第9章 醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)課件

第9章醫(yī)護(hù)科研中的質(zhì)量控制大連醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)教研室李曉楓第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)第1節(jié)概述一、誤差

——過失誤差

——系統(tǒng)誤差

——隨機誤差

二、偏倚

——定義

——選擇偏倚

——信息偏倚

——混雜偏倚第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)第2節(jié)影響觀察性研究質(zhì)量的主要因素一、現(xiàn)況調(diào)查

二、病例對照研究三、隊列研究第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)第3節(jié)影響實驗性研究質(zhì)量的主要因素一、動物試驗二、臨床試驗

——常見的偏倚

——依從性

第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)第4節(jié)不同研究階段控制研究質(zhì)量的措施

一、研究設(shè)計階段

二、資料收集階段三、資料分析階段第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)謝謝！第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)過失誤差過失誤差：指工作中的差錯，是由于工作粗枝大葉，不按操作規(guī)程辦事等原因造成的。例如讀錯刻度記錄和計算錯誤加錯試劑無法估計損失難以彌補可以避免返回第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差：是由某些固定不變的因素引起的。系統(tǒng)誤差有一定的方向性，即其大小及符號在同一組實驗測量中完全相同。當(dāng)實驗條件一經(jīng)確定，系統(tǒng)誤差就是一個客觀上的恒定值，多次測量的平均值也不能減弱它的影響。從設(shè)計到資料分析的各環(huán)節(jié)都可能產(chǎn)生系統(tǒng)誤差一旦產(chǎn)生系統(tǒng)誤差則無法借助統(tǒng)計方法糾正例如選擇偏倚混雜偏倚返回第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)隨機誤差隨機誤差：是由某些不易控制的因素造成的。在相同條件下做多次測量，其誤差數(shù)值是不確定的，時大時小，時正時負(fù)，沒有確定的規(guī)律。

無法避免重復(fù)多次測量則隨機誤差服從統(tǒng)計規(guī)律隨著測量次數(shù)的增加隨機誤差的算術(shù)平均值趨近于零返回第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)偏倚的定義偏倚(bias)：指在醫(yī)學(xué)研究中（包括從設(shè)計到實施的各個環(huán)節(jié)），由于某種或某些因素的影響，使研究或推論的結(jié)果與真實情況存在系統(tǒng)誤差，或者說在研究過程中所獲得的結(jié)果系統(tǒng)地偏離其真實值，屬于系統(tǒng)誤差。分類選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚返回第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)選擇偏倚選擇偏倚(selectionbias)：是由于被選入的研究對象與未被選入的對象之間在某些特征上存在系統(tǒng)差異，而且在各比較組之間非處理因素的分布不均衡，從而導(dǎo)致結(jié)果偏離真值。選擇偏倚一般發(fā)生在研究的設(shè)計階段，但也可發(fā)生于研究過程中，如無應(yīng)答和失訪。在各類研究中均可發(fā)生選擇偏倚，但在現(xiàn)況研究和病例對照研究中更為常見。返回第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)信息偏倚信息偏倚(informationbias)：又稱觀察性偏倚(observationalbias)，是指在資料收集、記錄、編碼、分析過程中，兩組間使用的方法不同或有缺陷，使研究結(jié)果與實際情況產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。信息偏倚的來源途徑很多，可來自受試對象、研究者本身，也可來自研究所使用的測量工具、儀器、設(shè)備及方法等。其結(jié)果可能會導(dǎo)致研究結(jié)果系統(tǒng)地偏離客觀真值，影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，嚴(yán)重時可導(dǎo)致分類錯誤，將患者誤定為非患者，暴露者錯定為非暴露者或相反。返回第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)混雜偏倚混雜偏倚(confoundingbias)

：也稱混雜(confounding)，是指在研究疾病和某種暴露因素的關(guān)系時，由于一個或多個潛在的混雜因素(confoundingfactor)的影響，縮小或夸大了研究因素與疾病之間的聯(lián)系，從而使兩者之間的真正聯(lián)系被歪曲?；祀s偏倚在分析性研究、實驗性研究中均可發(fā)生，以在分析性研究中最為多見。第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)混雜偏倚在研究某個危險因素與某種疾病之間是否存在聯(lián)系時，必須考慮其他外在因素的影響，如果這些外在因素本身即為疾病的病因或危險因素，同時又與所要研究的危險因素有聯(lián)系，則這個因素稱為混雜因素?；祀s因素的基本特點：①必須是所研究疾病的獨立的危險因素；②必須與所研究的暴露因素有關(guān)；③一定不是研究因素與研究疾病因果鏈上的中間變量。返回第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)現(xiàn)況調(diào)查無應(yīng)答偏倚

