婦產(chǎn)科護理學(xué)主管護師考試：分晚期婦女的護理

妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)發(fā)動至

從母體全部娩出的過程，稱為分娩。妊娠滿37周至不滿42

足周（259~293天）間分娩，稱為足月產(chǎn)。妊娠滿28周至不

滿37足周（196~258天）間分娩,稱為早產(chǎn)。妊娠滿42周

及其后（294天及以上）分娩，稱為過期產(chǎn)。

第一節(jié)影響分娩的因素

一、產(chǎn)力

產(chǎn)力是指將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量，包括

子宮收縮力（簡稱宮縮）、腹肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）和肛提

肌收縮力。子宮收縮力為分娩的主要力量，貫穿于整個分娩

過程中，使子宮頸口開大，迫使胎兒下降娩出。腹肌、膈肌

和肛提肌在第二產(chǎn)程時起輔助作用。

（一）子宮收縮力

分娩時子宮肌產(chǎn)生規(guī)律性收縮稱宮縮，是臨產(chǎn)后的主要

動力。宮縮能使宮頸管縮短直至消失，子宮頸口擴張，胎先

露下降及胎盤娩出。臨產(chǎn)后正常的子宮收縮具有三個特點。

1.節(jié)律性宮縮具有節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志之一。臨產(chǎn)

后隨著產(chǎn)程進展，每次子宮收縮的強度由弱到強（進行期），

維持一定時間（極期），隨后由強到弱（退行期），直至消失進入

間歇期，間歇期子宮肌松弛。如此反復(fù)，直至分娩全部結(jié)束。

臨產(chǎn)開始時,宮縮持續(xù)時間30秒間歇期約5~6分鐘。

隨著產(chǎn)程的進展，宮縮持續(xù)時間逐漸延長，間歇期逐漸縮短。

當(dāng)宮口開全后，宮縮持續(xù)時間可長達60秒，間歇期可縮短

至1?2分鐘。宮縮強度隨產(chǎn)程進展也逐漸增加，子宮腔內(nèi)

壓力在臨產(chǎn)初期約升高25~30mmHg,在第一產(chǎn)程末可增

加至40~60mmHg,在第二產(chǎn)程期間高達100~

150mmHg,而間歇期子宮腔內(nèi)的壓力僅為6~12mmHg。

當(dāng)子宮收縮時，子宮肌壁血管受壓，胎盤血液循環(huán)受到

影響，使胎兒血供減少，胎心率變慢。在間歇期時，子宮肌

纖維松弛，使胎盤絨毛間隙的血流量重新充盈。子宮收縮與

松弛交替，宮腔內(nèi)壓力時高時低，使胎兒、母體血循環(huán)得以

恢復(fù)，有利于氣體和物質(zhì)交換。

2.對稱性正常宮縮每次開始于左右兩側(cè)宮角，以微波形

式迅速向子宮底部集中，然后再向子宮下段擴散，引起協(xié)調(diào)

一致的宮縮，稱為子宮收縮的對稱性。

3.極性子宮底部收縮力最強、最持久，向下則逐漸減弱、

變短，宮縮的這種下行性梯度稱為宮縮的極性。

4.縮復(fù)作用每次宮縮時，子宮肌纖維縮短變寬，宮縮后

肌纖維雖又重新松弛，但不能完全恢復(fù)到原來長度，經(jīng)過反

復(fù)收縮，肌纖維越來越短，此現(xiàn)象稱為縮復(fù)作用。隨著產(chǎn)程

進展，子宮收縮頻率加快，縮復(fù)作用使子宮肌纖維變得厚而

短，子宮腔容積逐漸縮小，迫使胎先露逐漸下降及宮頸管逐

漸展平，擴張。

（二）腹肌及膈肌收縮力

腹肌和膈肌收縮力（腹壓）是第二產(chǎn)程時娩出胎兒的主要

輔助力量。宮口開全后，胎先露或前羊水囊在每次宮縮時壓

迫盆底組織及直腸，反射性地引起排便感，此時產(chǎn)婦主動屏

氣向下用力，腹肌及膈肌收縮使腹壓增高，輔助胎兒娩出。

如產(chǎn)婦正確使用腹壓，可順利娩出胎兒及胎盤，若產(chǎn)婦用力

過早，易使產(chǎn)婦疲勞，造成子宮頸水腫，產(chǎn)程延長。另外腹

壓在第三產(chǎn)程中可促使胎盤娩出。

（三）肛提肌收縮力

第二產(chǎn)程中，宮縮時肛提肌的收縮可協(xié)助胎先露在骨盆

腔內(nèi)完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)及仰伸等作用，有利于胎兒娩出，并且在第

