華西醫(yī)院科技合同審批單與承諾書

成都上錦南府醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦醫(yī)院--藥物/醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)SJH-GCP-REC-49-V1.22024.5.31臨床試驗(yàn)技術(shù)服務(wù)合同審批單合同編號(hào)（請(qǐng)?zhí)顚懼骱贤?hào)）：項(xiàng)目名稱項(xiàng)目分級(jí)□一級(jí)□國際多中心臨床試驗(yàn)組長單位試驗(yàn)□境內(nèi)外均未上市的創(chuàng)新藥臨床試驗(yàn)組長單位□二級(jí)□國際多中心臨床試驗(yàn)中國區(qū)組長單位試驗(yàn)□境內(nèi)外均未上市的改良型新藥臨床試驗(yàn)組長單位□國家創(chuàng)新醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)組長單位試驗(yàn)□境內(nèi)外均未上市的創(chuàng)新藥單中心臨床試驗(yàn)□三級(jí)□除一、二級(jí)外的臨床試驗(yàn)組長單位□參與國際多中心臨床試驗(yàn)□境內(nèi)外均未上市的改良型新藥單中心臨床試驗(yàn)□四級(jí)□除一、二、三級(jí)外的臨床試驗(yàn)臨床分期是否組長□組長單位□參加單位□單中心□不設(shè)組長合同起止時(shí)間合同簽訂之日起-年月日倫理審批年月日與合作方是否有關(guān)聯(lián)關(guān)系□是(請(qǐng)?zhí)峤磺闆r說明)□否院方承擔(dān)科室合同金額萬元請(qǐng)注意合同金額是否與合同一致，請(qǐng)注意金額單位，并保留小數(shù)點(diǎn)后所有數(shù)字。（涉及本院的金額）請(qǐng)注意合同金額是否與合同一致，請(qǐng)注意金額單位，并保留小數(shù)點(diǎn)后所有數(shù)字。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職稱在研項(xiàng)目（臨床試驗(yàn)中心填寫，打印前請(qǐng)刪除）聯(lián)系人聯(lián)系電話委托方單位名稱法人代表通訊地址經(jīng)辦人郵政編碼聯(lián)系電話服務(wù)方單位名稱合同金額萬元必填項(xiàng)，請(qǐng)注意金額及單位（涉及服務(wù)方的金額）必填項(xiàng)，請(qǐng)注意金額及單位通訊地址法人代表經(jīng)辦人聯(lián)系電話郵政編碼項(xiàng)目組主要參加人員（PI及此名單前四位名字錄入醫(yī)院科研系統(tǒng)）項(xiàng)目組所在科室審核意見簽字：年月日GCP中心辦公室審核意見簽字：年月日科教科形式審查簽字：年月日分管院領(lǐng)導(dǎo)審核意見簽字：年月日備注注：“審批單與承諾書”打印在同一張紙的反正面關(guān)聯(lián)關(guān)系：項(xiàng)目組成員是合作方的實(shí)際控制人、股東、董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員，或與合作方有其他直接或間接關(guān)系可能導(dǎo)致利益轉(zhuǎn)移。技術(shù)合同責(zé)任承諾書承諾書按照成都上錦南府醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦醫(yī)院臨床試驗(yàn)相關(guān)管理辦法規(guī)定簽訂該科技合同。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及項(xiàng)目組同時(shí)承諾如下：1、保證本合同提供的有關(guān)內(nèi)容真實(shí)、可靠，亦不侵犯第三方的知識(shí)產(chǎn)權(quán)。2、已仔細(xì)閱讀本合同內(nèi)容，并保證能夠完成合同要求我方應(yīng)承擔(dān)的項(xiàng)目責(zé)任與義務(wù)。3、合同履行過程中及時(shí)向醫(yī)院報(bào)告研究進(jìn)展，并自愿接受醫(yī)院的管理與審核。4、因項(xiàng)目組原因致使合同未能按期完成或履行不當(dāng)，由此造成醫(yī)院損失的，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及項(xiàng)目組成員應(yīng)將醫(yī)院給予的獎(jiǎng)酬及其項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)返還醫(yī)院，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。5、該合同經(jīng)合同方簽字蓋章后，經(jīng)費(fèi)到院前，將合同原件返回醫(yī)院登記備案。6、項(xiàng)目完成后，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院提交結(jié)題報(bào)告并辦理經(jīng)費(fèi)結(jié)算手續(xù)。若項(xiàng)目不能按合同計(jì)劃進(jìn)度完成，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院說明原因。7、除該合同之外，針對(duì)該項(xiàng)目，項(xiàng)目組沒有與該合同方或第三方簽訂未經(jīng)醫(yī)院認(rèn)可的其他合同或約定，若有違反，愿承擔(dān)經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。8、涉及臨床研究的，需符合倫理要求，在取得倫理批件前不實(shí)施該項(xiàng)目；在收集患者的個(gè)人信息或臨床生物樣本時(shí)，已獲得患者的知情同意；如需向外方提供標(biāo)本，需獲得中國人類遺傳資源管理辦公室授權(quán)批準(zhǔn)。并按照規(guī)定保護(hù)臨床生物樣本、臨床數(shù)據(jù)的安全以及患者的隱私。9、經(jīng)費(fèi)使用按照所簽合同約定或醫(yī)院相關(guān)管理辦法支出。特此承諾。承諾人（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）簽字：年月日合同關(guān)鍵內(nèi)容審核確認(rèn)是否采用本機(jī)構(gòu)格式合同模板□是□否1.合同三方責(zé)任是否清楚明確□是（請(qǐng)?zhí)顚憲l款所在頁碼及條目，例P頁第X條）□否2.SMO管理要求□是（請(qǐng)?zhí)顚憲l款所在頁碼及條目，例P頁第X條）□否3.CRC職責(zé)是否清楚□是（請(qǐng)?zhí)顚憲l款所在頁碼及條目，例P頁第X條）□否4.CRC人員及更換要求□是（請(qǐng)?zhí)顚憲l款所在頁碼及條目，例P頁第X條）□否5.是否描述我院CRC管理費(fèi)及支付節(jié)點(diǎn)□是（請(qǐng)?zhí)顚憲l款所在頁碼及條目，例P頁第X條）□否6.是否明確CRC服務(wù)不能轉(zhuǎn)包及外包□是（請(qǐng)?zhí)顚憲l款所在頁碼及條目，例P頁第X條）□否7.是否描述違約責(zé)任□是（請(qǐng)?zhí)顚憲l款所在頁碼及條目，例P頁第X條）□否