研究對象沒有按照要求回答調(diào)查內(nèi)容，稱為無應(yīng)答。由于無應(yīng)答者的健康狀況、暴露情況、生活方式等可能與應(yīng)答者不同，因此產(chǎn)生無應(yīng)答偏倚(non-responsebias)。無應(yīng)答偏倚既可以發(fā)生于觀察性研究，也可發(fā)生于實驗性研究中。很多因素可導(dǎo)致研究對象無應(yīng)答，如健康狀況、對調(diào)查內(nèi)容是否感興趣、研究對象的年齡、調(diào)查內(nèi)容是否涉及隱私等均可影響研究對象的應(yīng)答。失訪也是一種無應(yīng)答，隊列研究中容易發(fā)生失訪。第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)現(xiàn)況調(diào)查回憶偏倚回憶偏倚(recallbias)：是指比較組間在回憶以往發(fā)生的事情或經(jīng)歷時，由于記憶的準(zhǔn)確性或完整性不同而造成的系統(tǒng)誤差。原因：如由于被調(diào)查事件的發(fā)生率很低，未給研究對象留下深刻的印象而被遺忘；事件發(fā)生時間距離調(diào)查時間久遠(yuǎn),研究對象對事件的記憶已經(jīng)不清晰；研究對象對所調(diào)查的內(nèi)容或事件關(guān)心程度不同，回憶時的認(rèn)真程度也不同等。病例對照研究中最常見第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)現(xiàn)況調(diào)查報告偏倚報告偏倚(reportingbias)：是一種來源于被調(diào)查者的偏倚。是指研究對象因某種原因故意夸大或縮小某些信息而導(dǎo)致的偏倚，也稱說謊偏倚（liebias）。當(dāng)調(diào)查涉及到個人隱私及敏感問題時，被調(diào)查者可能會因為各種原因而不愿如實回答問題，如當(dāng)調(diào)查涉及到勞保、福利等問題時，對于某些職業(yè)危害被調(diào)查者很可能會夸大一些暴露因素的信息。相反在調(diào)查婚外性行為、吸毒等問題時，所獲信息可能會低于真正的暴露水平。夸大/縮小暴露的真實情況第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)現(xiàn)況調(diào)查測量偏倚在對研究對象進(jìn)行測量的過程中所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差稱為測量偏倚(measurementbias)。使用的檢測方法不統(tǒng)一，操作不規(guī)范，儀器型號不同，所使用的試劑質(zhì)量好壞不等或批號不一致，操作人員技術(shù)不規(guī)范等而使所得結(jié)果偏離真值，產(chǎn)生測量偏倚。此外，調(diào)查研究所用的調(diào)查表設(shè)計是否科學(xué)、記錄是否完整，調(diào)查人員的認(rèn)真程度以及訪問方式、態(tài)度等等，這些因素均可導(dǎo)致信息不準(zhǔn)確，也產(chǎn)生測量偏倚。返回第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)病例對照研究入院率偏倚

入院率偏倚(admissionratebias)：也稱伯克森偏倚(Berkson’sbias)，是指以醫(yī)院門診病人或住院病人作研究對象時，由于入院率的不同所導(dǎo)致的偏差。影響入院率的因素是多方面的，如醫(yī)院的專業(yè)類型、技術(shù)水平、地理位置、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、患者所患疾病的嚴(yán)重程度、經(jīng)濟狀況等。第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)病例對照研究現(xiàn)患－新發(fā)病例偏倚

現(xiàn)患－新發(fā)病例偏倚（prevalence-incidencebias）：又稱奈曼偏倚(Neyman’sbias)，常見于病例對照研究或現(xiàn)況研究。這類研究中病例一般是研究期間的現(xiàn)患病例，而不包括已死亡的病例、病程短很快痊愈的病例、病情輕或不典型的病例。另外，某些病人在患病后，有可能會改變其對某些因素的暴露情況，調(diào)查時得到的只是患病后而非患病前的暴露情況，也會歪曲了暴露因素與疾病間的關(guān)系，產(chǎn)生現(xiàn)患－新發(fā)病例偏倚。第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)病例對照研究檢出癥侯偏倚早期的D病患者由于無特異性的癥狀，一般不會及早求醫(yī)。但如果他們暴露于因素X，則可能會因為因素X導(dǎo)致的某癥候（癥狀或體征）而主動求醫(yī)，這樣因素X導(dǎo)致的癥候提高了早期D病患者的檢出率，高估了暴露因素X與疾病D間的聯(lián)系，產(chǎn)生檢出癥侯偏倚(detectionsignalbias)