三產(chǎn)程時可協(xié)助胎盤娩出。

第二節(jié)正常分娩婦女的護理

一、枕先露的分娩機制

分娩機制是指胎兒先露部為適應(yīng)骨盆各平面的不同形

態(tài)，被動地進行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道

的全過程。臨床上枕先露占95.55%~97.55%,以枕左前位

最多見。

L銜接

2.下降

3.俯屈

4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)

5.仰伸

6.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)

7.胎兒娩出

銜接

胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或

達到坐骨棘水平，稱銜接（入盆）。

初產(chǎn)婦多在預(yù)產(chǎn)期前1~2周內(nèi)抬頭銜接，經(jīng)產(chǎn)婦多在

分娩開始后銜接。

下降是指胎頭沿骨盆軸前進的動作。宮縮的壓力迫使

胎兒下降，下降貫穿于整個分娩過程中，并與其他動作相伴

隨。下降動作呈間歇性，宮縮時前進，間歇期少許退回。

臨床上以觀察胎頭下降的程度，作為判斷產(chǎn)程進展的重

要標(biāo)志。胎頭下降程度可通過肛門檢查或陰道檢查,先露部

顱骨最低點與坐骨棘的關(guān)系來確定。若先露部顱骨最低點在

坐骨棘水平時以"0"表示，棘上1cm為,棘下1cm

為"+1〃，依此類推。

俯屈

胎頭繼續(xù)下降至骨盆底時，處于半俯屈狀態(tài)的胎頭枕骨

遇到肛提肌及骨盆側(cè)壁的阻力，借杠桿作用胎頭進一步俯

屈，使下頜接近胸部，由胎頭銜接時的枕額徑變?yōu)檎硐虑耙?/p>

徑，以適應(yīng)產(chǎn)道的最小徑線，有利于胎頭繼續(xù)下降。

內(nèi)旋轉(zhuǎn)

胎頭為適應(yīng)骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨

盆出口前后徑相一致，稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。

內(nèi)旋轉(zhuǎn)完成，開始仰伸

完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，胎頭極度俯屈達到外陰部，腹壓以及宮

縮繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進。

兩者的共同作用使胎頭沿骨盆軸下段向下前的方向轉(zhuǎn)向前，

胎頭枕部達恥骨聯(lián)合下緣時，以恥骨弓為支點胎頭逐漸仰

伸，胎頭的頂、額、鼻、口、須相繼娩出。當(dāng)胎頭仰伸時，

胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。

仰伸已完成

復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)

胎頭娩出時，胎兒雙肩徑沿骨盆入口左斜徑下降。胎頭

娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)

45。，使胎頭與胎肩成正常關(guān)系，稱為復(fù)位。胎肩在盆腔內(nèi)

繼續(xù)下降，前（右）肩向母體前方旋轉(zhuǎn)45。，使胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)

成與出口前后徑相一致的方向，以適應(yīng)出口前后徑大于橫徑

的特點。同時，胎頭枕部需在外也繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45。，以保

持胎頭矢狀縫與胎肩成垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。

胎肩娩出

胎兒完成外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前（右）肩出現(xiàn)于恥骨聯(lián)合下方,

前肩娩出，繼之后，后（左）肩從會陰部娩出，然后胎兒腹部,

臀部及下肢全部娩出。

刖肩娩出后肩娩出

二、先兆臨產(chǎn)

出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀稱為先兆臨產(chǎn)。

1.不規(guī)律的子宮收縮分娩前1~2周，子宮出現(xiàn)不規(guī)律

的收縮，常在夜里出現(xiàn)，收縮持續(xù)＜30秒，間隔10~2。分

鐘，收縮強度不進行性加強，間隔時間不一，孕婦自覺輕微

腰酸、下腹輕微酸脹。

2.胎兒下降感臨產(chǎn)前胎先露下降進入骨盆入口使宮底

下降，初產(chǎn)婦感到上腹部較前輕松，食欲好，食量增加，呼

吸輕快，尿頻。

3.見紅為可靠的分娩先兆。正式臨產(chǎn)前1?2天，陰道

內(nèi)流出少量血性黏液或血性白帶，稱為見紅。因為子宮下段

擴張，宮頸管消失，宮頸內(nèi)口附近的黏膜與該處的宮壁分離,

毛細血管破裂出血與宮頸管內(nèi)的黏液相混排出。

三、臨產(chǎn)的診斷

臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)

