關(guān)于病歷書寫的建議

關(guān)于病歷書寫的一些建議一、對(duì)于病歷的分析說明1、對(duì)于診斷的分析：以首程為例：根據(jù)有關(guān)的癥狀（如果主訴足以說明問題，就寫主訴；如果尚不能說明問題，就寫現(xiàn)病史）、既往史、體征、輔助檢查（即診斷依據(jù)），可初步診斷（下臨床診斷時(shí)寫臨床診斷）為某病或應(yīng)作進(jìn)一步的某種檢查確診為某病。（雖然有和初步診斷相同或相似的臨床表現(xiàn)或輔助檢查，但是）根據(jù)有關(guān)的癥狀、既往史、體征、輔助檢查，可排除其他的某?。磋b別診斷）。括號(hào)里的內(nèi)容一般可以省略。注意事項(xiàng)：（1）診斷依據(jù)一般為陽(yáng)性的臨床表現(xiàn)和輔助檢查。(2)鑒別診斷依據(jù)一般為陰性或相反的臨床表現(xiàn)和輔助檢查。(3)寫法主要參照《內(nèi)科學(xué)》各個(gè)疾病章節(jié)的【診斷】及【鑒別診斷】。應(yīng)寫明具體的癥狀、體征、輔助檢查，特別是陽(yáng)性的結(jié)果。不可過于簡(jiǎn)略，如根據(jù)病史、體征、輔助檢查診斷為某病，因?yàn)樗忻枋龅牟∈?、體征、輔助檢查不一定僅是可以診斷某一種疾病。(4)如果同時(shí)有幾種疾病，應(yīng)按照疾病的主次及發(fā)生順序，分層分析。(5)臨床診斷和補(bǔ)充臨床診斷的分析同首程的初步診斷分析，因結(jié)合病情變化和更多、更詳細(xì)的輔助檢查，因此更全面、更準(zhǔn)確。(6)在首程中，應(yīng)分為2部分：一是對(duì)于主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體、輔助檢查等病情的描述，二是對(duì)于病情的分析及處置，即初步診斷和治療原則。在此后的病程記錄中，也包括這2部分，但相對(duì)簡(jiǎn)單，僅記錄當(dāng)天病情變化（注意對(duì)比，以證明疾病是好轉(zhuǎn)、惡化或未愈）；如果需做臨床診斷或補(bǔ)充臨床診斷，應(yīng)寫足診斷依據(jù)和鑒別診斷的依據(jù)。（7）所有在分析中提到的依據(jù)，在病情描述中均應(yīng)有介紹，不應(yīng)憑空或突然出現(xiàn)。2、對(duì)于輔助檢查的分析：一般是分析陽(yáng)性結(jié)果。可有以下情況：（1）同一檢查單的結(jié)果僅提示一種疾病，在做診斷時(shí)作為該病診斷依據(jù)，寫入該診斷的分析中；（2）同一檢查單的結(jié)果提示多種疾病，在做診斷時(shí)作為診斷依據(jù)，分別寫入各診斷的分析中；（3）同一檢查單的結(jié)果可做不同解釋，應(yīng)單列，如心彩超的結(jié)果顯示左心室增大，既可以是高血壓心臟病的表現(xiàn)，也可以是心肌梗塞后左心室重構(gòu)的表現(xiàn)，如同時(shí)患有這2種疾病，則可以單列出來作分析。同理同一癥狀或體征也可做不同解釋，也應(yīng)單列，如肺氣腫合并肺心病的患者肝肋下5cm，既可以是肺氣腫導(dǎo)致肝下移所致的表現(xiàn)，也可以是肺心病導(dǎo)致肝淤血所致，可以單列出來作分析。（4）陰性結(jié)果可用于鑒別診斷或病情演變的對(duì)比。（5）輔助檢查結(jié)果回報(bào)當(dāng)天即應(yīng)分析。對(duì)于陽(yáng)性結(jié)果，前后對(duì)比如果好轉(zhuǎn)，一般證明診斷正確，治療有效，不一定特殊分析；如果未愈或惡化或新出現(xiàn)的陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)分析原因，一般分析后應(yīng)做處置，如果沒有處置應(yīng)說明原因。