全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動實施方案 (2023年-2025年)

開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量活動方案(2023-2025年)為全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，建設(shè)特色優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)體系，保障人民群眾健康權(quán)益。根據(jù)《關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(2023-2025年)的通知》(國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2023]12號)《江西省開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動實施方案(2023-2025年)》(征求意見中)文件要求，緊扣公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新形勢、新任務(wù)。我院開展為期三年的(一)進一步提高醫(yī)院全體員工的醫(yī)療質(zhì)量安全意識，強化工作(二)進一步完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)(三)進一步樹立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全意識，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理精細化、科學(xué)化、規(guī)范化程度，優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務(wù)均衡性，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，持續(xù)改善人民群眾對醫(yī)實現(xiàn)行動效果監(jiān)測指標(biāo)目標(biāo)值(詳見附件1)2023年8月01日-2025年12月31日1.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會是我院全面提升醫(yī)療質(zhì)量活動計劃2.質(zhì)管科是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會辦公室掛靠部門，負責(zé)行3.各專業(yè)委員會、各職能部門、各業(yè)務(wù)科室負責(zé)人和工作小組，為全面推動落實《全面提升醫(yī)療質(zhì)量活動工作方案》有效落實，成立全面提升醫(yī)療質(zhì)量活動工作領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室各科室要按照本方案要求，強化各科室醫(yī)療質(zhì)量安全主體責(zé)任，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理醫(yī)療質(zhì)量安全水平全院各部門統(tǒng)一思想，立足于醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展背景下，全面提升醫(yī)院質(zhì)量管理水平到更高層次，建立健全一套符合我院成員：質(zhì)量管理科、醫(yī)務(wù)管理科、藥劑科、護理部及病案管理科專項領(lǐng)導(dǎo)小組全面統(tǒng)籌推進三年工作方案的實施，組織落實工作任務(wù)，協(xié)調(diào)、溝通職能部門及臨床科室，定期召開工作推進會，協(xié)調(diào)解決工作推進中遇到的重大問題，加強督促檢查和工作考核。負責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量提升工作的具體實施、指導(dǎo)、評價和監(jiān)督檢查工作負責(zé)醫(yī)醫(yī)院按照國家有關(guān)規(guī)定強化醫(yī)師、護士及醫(yī)技人員準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和定期考核，以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點，對全體醫(yī)務(wù)人員加強基本理論、基本知識、基本技醫(yī)院依法依規(guī)確定本院藥品器械供應(yīng)目錄，加強重點監(jiān)控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設(shè)備、植入類器械等常用設(shè)備器械的管理，做好藥品器械不良反應(yīng)的監(jiān)測報告，對不良醫(yī)院全面梳理本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況，以限制類技術(shù)、內(nèi)鏡和介入技術(shù)等為重點加強質(zhì)量安全管理，強化新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理，完善技術(shù)授權(quán)和動態(tài)管理等相應(yīng)的管理制度及工作流程，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)上，加強新技術(shù)臨床應(yīng)用和適宜技術(shù)推廣。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作要嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南(試行)》要求，嚴(yán)格落實感控管理各項要求。醫(yī)院強化院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診的無縫銜接機制，暢通院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診信息，強化預(yù)檢分診，優(yōu)化急診就診和綠色通道流程，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停優(yōu)化門急診診療工作流程，優(yōu)化門診疑難病例會診和多學(xué)科門診診療服務(wù)，加強門診手術(shù)、門診化療、門診輸液等門診服務(wù)的質(zhì)量安全管醫(yī)院進一步完善日間醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，加強日間醫(yī)療病種和技術(shù)管理，強化日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權(quán)管理，不斷擴充日間醫(yī)療服務(wù)范圍，提升日間醫(yī)療服務(wù)供給能力。加強日間醫(yī)療患者評估醫(yī)院嚴(yán)格落實手術(shù)分級管理制度，強化手術(shù)分級和醫(yī)生授權(quán)動態(tài)管理，確保三、四級手術(shù)逐項授予和動態(tài)調(diào)整。全面加強手術(shù)患者術(shù)前評估、麻醉評估，落實術(shù)前討論制度，準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，科學(xué)制訂手術(shù)方案。嚴(yán)格落實手術(shù)安全核查制度，強化圍手術(shù)期醫(yī)院根據(jù)不同疾病特點及診療規(guī)律，明確隨訪時間、頻次、形式和內(nèi)容等，安排專門人員進行隨訪并準(zhǔn)確記錄，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務(wù)。重點加強四級手術(shù)、惡性腫瘤患者的隨訪管理，重點關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預(yù)期再入院治醫(yī)院進一步強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統(tǒng)學(xué)科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，以多學(xué)科協(xié)作MDT)為基礎(chǔ)，探索專(二)強化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過程質(zhì)量醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全醫(yī)院在住院當(dāng)日、圍手術(shù)(治療)期、出院前等關(guān)鍵時間節(jié)點強化患者評估，規(guī)范評估流程、掌握評估策略、使用評估工具，提高評估的科學(xué)性、準(zhǔn)確性；密切監(jiān)測患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時進嚴(yán)格落實三級查房制度，保障臨床科室對患者的查房頻次、形式和內(nèi)容符合規(guī)定；倡導(dǎo)醫(yī)療、護理、藥事聯(lián)合查房，倡導(dǎo)中西醫(yī)聯(lián)合查房，及時掌握患者病情變化，針對性調(diào)整診療方案。