30秒或以上，間歇5~6分鐘，同時伴隨進行性宮頸管消失、

宮口擴張和胎先露部下降。

四、產(chǎn)程分期

分娩的全過程是從規(guī)律性宮縮開始至胎兒胎盤娩出，稱

為總產(chǎn)程。臨床上根據(jù)不同階段的特點又分為三個產(chǎn)程。

1.第一產(chǎn)程（宮頸擴張期）從有規(guī)律宮縮開始至宮口開

全。初產(chǎn)婦約需11~12小時，經(jīng)產(chǎn)婦6~8小時。

2.第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）從宮頸口開全到胎兒娩出。初

產(chǎn)婦需1?2小時。經(jīng)產(chǎn)婦約需幾分鐘至1小時。

3.第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）從胎兒娩出到胎盤娩出。約需

5~15分鐘,一般不超過30分鐘。

五、產(chǎn)程護理

1.臨床表現(xiàn)

（1）規(guī)律宮縮產(chǎn)程開始時，宮縮持續(xù)時間較短（約30

秒），間歇期較長（約5~6分鐘）。隨產(chǎn)程進展,間歇漸短（約

2~3分鐘），持續(xù)時間漸長（約50~60秒）,宮口近開全時，

宮縮持續(xù)時間可達1分鐘以上，間歇期僅為1?2分鐘。

觀察方法:①手捫及;②胎心監(jiān)護儀。

（2）宮頸擴張當(dāng)宮口開大10cm,即宮口開全。

陰道檢查或肛門檢查可以確定宮口擴張程度。宮口于潛

伏期擴張速度較慢，進入活躍期后速度加快。潛伏期是指從

臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮至子宮頸擴張3cm，此期子宮頸擴張速度

較慢,平均每2~3小時擴張1cm,約需8小時，最大時限

為16小時,超過16小時稱為潛伏期延長?；钴S期是指從宮

頸擴張3cm至宮口開全10cm,宮頸擴張速度顯著加快，約

需4小時，最大時限為8小時，超過8小時稱為活躍期延長。

若宮頸不能如期擴張，多因子宮收縮乏力、胎位不正、頭盆

不稱等原因存在。當(dāng)宮口開全時，宮口邊緣消失,子宮下段

及陰道形成寬闊的筒腔。

觀察方法:①肛查;②陰道檢查。

(3)胎頭下降程度是決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察

指標(biāo)。為能準(zhǔn)確判斷胎頭下降程度，應(yīng)定時行肛門檢查或陰

道檢查，以明確胎頭顱骨最低點的位置，并能協(xié)助判斷胎位。

觀察方法:①肛查;②陰道檢查。

(4)胎膜破裂宮縮時，子宮羊膜腔內(nèi)壓力增高，胎先露

部下降，將羊水阻斷為前、后兩部，在胎先露部前面的羊水

量不多約為100ml,稱為前羊水,它有助于擴張宮頸口。隨

著產(chǎn)程的進展，宮縮逐漸加強，當(dāng)羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定

程度時，胎膜自然破裂，稱為破膜。破膜多發(fā)生于宮口近開

全時。

2.輔助檢查

(1)胎兒監(jiān)護儀:胎兒監(jiān)護儀有外監(jiān)護與內(nèi)監(jiān)護兩種類

型。外監(jiān)護時，可描記宮縮曲線，可以看出宮縮強度，頻率

和每次宮縮持續(xù)時間，是較全面反映宮縮的客觀指標(biāo)。內(nèi)監(jiān)

護屬于宮內(nèi)監(jiān)護，僅適應(yīng)于胎膜已破，一般很少用。

(2)胎兒頭皮血檢查:第一產(chǎn)程時，正常胎兒頭皮血pH應(yīng)