（6）除常規(guī)檢查外，對(duì)于新做的輔助檢查應(yīng)說明原因即作此檢查的必要性。3、對(duì)于處置的分析：（1）凡是有新下的醫(yī)囑，必須隨即分析解釋；（2）對(duì)于見效較快的醫(yī)囑，特別是臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)隨即記錄執(zhí)行醫(yī)囑后的效果。（3）治療分為對(duì)因治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療、對(duì)癥治療等，應(yīng)按這個(gè)順序記錄。（4）治療原則應(yīng)緊隨診斷之后。如同時(shí)有幾個(gè)診斷，則在每個(gè)診斷后面分別針對(duì)診斷記錄相應(yīng)的治療原則。治療原則后面不一定記錄具體用藥名稱、用法用量。（5）在沒有下診斷的情況下，應(yīng)分析作此處置的原因，并記錄具體用藥名稱、用法用量。（6）對(duì)于應(yīng)做而實(shí)際沒有執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)說明應(yīng)做的理由和實(shí)際沒有執(zhí)行的原因。4、對(duì)于癥狀和體征，特別是陽(yáng)性和變化的應(yīng)同理分析。二、用語的規(guī)范1、不要隨意簡(jiǎn)寫，如糖酸鈣（10%葡萄糖酸鈣）、糖（5%葡萄糖）、鉀(10%氯化鉀)鹽水（生理鹽水或0.9%鹽水或0.9%%氯化鈉）。液體藥物應(yīng)注明濃度。2、正式下的診斷，應(yīng)寫全稱，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟；在敘述病史時(shí)可以寫簡(jiǎn)寫（冠心?。?。3、藥品名稱應(yīng)寫通用名。4、應(yīng)用術(shù)語，不要使用口語、俚語或自創(chuàng)詞語。5、教科書沒有的名詞或分類，不要隨便自創(chuàng)，如：“一般狀態(tài)尚可”，在《診斷學(xué)》教科書未提及，且“一般狀態(tài)”指什么，“尚可”有何標(biāo)準(zhǔn)？在《診斷學(xué)》教科書中，并未提及水腫的分度，因此“輕度水腫”說法無依據(jù)；在在《診斷學(xué)》教科書中，并未提及心臟舒張期雜音的分級(jí)，因此，“舒張期3/6級(jí)雜音“無依據(jù)。三、相關(guān)癥狀均應(yīng)寫入主訴、現(xiàn)病史中，1、如患者同時(shí)患有糖尿病、高血壓、冠心病，應(yīng)將這3個(gè)相關(guān)疾病的癥狀按時(shí)間順序?qū)懭胫髟V、現(xiàn)病史中，一般是現(xiàn)有糖尿病（其為高血壓和冠心病的危險(xiǎn)因素），然后出現(xiàn)高血壓（其為冠心病的危險(xiǎn)因素），最后是冠心病。在現(xiàn)病史中，這3個(gè)疾病各自的癥狀在時(shí)間上可能交織在一起，這時(shí)最好以疾病為分層依據(jù)，分別描述，便于此后的診斷與治療的分析與確立。此外，在同一主訴、現(xiàn)病史中，應(yīng)主次分明，一般本次發(fā)病時(shí)的主訴、現(xiàn)病史為主。2、另外，如上面的例子，如果糖尿病、高血壓、冠心病不是按照這順序出現(xiàn)，如先出現(xiàn)高血壓，然后發(fā)現(xiàn)糖尿病，那么主訴和現(xiàn)病史描述本次就診的主要疾病，另一個(gè)疾病在既往史中描述。