工程勘察與巖土工程項目申報書

—PAGE62——PAGE63—優(yōu)秀工程勘察與巖土工程項目申報書項目名稱：申報單位：（公章）填報日期：年月日住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制

申報單位法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，本單位此次填報的申報書及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容真實可信，不存在爭議。申報資料如有虛假和爭議，本單位將自動退出優(yōu)秀工程勘察設(shè)計成果等次評定活動的評選，并自愿接受主管部門的處理。單位法定代表人（簽字）：單位公章：年月日基本情況表項目名稱項目類別¨巖土工程技術(shù)服務(wù)項目¨工程測量項目屬性¨房建¨市政基礎(chǔ)¨其他項目所在地申報單位項目合作單位建設(shè)單位已獲獎項等級¨無¨已獲設(shè)區(qū)市住建主管部門授予的優(yōu)秀工程勘察設(shè)計成果二等及以上獎項¨已獲其他行業(yè)主管部門授予的優(yōu)秀工程勘察設(shè)計成果二等及以上獎項推薦主管部門¨項目所在地設(shè)區(qū)市住建主管部門¨勘察設(shè)計協(xié)會¨無需主管部門出具推薦意見¨其他，項目起止時間相關(guān)驗收（交付）時間驗收部門申報單位通訊地址申報單位資質(zhì)工程勘察資質(zhì)證書編號申報單位聯(lián)系人電話郵政編碼手機電子郵箱傳真注：1.項目起止時間為合同簽訂至取得施工圖審查合格書（或勘察成果交付）的時間。2.竣工驗收時間為取得工程竣工驗收報告的時間。

在本項目中做出貢獻的主要人員情況表序號姓名職稱工作單位專業(yè)證件號（身份證/軍官證/港澳臺胞證/外籍人士護照號）項目中主要工作職責(zé)123456789101112131415備注：1.“主要人員”應(yīng)在主要工作職責(zé)欄中明確項目總負(fù)責(zé)人和相關(guān)專業(yè)負(fù)責(zé)人。2.人員名單一經(jīng)申報，不得更改，人數(shù)不得超過15人。

工程項目特點項目概況（項目總體介紹、項目規(guī)模及投資規(guī)模、復(fù)雜程度及影響程度等，限500字）技術(shù)特色（項目特色及主要的技術(shù)成果指標(biāo)，限1500字）技術(shù)成效與深度（解決的主要工程問題、技術(shù)難點與技術(shù)創(chuàng)新點、實施效果與深度等，限1500字）綜合效益（項目產(chǎn)生的經(jīng)濟、社會、環(huán)境效益等，限500字）注：填寫以上“工程項目特點”時，內(nèi)容中不得出現(xiàn)申報項目名稱、申報單位名稱、設(shè)計人員姓名，否則按初審不通過處理?？梢浴氨卷椖俊薄氨締挝唬ü荆薄拔覇挝唬ㄋ荆薄皒x（專業(yè)）技術(shù)人員”等代替表述。工程建設(shè)內(nèi)容建設(shè)內(nèi)容及規(guī)模特點注：填寫以上“工程建設(shè)內(nèi)容”時，內(nèi)容中不得出現(xiàn)申報項目名稱、申報單位名稱、設(shè)計人員姓名，否則按初審不通過處理?？梢浴氨卷椖俊薄氨締挝唬ü荆薄拔覇挝唬ㄋ荆薄皒x（專業(yè)）技術(shù)人員”等代替表述。審核意見曾獲獎項（填寫?yīng)勴椕Q、獲獎等級、授予單位等，不得出現(xiàn)申報項目名稱、申報單位名稱、獲獎人員姓名）申報單位意見（蓋章）年月日行業(yè)主管部門推薦意見（蓋章）年月日項目合作申報聲明工程項目為我們合作完成，我們各方均同意以（單位）為主申報單位，參加本次優(yōu)秀工程勘察設(shè)計成果等次評定活動。特此聲明。項目合作分工表排序申報單位（全稱）承擔(dān)工作內(nèi)容12345注：1.排序應(yīng)以承擔(dān)工作為依據(jù)，主申報單位列在首位。合作單位簽名蓋章表的排序與此表排序相對應(yīng)。2.在“承擔(dān)工作內(nèi)容”欄中簡要填寫申報單位具體承擔(dān)工作，不應(yīng)保留空白。3.合作單位（機構(gòu)）原則上不得超過5家。合作單位（機構(gòu)）簽名蓋章12345單位法定代表人（簽名）：（單位公章）單位法定代表人（簽名）：（單位公章）單位法定代表人（簽名）：（單位公章）單位法定代表人（簽名）：（單位公章）單位法定代表人（簽名）：（單位公章）

建設(shè)單位或成果使用單位反饋意見表項目名稱建設(shè)單位/使用單位通訊地址開始使用時間年月日反饋意見：建設(shè)單位或成果使用單位（蓋章）年月日項目申報材料清單申報單位名稱（蓋章）：申報項目名稱：項目專業(yè)類別：No.材料名（包括但不限于此）文件格式備注1優(yōu)秀工程勘察與巖土工程項目申報書pdf2項目承擔(dān)單位法人證書或營業(yè)執(zhí)照證書pdf3項目承擔(dān)單位法定代表人聲明pdf4項目承擔(dān)單位資質(zhì)證書pdf5項目立項依據(jù)性文件pdf6項目服務(wù)合同（項目委托書）pdf7項目成果審查意見pdf8項目竣工驗收證明文件pdf9安全穩(wěn)定檢測、監(jiān)測與成效證明材料pdf10近3年內(nèi)無重大安全質(zhì)量事故承諾書pdf11項目建設(shè)單位、成果使用單位評價意見pdf12項目成果的經(jīng)濟、社會或環(huán)境效益證明文件（可包含在建設(shè)單位、使用單位評價意見內(nèi)）pdf13項目成果材料（要求詳申報細(xì)則）pdf14項目合作聲明（含合作協(xié)議或聯(lián)合體協(xié)議）（有則提供）pdf15其他文件（已有獎勵、涉密項目處理、專項技術(shù)成果認(rèn)證證明等）pdf16……注：1.已列明材料為項目申報