呼氣時間，除非反比通氣（IRV）。延長吸氣時間有利于氣體在肺內(nèi)均有分布，改善氧合，但對血流動力學但影響大，而如果吸氣時間過短則容易發(fā)生氣壓傷；延長呼氣時間有利于二氧化碳排除和防止氣體潴留，降低內(nèi)源性PEEP.所以準確設(shè)置吸氣、呼氣時間很重要。肺功能基本正常的患者，一般吸氣時間為0.8-1.2秒，吸/呼時間比為1:（1.5-2.0）。對于阻塞性通氣障礙（比如慢阻肺）患者應(yīng)適當延長呼氣時間，減慢呼吸頻率，吸/呼比可為1:（2.5-3）。而限制性通氣障礙時，應(yīng)縮短吸氣時間和呼氣時間，增快呼吸頻率，吸/呼比選擇1:1.5.三、吸氣壓力在機械通氣中需調(diào)節(jié)的壓力主要有吸氣壓力和呼氣壓力。以壓力控制通氣（PCV）模式舉例，一般壓力控制水平為20-30cmH2O,壓力越高，潮氣量越大，但如果患者氣道阻力增高或胸肺順應(yīng)性減低時，必須增加吸氣壓力才能維持潮氣量不變，但同時也要仔細尋找原因，如果患者是因為痰多且粘稠導致氣道阻力高、潮氣量小，此時不能盲目增加吸氣壓力，而應(yīng)該予吸痰等氣道護理。同理，根據(jù)病情和動脈血氣進行壓力調(diào)整。在PSV模式時，潮氣量由吸氣壓力和自主呼吸所產(chǎn)生的負壓共同決定，慢阻肺患者壓力支持一般選15-25cmH2O,當然，如果患者擬脫機則另當別論。呼氣壓力包括呼氣末正壓（PEEP）和呼氣末負壓，但我們常用的多是PEEP,PEEP是指呼吸機在吸氣時產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，在整個呼氣相直到呼氣末氣道壓力仍保持正壓水平的通氣模式，PEEP的優(yōu)點很多：能提高功能殘氣量，張開萎陷但肺泡，防止氣道塌陷，改善通氣/血流比例，提高PaO2,對抗內(nèi)源性呼氣末正壓。但PEEP對循環(huán)功能也會產(chǎn)生不利影響，比如影響血壓，所以要適當使用。一般先從2-3cmH2O開始設(shè)置，逐步增加，直到氧合滿意，一般不超過15cmH2O.四、吸入氣氧濃度FiO2的選擇有幾個要注意的，對于心肺復蘇、急性肺水腫、左心衰、ARDS等呼氣功能衰竭為主的疾病可給予高濃度吸氧，一般不超過60%,在剛上機之后可短期給高濃度氧（甚至純氧）。但某些病情較嚴重，有頑固性低氧血癥時，往往可能需要較高的FiO2（比如高于60%甚至純氧），這時候也是無奈之舉，但前提是已經(jīng)充分使用了其他改善氧合的方法。五、其他包括吸氣流速、流速波形、觸發(fā)靈敏度等設(shè)置，一般呼吸機都會默認這些設(shè)置值，臨床醫(yī)生一般情況也較少需要去設(shè)置這些參數(shù)，但某些時候這些參數(shù)可能是治療的關(guān)鍵。吸氣流速成人為20-60L/min,相同潮氣量，流速快，氣道峰壓就高，應(yīng)通過觀察呼吸波形、輔助呼吸肌是否用力、測定氣道閉合壓力等方法來確定合適的吸氣流速。流速波形包括方波、遞減波、遞增波、正弦波，前面2個較常用，方波更適用于循環(huán)功能障礙或低血壓患者，因為它維持高流量，吸氣時間短，峰壓高，平均氣道正壓時間短，較少影響血壓；而遞減波更適合有氣壓傷的患者，因為吸氣時間長，平均氣道正壓時間長，吸氣峰壓低。呼吸機多采用壓力或流速觸發(fā)，如果是壓力觸發(fā)，觸發(fā)靈敏度一般設(shè)置在-2.0到-0.5cmH2O之間，既不能太敏感，又不能太遲鈍，如果過于敏感，只要患者稍動就觸發(fā)呼吸機，容易造成通氣量過大導致呼堿，而如果太遲鈍則容易增加患者做