病歷存在的問題及整改措施

病歷存在的問題及整改措施第一篇：病歷存在的問題及整改措施一、存在問題：1.存在上級醫(yī)師簽名不及時現(xiàn)象。2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)象。5.醫(yī)生采集病史不認(rèn)真，如入院記錄“無藥物過敏史”與病人實際情況不符合。6.部分運(yùn)行病歷打印不及時。7.首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。8.出院記錄：診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。9.臨床路徑落實不到位。10.病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫。11.有病歷代簽名現(xiàn)象-----規(guī)范簽名12.診斷不完整-----完善診斷13.病程及醫(yī)囑有修改----各項操作均應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄14.簽知情同意書者為非授權(quán)人-----按要求執(zhí)行（單否）15.病程記錄未體現(xiàn)抗生素使用分級管理---抗生素分級管理16.病程記錄中查房時間位點不明確---手術(shù)標(biāo)本未提是否送病檢17.技術(shù)操作未簽字18.上級醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，主訴書寫不規(guī)范，個人史及病情告知書簡單。病情告知書科主任未簽字。19.治療計劃不具體，如無擬行手術(shù)名稱，主要治療藥物名稱、術(shù)后處理措施、注意觀察、監(jiān)測項目等。20.病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對比說明、術(shù)后及出院時有無引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細(xì)致。21.上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。22.術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是不送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細(xì)致。23.術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫，無日期、時間、醫(yī)護(hù)人員簽名；時間未具體到分鐘，個別醫(yī)生仍按24小時制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。24.陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及秉取對策。25.現(xiàn)病史書寫太簡單，主訴沒有突出最主要癥狀。26.既往史特別是與本次疾病有關(guān)的即往病史填寫不詳細(xì)。27.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷太簡單，僅列舉病名，診療計劃不全面合理。28.實驗完陽性檢查結(jié)果在病程記錄中無分析及對策。29.疾病不能專科專治，必要的會診沒有進(jìn)行。30.醫(yī)囑中藥物更換、停止、取消在病程中無記錄說明。31.重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。32.手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。33.病人要求出院未在病程記錄上鑒字。34.特檢及化驗單缺失情況較普遍，眉欄部分空項多。35.入院48小時無血和（或）尿常規(guī)檢查。36.醫(yī)囑單頁碼未填，重整醫(yī)囑不規(guī)范，未劃紅線。37.知情同意書只有鑒名，沒有簽署意見。38.缺階段小結(jié)。39.病歷修改不規(guī)范。如修改幾處，修改時間未寫。40.個別醫(yī)技報告單涂改。41.出院記錄無本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院醫(yī)囑過于簡單。42.病程記錄不規(guī)范：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無記錄。陽性輔助檢查結(jié)果無記錄分析及對策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡單。43.手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄。44.非正常出院病歷（包括自動出院病人，未痊愈或好轉(zhuǎn)病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。45.病程記錄時間不清或間隔時間過長。46.醫(yī)囑書寫不規(guī)范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線，未另頁書寫，換藥、拆線無醫(yī)囑等。47.對輸血病人一定要有輸血前感染性疾病復(fù)查，輸血病例要在病程錄或手術(shù)記錄中記錄輸血適應(yīng)癥、輸血品種、輸血量及輸血效果。二、整改措施：1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。2.注重內(nèi)部控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時對疑難病例進(jìn)行會診討論。3.對臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)并進(jìn)行考核。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，堅持病歷質(zhì)量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)對自身的病案進(jìn)行自查，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個人考評掛鉤。4.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。5.各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。6.實施對臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。7.進(jìn)行病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提升管理水平。第二篇：病歷問題反饋及整改措施一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施病歷檢查：本月共抽查32份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率達(dá)到90.6%，乙級病歷率9.4%，無丙級病歷。一、存在問題：1.輔助檢查不全、未及時進(jìn)行分析。2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫不完整。3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復(fù)查血常規(guī)。二、原因分析：病歷書寫中存在空項、漏項，住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真、上級醫(yī)師要求不嚴(yán)格，檢查不仔細(xì)。輔助檢查開具了未及時追問結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時詳細(xì)的解釋。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會。三、整改措施：1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。2.醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時對疑難病例進(jìn)行討論。3.加強(qiáng)對臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)。二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施本月共抽查33份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率達(dá)到90.9%，乙級病歷率9.1%，無丙級病歷。