為7.25~7.35。若pH小于7.25時，為酸中毒前期，應(yīng)隔

10分鐘再重復(fù)檢查一次;若pH小于7.20時，則為酸中毒；

若pH持續(xù)下降或低于7.20時，應(yīng)結(jié)合臨床情況，立即終止

妊娠，以挽救胎兒。

3.護理措施

(1)一般護理

1)待產(chǎn)環(huán)境:安靜無刺激性的環(huán)境，室內(nèi)空氣新鮮，溫濕

度適宜。

2)支持系統(tǒng):可實行康樂待產(chǎn)，允許丈夫、家人在分娩過

程中陪伴產(chǎn)婦，或提供家庭化分娩室，給予待產(chǎn)婦心理上的

支持。

3)護士應(yīng)加強與待產(chǎn)婦的溝通，消除待產(chǎn)婦緊張、情緒。

4)評估并記錄待產(chǎn)婦的身體狀況，既往病史，孕期情況,

此次住院原因等，同時向待產(chǎn)婦講解產(chǎn)程中各種注意事項。

5）在分娩過程中，應(yīng)及時向待產(chǎn)婦通報產(chǎn)程進展情況,

以增強其自信心。

6）監(jiān)測生命體征:入院后應(yīng)測體溫、脈搏、血壓，如體

溫＞37.5℃,脈搏＞100次/分，應(yīng)通知醫(yī)生。血壓應(yīng)每4小

時測一次，若血壓2140/90mmHg，應(yīng)警惕待產(chǎn)婦發(fā)生抽搐

的可能。

7）觀察合并癥的征象:如有頭暈、眼花、頭痛、嘔吐、上

腹部痛，子宮收縮異常，待產(chǎn)婦煩躁不安，呼吸困難等應(yīng)引

起高度重視。注意陰道流血量，若陰道流血為鮮紅色、量多

大于月經(jīng)，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系以除外前置胎盤或胎盤早剝等

情況發(fā)生。

8）備皮：一般初產(chǎn)婦常規(guī)行外陰備皮，其優(yōu)點是有利于

會陰切開術(shù)的縫合，缺點是可能增加感染的機會。

9）灌腸:初產(chǎn)婦宮口開大3cm以下且無特殊情況，可給

予0.2%湖巴皂水灌腸。其目的是通過反射作用刺激子宮收

縮，同時清潔直腸，避免分娩時糞便溢出污染消毒區(qū)域。若

有胎膜破裂、陰道異常流血、心肌病、胎兒窘迫、胎頭高浮

或胎頭下降很低壓迫直腸達不到目的時，應(yīng)禁止灌腸。灌腸

后要觀察子宮收縮，勤聽胎心。

10）活動:宮縮不強且未破膜的待產(chǎn)婦可在室內(nèi)走動，可

有助于加速產(chǎn)程進展。但如有合并癥的待產(chǎn)婦，如陰道流血

多，頭暈、眼花等自覺癥狀，應(yīng)臥床取左側(cè)臥位。

11）注意破膜時間:破膜后應(yīng)立即臥床，聽胎心音，行肛

門檢查，注意觀察有無臍帶脫垂征象，記錄破膜時間，羊水

量及性狀，破膜時間＞12小時尚未分娩者，應(yīng)用抗生素，預(yù)

防感染。如系頭位，羊水混有胎糞呈黃綠色，表示胎兒宮內(nèi)

缺氧，應(yīng)積極處理。

12）飲食:鼓勵待產(chǎn)婦少量多次進食，吃高熱量易消化食

物，并注意補充水分，以保證精力和體力充沛。

13）預(yù)防尿潴留:臨產(chǎn)后護理人員應(yīng)每2~4小時提醒待

產(chǎn)婦排尿一次，以防止膀胱過脹影響胎先露下降及子宮收

縮，延長產(chǎn)程。

14）基礎(chǔ)護理:臨產(chǎn)后，由于子宮收縮頻繁，除全身出汗

外，外陰部的分泌物及羊水外溢常使待產(chǎn)婦感到不舒適。應(yīng)