，也稱揭露偽裝偏倚(unmaskingbias)。

在一些慢性疾病如腫瘤、動脈硬化、結(jié)石等的病因?qū)W研究中，應(yīng)特別注意避免這種偏倚的發(fā)生。第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)病例對照研究調(diào)查者偏倚是由于調(diào)查者事先知道被調(diào)查者的患病情況，從而在調(diào)查收集資料時，自覺或不自覺地采取不同的方法或不同的深度和廣度去詢問，從而導(dǎo)致病例組與對照組之間產(chǎn)生系統(tǒng)誤差。返回第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)隊列研究失訪偏倚失訪（losttofollow-up）：是一種無應(yīng)答，失訪是指在要進(jìn)行隨訪的研究中，研究對象未能按照計劃被隨訪到，如研究對象由于遷移而失去聯(lián)系、死于其他疾病或退出研究。隊列研究由于觀察對象多，時間長，失訪失不可避免的。第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)隊列研究錯分偏倚錯分偏倚（misclassificationbias）：包括暴露錯分和疾病錯分以及暴露與疾病的聯(lián)合錯分。主要原因是使用的儀器不準(zhǔn)確，檢驗技術(shù)不熟練，診斷標(biāo)準(zhǔn)定義不明確或掌握不當(dāng)，詢問技巧欠佳造成結(jié)果不真實等。返回第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)動物試驗1.實驗動物的遺傳因素實驗動物種屬、品系及個體差異對動物實驗結(jié)果的重復(fù)性和均一性有重要影響。第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)動物試驗2.實驗條件實驗的儀器設(shè)置、操作方法等非處理因素，如控制不善將會造成實驗組與對照組之間的差異。第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)動物試驗3.環(huán)境因素如實驗動物所處房間的溫度、濕度、氣流與風(fēng)速、光照、噪聲、空氣潔凈狀況等都會影響實驗質(zhì)量。第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)動物試驗4.營養(yǎng)因素標(biāo)準(zhǔn)化實驗動物必需有合理的營養(yǎng)和飼料供給。合理營養(yǎng)是指要滿足該種動物對各種營養(yǎng)素需要，并略有富裕。提供動物的養(yǎng)分過多、缺乏或失衡將影響實驗動物的健康，并影響實驗結(jié)果。飼料中營養(yǎng)成份包括：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、無機鹽、維生素、水等。返回第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)臨床試驗常見的偏倚1.志愿者偏倚以志愿者為研究對象，志愿者因其心理因素和軀體狀況都與非志愿者不同，對研究的依從性可能優(yōu)于一般人群，如果以該類人群作為研究的一組進(jìn)行隨訪，所獲得的暴露信息會明顯不同于非志愿者，由此影響結(jié)果真實性的偏倚稱為志愿者偏倚（volunteerbias）。第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)臨床試驗常見的偏倚2.診斷懷疑偏倚研究者事先已經(jīng)知道了被調(diào)查對象的暴露史情況，并懷疑他們可能已患有某種疾病，或在主觀上已經(jīng)傾向于其應(yīng)該出現(xiàn)某種結(jié)果，在做診斷或分析時，則傾向于自已的判斷。對暴露者或?qū)嶒灲M進(jìn)行的檢查非常細(xì)微，而對非暴露者或?qū)φ战M則不然，因此導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏差,由此造成的偏倚稱為診斷懷疑偏倚(diagnosticsuspicionbias)。多見于臨床試驗和隊列研究，也可見于病例對照研究第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)臨床試驗常見的偏倚3.“沾染”與“干擾”偏倚沾染偏倚：是對照組患者意外地服用或接受了實驗組的措施或治療組患者意外服用了實驗組的藥物，致使最終的結(jié)果差異縮小?！案蓴_”偏倚：是指實驗組成員除了所研究的治療措施外，還加用了其他影響療效的措施(如更細(xì)致的觀察護(hù)理、更好的支持療法)，或門診觀察的病例，在院外同時服用了中藥或其他藥物治療，最終結(jié)果偏向有利于觀察組一方。返回第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)依從性的定義依從性：主要指人們對所要求做的一件事，所采取的響應(yīng)行為及其程度。在臨床方面的依從性，指的是患者對規(guī)定執(zhí)行的醫(yī)療或科研的試驗措施，所接受和執(zhí)行的客觀行為及其程度?