對四級手術(shù)患規(guī)范醫(yī)師處方行為，按照安全、有效、經(jīng)濟、適宜的合理用藥原則開具處方。推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學(xué)監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。強化合理用藥教育與培訓(xùn)，對不合理用藥行為及時采取干預(yù)措施。在兒科等重點科室配備駐科藥師，建立健全覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，重點關(guān)注即時檢驗(POCT)質(zhì)量管理，配合做好室間質(zhì)量評價進一步優(yōu)化危急值項目管理目錄和識別機制，強化危急值報告的及時以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時性為核心任務(wù)，加強編碼管理和病歷質(zhì)量培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫。以首次病程、上級醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等反映診療計劃和關(guān)鍵過程的病歷內(nèi)容為重點強化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全意識和水平。推行門(急)診結(jié)構(gòu)化病歷，提高門(急)診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門(急)進一步完善會診制度，明確各類會診的具體流程，加強會診人員資質(zhì)管理，統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，規(guī)范會診行為，追蹤會診意病理、影像、藥學(xué)等科室的多學(xué)科會診參與度，充分發(fā)揮營養(yǎng)和康復(fù)醫(yī)院進一步優(yōu)化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機制，保障各單元搶救設(shè)備和藥品可用，確保急危重患者優(yōu)先救治，加強危急值處置管理，提高危急值處置的及時性、規(guī)范性。進一步落實急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，醫(yī)院進一步提升醫(yī)務(wù)人員患者安全意識和對醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件的識別能力，強化醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件的主動報告，定期對患者醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件發(fā)生情況進行分析，查找存在的醫(yī)院持續(xù)擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面，落實護理核心制度，做實責(zé)任制整體護理，夯實基礎(chǔ)護理質(zhì)量，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)擴面提質(zhì)。完(三)織密質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，完善工作機制23.健全質(zhì)控體系和工作機制提高質(zhì)控中心工作的規(guī)范化、科學(xué)化、專業(yè)化水平，將部分重點專業(yè)質(zhì)控組織延伸至縣區(qū)。每季度召開至少1次專題會議，研究質(zhì)控體系制定醫(yī)院質(zhì)量安全排名、通報和信息公開制度，完善工作機制，充分調(diào)動行業(yè)重視程度和工作積極性。各級質(zhì)控中心圍繞本專業(yè)年度25.完善“以質(zhì)為先”的績效管理機制醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為績效考核的重要依據(jù)，探索建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導(dǎo)向的績效分配機制。將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)；將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依26.強化目標(biāo)導(dǎo)向，優(yōu)化改進工作機制醫(yī)院聚焦年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)、各專業(yè)質(zhì)控工作改進目標(biāo)和患者安全目標(biāo)，合理細化改進目標(biāo)并確定目標(biāo)改進幅度，把推動目標(biāo)實現(xiàn)作為年度質(zhì)量安全管理工作重點，創(chuàng)新工作機制和方式方27.充分發(fā)揮考核評估指揮棒作用醫(yī)院職能部門充分發(fā)揮醫(yī)院評審、公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價、醫(yī)聯(lián)體績效考核、臨床專科評估、單病種質(zhì)量評估醫(yī)院應(yīng)將中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、中藥合理使用等，納入醫(yī)療質(zhì)量管理。中醫(yī)科應(yīng)加強中醫(yī)藥質(zhì)控建設(shè)，加大中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范的修訂和行動分三個階段：第一階段為基礎(chǔ)奠定階段；第二階段為提質(zhì)增(一)基礎(chǔ)奠定階段(8月1日-12月31日)(二)提質(zhì)增效階段(1月1日-12月31日)(三)常態(tài)長效階段(1月1日-12月31日)1.根據(jù)2024年監(jiān)測指標(biāo)情況制定2025年醫(yī)院行動效果監(jiān)測指標(biāo)附件1實現(xiàn)行動效果監(jiān)測指標(biāo)目標(biāo)值附件2實現(xiàn)行動效果指標(biāo)責(zé)任分工監(jiān)測表質(zhì)量管理科2023年8月1日附件12023年省衛(wèi)1//2//3//4/1個(燒傷整形美容外科)5//6中西醫(yī)結(jié)合工作開展情況//7醫(yī)療質(zhì)量管理專題會議召開情況/8/已分配到各負責(zé)人9/已制定目標(biāo)“三基三嚴(yán)”工作開展情況/3次平均急救響應(yīng)時間逐步降低/心臟驟停復(fù)蘇成功率/急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率/急性腦梗死再灌注治療率日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例逐步降低圍術(shù)期死亡率逐步降低不高于10.5%/全面落實四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度//四級手術(shù)患者隨訪率////MDT開展情況(團隊建設(shè)、開展例數(shù))逐步增加//營養(yǎng)風(fēng)險篩查率/疼痛評估規(guī)范率/三級查房制度/門診和住院處方審核率門診和住院處方審核合格率/室間質(zhì)評項目合格率/門診病歷電子化比例/門診結(jié)構(gòu)化病歷使用比例/不低于90%//無院內(nèi)普通會診完成時間24小時內(nèi)內(nèi)完成率)院內(nèi)緊急會診到位時間10分鐘內(nèi)/危急值報告及時率危急值處置及時率患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率逐步降低/例//1ICU患者病死率逐步降低惡性腫瘤患者生存時間逐步降低/逐步降低/附件2實現(xiàn)行動效果指標(biāo)責(zé)任分工監(jiān)測表評估指標(biāo)1醫(yī)療質(zhì)量管理專題會議召開情況/科2/10個科3/科4“三基三嚴(yán)”工作開展情況/科5平均急救響應(yīng)時間逐步降低急診科6心臟驟停復(fù)蘇成功率心內(nèi)科7急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率8急性腦梗死再灌注治療率9日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例科逐步降低科圍術(shù)期死亡率逐步降低科科不高于10.5%o科科