協(xié)助待產(chǎn)婦作好生活護理。破膜的待產(chǎn)婦，應(yīng)由護士沖洗外

陰2次/日，保持外陰清潔。

(2)產(chǎn)程護理

1)產(chǎn)程圖:產(chǎn)程圖以臨產(chǎn)時間(h)為橫坐標(biāo)以宮頸擴張度

(cm)為縱坐標(biāo)在左側(cè)，胎頭下降程度在右側(cè)，畫出宮頸擴張

和胎頭下降的曲線

2)勤聽胎心音:正常胎心率為120~160次/分。臨產(chǎn)后,

應(yīng)每隔1小時在宮縮間歇時聽取胎心音一次，每次聽一分鐘

并記錄。宮縮緊時應(yīng)每30分鐘聽取一次。當(dāng)宮縮停止后，

如出現(xiàn)胎心率下降久不恢復(fù)、胎心不規(guī)律、胎心＞160次/

分或＜120次/分、胎兒監(jiān)護顯示胎心有晚減速，則表示有胎

兒窘迫，應(yīng)即刻給待產(chǎn)婦吸氧，左側(cè)臥位，并通知醫(yī)生。

3)觀察子宮收縮:宮縮時宮體部隆起變硬，間歇期松弛變

軟。應(yīng)定時連續(xù)觀察宮縮的持續(xù)時間、頻率、強度，并作好

記錄。

4)肛門檢查:應(yīng)在宮縮時進行。肛門檢查主要了解子宮頸

軟硬程度、厚薄，宮口擴張程度，此外，還可了解胎膜是否

破裂，骨盆腔大小，胎兒先露部及先露部下降的程度。若有

異常陰道流血或懷疑有前置胎盤者，應(yīng)禁止肛查，以免誘發(fā)

出血。

5）陰道檢查:應(yīng)在嚴(yán)密消毒外陰后進行，檢查者戴無菌手

套。陰道檢查能直接摸清胎頭，觸清矢狀縫及因門確定胎位、

宮口擴張程度。適用于肛查時胎先露不明、宮口擴張及胎頭

下降不明、懷疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試

產(chǎn)4?6小時產(chǎn)程進展緩慢者。

初產(chǎn)婦宮口開全至10cm，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3~4cm且

宮縮好，可護送產(chǎn)房準(zhǔn)備接生。

宮頸擴張曲線：

潛伏期:從臨產(chǎn)至宮頸擴張3cm。約8小時，超過16小

時稱為潛伏期延長。

活躍期:宮口開大3cm至宮口開全，約4小時，超過8

小時稱活躍期延長。

胎頭下降曲線:活躍期下降明顯。

（二）第二產(chǎn)程婦女的觀察和護理

1.臨床表現(xiàn)第二產(chǎn)程宮縮持續(xù)時間長，間歇時間短，產(chǎn)

力最強。宮口開全后，若仍未破膜，常影響胎頭下降，應(yīng)行

人工破膜。破膜后，宮縮可暫時停止，待產(chǎn)婦略感舒適。隨

后宮縮重現(xiàn)且較前增強，每次持續(xù)1分鐘或以上，間歇期僅

1~2分鐘，待產(chǎn)婦有排便感。隨著產(chǎn)程進展，會陰逐漸膨隆

和變薄，肛門松弛。

胎頭于宮縮時暴露于陰道口，當(dāng)宮縮間歇時又縮回陰道

內(nèi)，稱為胎頭撥露。在宮縮間歇時，胎頭也不再回縮，此時

胎頭雙頂徑已越過骨盆出口，稱為胎頭著冠。

2.經(jīng)產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程較短，上述臨床表現(xiàn)不宜截然分開,

有時僅需幾次宮縮，即可完成胎兒娩出。

3.輔助檢查用胎兒監(jiān)護儀監(jiān)測胎心率，以及胎心率與宮

縮的變化關(guān)系。

4.護理措施

(1)產(chǎn)房準(zhǔn)備：一般要求產(chǎn)房的設(shè)施大致和手術(shù)室相似，

必須符合無菌的原則，并備有母嬰的搶救設(shè)備和藥品，要求

以上物品齊全功能完好，并且要有經(jīng)過新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)

的醫(yī)護人員在場。

(2)指導(dǎo)待產(chǎn)婦正確使用腹壓:第二產(chǎn)程雖然時間短，但

發(fā)生異常情況的可能性相對較多。應(yīng)嚴(yán)密觀察待產(chǎn)婦的一般

情況，測血壓，聽胎心音。指導(dǎo)待產(chǎn)婦在宮縮時屏氣用力，

增加腹壓，將胎兒娩出，是第二產(chǎn)程的首要護理目標(biāo)。待產(chǎn)