一、存在問題：1.病程記錄未按規(guī)定書寫，診療計劃過于簡單。2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。3.出院記錄中診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。4.個別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使用復(fù)合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預(yù)防感染使用二聯(lián)抗生素。二、原因分析：住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真、檢查不仔細(xì)。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。三、整改措施：1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求把關(guān)。2.各科室要加強(qiáng)抗生素使用培訓(xùn)，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。3.實施對臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施本月抽查31份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率達(dá)到93.5%，乙級病歷率6.5%，無丙級病歷。一、存在問題：1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。2.個別病歷中治療方案依據(jù)不足。3.修改醫(yī)囑未記錄分析。4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。二、整改措施：1.骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對G-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開始前2小時內(nèi)（最好在半小時內(nèi)）即開始應(yīng)用主要針對G+菌的抗生素，使在手術(shù)時達(dá)到最小抑菌濃度以上。2.各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度。3.提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，利用晨會交班時間組織本科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識。第三篇：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下：存在問題:病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認(rèn)，個別病歷有涂改現(xiàn)象；2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細(xì)致。整改措施：1、切實提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量。2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。第四篇：2008存在問題整改措施解放思想改進(jìn)作風(fēng)提高工作效能----大王鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在問題查擺、整改匯報大王鎮(zhèn)衛(wèi)生院在縣衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，全院職工共同努力、積極工作，雖然取得了較好成績，贏得了各級和社會各界的一致好評，但工作中也存在一些不容忽視的問題和薄弱環(huán)節(jié)。窗口意識、服務(wù)觀念、工作作風(fēng)、辦事效率、文明形象等方面，與實踐“三個代表”的要求、與人民群眾的愿望、與上級醫(yī)院相比，還存在一些差距和不到位的問題。這些問題大部分是主觀上存在于單位和干部職工隊伍自身之中。在新的一年即將來臨之際，我院結(jié)合十七大會議精神，認(rèn)真對照檢查，自覺地查擺問題和不足，堅持用創(chuàng)新的思維和改革的辦法去解決問題，改進(jìn)工作，不斷提高服務(wù)水平。存在問題：一是服務(wù)觀念不牢，服務(wù)意識還沒有完全到位，對主動服務(wù)認(rèn)識不深，高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求、高質(zhì)量做好工作的自覺性還不夠，爭先進(jìn)、創(chuàng)一流的境界還不夠高。熱情服務(wù)、主動服務(wù)、創(chuàng)新服務(wù)的意識不夠強(qiáng)，“寧煩自己百次，不煩群眾一次”的觀念還沒有牢固樹立起來。有的同志思想不夠解放，執(zhí)行上級政策規(guī)定不夠靈活；有的同志對業(yè)務(wù)工作學(xué)習(xí)研究不透、服務(wù)本領(lǐng)還不夠高；有的同志干勁不足，事業(yè)心責(zé)任感不強(qiáng)，滿足現(xiàn)狀，不求進(jìn)取，得過且過等問題。二是作風(fēng)不深入，工作不積極主動，有令不行，有禁不止。有部分職工穩(wěn)不住，坐不下，個別的還有紀(jì)律松弛的現(xiàn)象。三是工作效率有待提高。有的同志效率觀念不強(qiáng)，工作節(jié)奏不快，個別的還有松松垮垮、拖拖拉拉的現(xiàn)象；上班期間出現(xiàn)串崗聊天、無故外出、請假頻繁等不良現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)精神不振，干勁不足，事業(yè)心責(zé)任感不強(qiáng)，滿足現(xiàn)狀，不求進(jìn)取，得過且過等問題。四是文明形象還沒有完全到位。禮貌用語的使用還不夠普遍，服務(wù)行為還不夠規(guī)范，風(fēng)紀(jì)還不夠嚴(yán)謹(jǐn)，創(chuàng)建“學(xué)習(xí)型、競爭型、服務(wù)型、創(chuàng)新型”組織的氛圍還不夠濃。整改措施：（一）抓學(xué)習(xí)。充分利用多種學(xué)習(xí)載體，采取靈活的學(xué)習(xí)方式，堅持不懈地抓好馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論、“三個代表”重要思想的學(xué)習(xí)教育和十七大報告的學(xué)習(xí)。抓好衛(wèi)生法律法規(guī)、操作技能等方面的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高服務(wù)本領(lǐng)。（二）抓管理。嚴(yán)格執(zhí)行各項管理制度，加大考核獎懲力度。制定具體的操作流程，實行標(biāo)準(zhǔn)化管理。（三）抓創(chuàng)新。引導(dǎo)和鼓勵工作人員帶著問題去工作，在工作中解決問題，在發(fā)現(xiàn)和解決問題中不斷探索創(chuàng)新，提（四）抓落實。按照衛(wèi)生局年初下達(dá)的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核細(xì)則》，逐條逐款堅決落實到位。醫(yī)院提前組織一次考核，對工作力度不夠，敷衍應(yīng)付，準(zhǔn)備不完善的科室和個人嚴(yán)懲不貸。力爭在年終考核中交一份領(lǐng)導(dǎo)放心、群眾滿意的答卷?？傊ㄟ^持續(xù)不斷地解放思想，使廣大干部職工進(jìn)一步強(qiáng)化和確立大市場、大開放的觀念，進(jìn)一步強(qiáng)化和確立高服務(wù)水平。積極用創(chuàng)新的思維和先進(jìn)的理念武裝頭腦。大發(fā)展、大跨越的觀念，進(jìn)一步強(qiáng)化和確立永不自滿、奮勇爭先的觀念，進(jìn)一步強(qiáng)化和確立知難而進(jìn)、爭創(chuàng)一流的觀念，進(jìn)一步強(qiáng)化和確立全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展的觀念，促進(jìn)醫(yī)院工作全面發(fā)展。二OO七年十二月十八日第五篇：存在問題和整改措施寶雞市***中學(xué)存在問題及整改情況匯報存在問題:學(xué)生反映，體音美課時常被擠占。整改措施：1.首先，我校教務(wù)處在排課上嚴(yán)格按照課時標(biāo)準(zhǔn)的要求(體育3節(jié)；美術(shù)1節(jié)；音樂1節(jié))，開足開齊所有課時。2.開學(xué)時，教務(wù)處就從體音美課的教學(xué)計劃查起