；颊邎?zhí)行的好，表明依從性就好相反說明依從性差或不依從返回第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)研究設(shè)計階段1.正確的研究設(shè)計必須清楚在選擇研究對象時可能會發(fā)生偏倚的一些環(huán)節(jié)，并在設(shè)計時盡量予以考慮，設(shè)法避免。第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)研究設(shè)計階段2.要有客觀、準(zhǔn)確、統(tǒng)一的納入研究標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)不論是試驗組還是對照組都要有客觀、統(tǒng)一、具體的標(biāo)準(zhǔn)，以免造成試驗組與對照組的錯分，引起選擇偏倚的發(fā)生。第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)研究設(shè)計階段3.隨機化分組隨機分組：是指每個研究對象有同等機會被分配到實驗組或?qū)φ战M，目的是使各種非研究因素在兩組中能均勻的分布，增加實驗組與對照組的可比性，提高研究結(jié)果的正確性。特別適用于臨床試驗研究第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)研究設(shè)計階段3.隨機化分組隨機化分“簡單”隨機化和“分層”隨機化。——“簡單”隨機化：是指直接按隨機原則進(jìn)行分組?！胺謱印彪S機化：是指先將研究對象按某因素先進(jìn)行分組或分層、配比，然后再把各組、各層或各對觀察對象采用隨機化分配到各處理組中去。第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)研究設(shè)計階段4.匹配匹配：是指在為研究對象選擇對照時，要求所選擇的對照與研究對象在某些因素方面相同或接近，這些因素一般都是能引起混雜偏倚的因素。匹配可分為個體匹配與成組匹配兩種。第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)研究設(shè)計階段個體匹配：是指在設(shè)計時，為每個病例選擇一個或幾個對照，每個對子具有某些相同的特征，這些特征就是潛在的混雜因素，如年齡、性別、職業(yè)等。成組匹配：是指在設(shè)計時，使病例組與對照組中的混雜因素比例相類似。如暴露組男性為60％，選擇的非暴露組中男性也占60％。4.匹配第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)研究設(shè)計階段5.限制限制：是指通過限制選擇研究對象的范圍（如年齡范圍、性別、種族、職業(yè)等），使可能影響研究結(jié)果的因素在兩個比較組之間齊同可比。匹配和限制不但可以控制選擇偏倚，還可以控制混雜偏倚第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)研究設(shè)計階段6.提高應(yīng)答率，減少失訪取得研究對象的合作，提高其依從性，以減少無應(yīng)答、失訪，在實驗性研究中避免研究對象中途退出。如做好組織宣傳工作，取得研究對象的理解與配合，對敏感的問題調(diào)查應(yīng)采取合理的處理技巧。若出現(xiàn)無應(yīng)答，應(yīng)分析無應(yīng)答的原因；若無應(yīng)答者所占比例較大，應(yīng)對無應(yīng)答者做隨機抽樣調(diào)查，并分析比較無應(yīng)答者與應(yīng)答者之間是否相同，如果可能影響研究結(jié)果的變量無顯著性差異，則對結(jié)果影響不大，可不必介意，反之，無應(yīng)答導(dǎo)致的偏倚影響較大，應(yīng)做出適當(dāng)說明。返回第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)資料收集階段1.研究者必須持客觀態(tài)度，盡可能減少信息偏倚的產(chǎn)生在研究一開始就應(yīng)注重抓好研究的質(zhì)控工作，針對可能產(chǎn)生信息偏倚的各個環(huán)節(jié)做好質(zhì)量控制，這是預(yù)防信息偏倚的根本方法。第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)資料收集階段2.收集資料過程中盡量采用“盲法”

盲法：是避免來自觀察者、受試對象兩方面便宜的最有效方法。盲法有三種：單盲、雙盲和三盲。臨床試驗常用單盲和雙盲。單盲：是指受試對象不知道自己所在組、接受的是何種處理措施，但觀察者知道和資料分析者知道。雙盲：是指受試對象和觀察者都不知道分組情況，也不知道受試對象接受的是何種處理措施。第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)資料收集階段3.盡可能采用客觀指標(biāo)或用客觀方法獲取信息如應(yīng)用實驗室檢查結(jié)果、查閱研究對象的診療記錄或健康體檢記錄作為調(diào)查信息來源，避免回憶偏倚和報告偏倚等。通過詢問方式收集資料時，應(yīng)盡量采用封閉式問題。

第9章醫(yī)護(hù)科研基礎(chǔ)資料