婦一般采取半坐臥位，雙腿屈曲，雙腳置于腳蹬上，待產(chǎn)婦

雙手握住產(chǎn)床邊把手。在宮縮間歇時，待產(chǎn)婦應(yīng)盡量放松，

安靜休息。

(3)胎兒監(jiān)護：第二產(chǎn)程中，宮縮頻而強，影響胎盤血循

環(huán)，易造成胎兒宮內(nèi)缺氧，應(yīng)每5~6分鐘聽胎心音一次，

有條件時可使用胎心監(jiān)護儀。

(4)消毒外陰：先用溫水洗去外陰部的血跡、黏液，然后

用無菌鉗夾取消毒紗布球或海綿塊放入無菌圓碗內(nèi)，用10%

消毒肥皂水或碘伏浸泡后，進行兩遍外陰消毒。

(5)接生準(zhǔn)備：備好新生兒睡籃，打開熱輻射開放暖箱，

開啟產(chǎn)包，備好無菌生理鹽水，新生兒吸痰器，如為初產(chǎn)婦

應(yīng)準(zhǔn)備會陰側(cè)切包及局麻藥品。

(6)胎頭娩出:當(dāng)會陰水腫、會陰過緊缺乏彈力、恥骨弓

過低、胎兒過大、胎兒娩出過速等，均容易造成會陰撕裂，

因此接生者要掌握好胎頭娩出的時機。保護會陰的同時協(xié)助

胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線，最好在宮縮間歇時，讓產(chǎn)婦

稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出，可預(yù)防會陰撕裂。

會陰過緊或胎頭過大，估計分娩時會陰撕裂不可避免

者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者，應(yīng)行會陰切開術(shù)。

會陰切開術(shù)包括會陰后-側(cè)切開術(shù)及會陰正中切開術(shù)。

1)會陰左側(cè)后-側(cè)切開術(shù):陰部神經(jīng)阻滯麻醉生效后，術(shù)

者于宮縮時以左手中、示兩指伸入陰道內(nèi)，撐起左側(cè)陰道壁

起到引導(dǎo)剪開方向并保護胎頭不受損傷的作用。右手用鈍頭

直剪自會陰后聯(lián)合中線向左側(cè)45。方向切開會陰，切口長約

4~5cm，注意陰道黏膜與皮膚切口長度一致。因會陰切開

后出血較多，故應(yīng)適時切開，不應(yīng)過早。會陰切開后用紗布

壓迫止血，必要時用血管鉗結(jié)扎止血。

2）會陰正中切開術(shù):術(shù)者于宮縮時沿會陰后聯(lián)合中央垂

直切開，長約2cm,不要損傷肛門括約肌。此方法剪開組織

少、出血量少、術(shù)后局部組織腫脹及疼痛較輕微，但切口有

自然延長導(dǎo)致撕裂肛門括約肌的危險。故胎兒大、助產(chǎn)不熟

練者不宜采用。

胎頭娩出后，接生者應(yīng)用手自鼻向下頜將羊水、黏液等

擠出。臍帶繞頸時，可用手將臍帶順肩推下或從頭部脫出，

如繞頸緊或纏繞兩周以上，可用兩把止血鉗將其一段臍帶夾

住并從中剪斷，注意勿傷皮膚，待松解臍帶后再協(xié)助胎肩娩

出。胎肩及軀干娩出:胎頭娩出后協(xié)助胎頭復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)。左

手將胎頸部向下輕壓，使前肩娩出，然后再拖胎頸向上，娩

出后肩，用力要適當(dāng)，不能過于牽拉，防止損傷臂叢神經(jīng)。

雙肩娩出后，保護會陰的右手方可放松，雙手協(xié)助胎體及下

肢相繼娩出。胎兒娩出后，及時用新生兒吸痰器吸出口腔、

鼻腔內(nèi)的羊水及黏液，以防發(fā)生吸入性W炎。胎兒娩出后,

在產(chǎn)婦臀下放一接血器，以測量出血量。

（7）臍帶處理:用無菌紗布擦凈臍根周圍后，在距臍根

0.5~1.0cm處用氣門芯或臍帶夾結(jié)扎臍帶,或用粗絲線分

別在距臍根0.5cm、1.0cm處結(jié)扎兩遍，注意用力適當(dāng)，必

須扎緊,以防臍帶出血。于線上0.5cm處剪斷臍帶，擠凈斷

面上的臍血，由20%高鎰酸鉀或2.5%碘酊及75%酒精消毒

臍帶斷面，注意高鎰酸鉀不可觸及新生兒皮膚，以免皮膚燒

傷。以臍紗包好，臍帶卷固定。

（三）第三產(chǎn)程婦女的觀察及護理

1.臨床表現(xiàn)

Q）胎盤剝離：

胎盤剝離征象:子宮體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮

下段，下段被擴張，子宮體呈狹長形被推向上，子宮底升高

達臍上;陰道突然流出大量血液;剝離的胎盤降至子宮下段，

陰道口外露的一段臍帶自行延長;用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)

合上方輕壓子宮下段，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

胎盤剝離及排出方式:

1）胎兒面娩出式:也稱希氏法機轉(zhuǎn)。胎盤從中央開始向周

圍剝離，并由接觸胎兒面或光滑面先出現(xiàn)在陰道口。胎盤娩

出后有少許出血，此方式多見。

2）母體面娩出式:也稱鄧氏法機轉(zhuǎn)。胎盤從邊緣開始剝離

再向中央剝離，它會卷起來隨著子宮表面滑出，以母體面或

粗糙面先出現(xiàn)在陰道口。其特點是先有較多出血后再排出胎

盤，此方式較少見。常會伴隨胎盤碎片存留。

3）胎兒娩出后，子宮底降至平臍，宮縮暫停，幾分鐘后

又重新出現(xiàn)。

2.輔助檢查根據(jù)病情需要，選擇血常規(guī)、出凝血時間、

血氣分析及心電圖等檢查，以協(xié)助判斷母嬰的狀況。

3.護理措施

⑴協(xié)助胎盤娩出:當(dāng)確定胎盤完整剝離時,應(yīng)在宮縮時

用左手握住宮底輕壓子宮，產(chǎn)婦稍向下用力，同時右手輕輕

牽拉臍帶，協(xié)'助胎盤娩出。切忌在胎盤尚未完全剝離之前，

用手按揉、下壓宮底或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離而

出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻。胎盤娩至陰道口時，

用雙手捧住胎盤，向一個方向旋轉(zhuǎn)變換并緩慢向外牽拉，使

胎膜完整排出。若胎膜斷裂，可用血管鉗夾住斷裂上端的胎

膜，繼續(xù)向原方向旋轉(zhuǎn)，將其余胎膜娩出。胎盤娩出后，按

摩子宮刺激其收縮以減少出血。

如胎兒娩出后15~30分鐘，排除膀胱充盈及給宮縮劑

后胎盤仍不排出,可經(jīng)臍靜脈注入4(TC生理鹽水200~

500ml,利用膨脹絨毛和溫?zé)岬拇碳ぃ偈固ケP剝離。如經(jīng)

上述處理仍無效者，應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作下行手取胎

盤術(shù)。

(2)檢查胎盤胎膜:將胎盤鋪平，仔細檢查胎盤、胎膜是

否完整，注意有無胎盤小葉缺損，血管有無斷裂，及時發(fā)現(xiàn)

副胎盤。若發(fā)現(xiàn)有殘留胎盤和胎膜時，應(yīng)產(chǎn)后刮宮。

(3)檢查軟產(chǎn)道:胎盤娩出后應(yīng)仔細檢查會陰、小陰唇內(nèi)

側(cè)、尿道口周圍、陰道及宮頸有無裂開。如有裂傷，應(yīng)立即

縫合?？p合前應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗傷口，預(yù)防傷口感染。

(4)預(yù)防產(chǎn)后出血:胎兒娩出后，立即肌內(nèi)注射縮宮素

如產(chǎn)婦有產(chǎn)后出血史或為多產(chǎn)婦、雙胎、羊水過多、

10Uo

滯產(chǎn)等易發(fā)生宮縮乏力的因素，應(yīng)在胎頭或胎肩娩出時，靜

脈注射縮宮素10U,然后將縮宮素20U,加入5%葡萄糖液

500ml中持續(xù)靜脈滴注。

胎盤娩出過程及剝離征象

(5)新生兒即時護理:新生兒娩出后，采用阿普加(Apgar)

評分法判斷新生兒有無窒息或窒息的程度。以出生后1分鐘

時的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色五項體征為依

據(jù)，每項0~2分，滿分10分。8~10分為正常新生兒;4~

7分為輕度窒息，需積極處理，如吸氧、插管吸痰等;0~3

分為重度窒息，需緊急搶救，如氣管插管、臍靜脈給藥或氣

管內(nèi)給藥等。在搶救過程中，應(yīng)在不同時間繼續(xù)評分。一般

于生后1分鐘，5