3、各個(gè)疾病容易發(fā)生的癥狀、體征，均應(yīng)在首程中的病情描述中記錄，重點(diǎn)是陽(yáng)性的；陰性的癥狀、體征，重點(diǎn)描述與鑒別診斷、疾病嚴(yán)重程度分級(jí)、是否有并發(fā)癥以及治療有關(guān)的內(nèi)容。3、在現(xiàn)病史中，陰性癥狀分為2部分。一種是從未發(fā)生過的，可如下寫：病程中無此癥狀，無彼癥狀等等。一種是在疾病的不同階段，有時(shí)發(fā)生、有時(shí)不發(fā)生的，應(yīng)在分層描述病情時(shí)寫到，作為病情發(fā)展不同階段的變化及比較依據(jù)。四、各種單據(jù)的保管1、一份完整的病歷包括住院卡、首頁(yè)、出院小結(jié)或死亡記錄、病歷（病程記錄，住院病歷或入院記錄）、檢查單、醫(yī)囑單、體溫單、健康宣教等。2、應(yīng)保管好各種單據(jù)，時(shí)時(shí)查看，不得丟失。3、應(yīng)將各種單據(jù)的空填滿，不得遺漏。4、檢查單管理：應(yīng)及時(shí)回報(bào)、收錄，分析，并給予相應(yīng)處置。建議心電圖粘貼于心電圖報(bào)告單后面，防止丟失。5、出院時(shí)按照時(shí)間順序排好各種單據(jù)。6、對(duì)于患者在其他醫(yī)院做的檢查，如對(duì)于診治有幫助，應(yīng)復(fù)印夾在病歷中。五、停的醫(yī)囑如超過3個(gè)，應(yīng)重整醫(yī)囑，在原醫(yī)囑最后一行（不是醫(yī)囑單的最后一行）用鋼筆畫橫線。重整的醫(yī)囑日期寫當(dāng)天的時(shí)間。六、在入院記錄中，既往史和家族史、個(gè)人史等象住院病歷一樣分開，但在首程中可以不分開。七、醫(yī)護(hù)人員的簽名手寫或簽名有效，打印的無效。八、病名應(yīng)統(tǒng)一目前有不同意見的有如下幾個(gè)：高血壓/高血壓??；高血壓心臟病/高血壓性心臟??；此外，高血壓心臟病/高血壓性心臟病是否包含在高血壓/高血壓病中，是否要錯(cuò)后2格。九、入院記錄中的診斷是入院診斷還是初步診斷？出院小結(jié)中的入院診斷是初步診斷還是第一次的臨床診斷？首次病程記錄的內(nèi)容和順序1、內(nèi)容（1）病情描述：主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體、輔助檢查（2）病情分析：見對(duì)于診斷的分析；除此之外，每個(gè)初步診斷之后應(yīng)有相應(yīng)的治療原則。2、順序：(1)癥狀應(yīng)按時(shí)間順序描述。相關(guān)癥狀均應(yīng)寫入主訴、現(xiàn)病史中，如患者同時(shí)患有糖尿病、高血壓、冠心病，應(yīng)將這3個(gè)相關(guān)疾病的癥狀按時(shí)間順序?qū)懭胫髟V、現(xiàn)病史中，一般是現(xiàn)有糖尿?。ㄆ錇楦哐獕汉凸谛牟〉奈ｋU(xiǎn)因素），然后出現(xiàn)高血壓（其為冠心病的危險(xiǎn)因素），最后是冠心病。在現(xiàn)病史中，這3個(gè)疾病各自的癥狀在時(shí)間上可能交織在一起，這時(shí)最好以疾病為分層依據(jù)，分別描述，便于此后的診斷與治療的分析與確立。此外，在同一主訴、現(xiàn)病史中，應(yīng)主次分明，一般本次發(fā)病時(shí)的主訴、現(xiàn)病史為主。(2)既往史主要是非主要診斷的疾病的描述。如須確立診斷和治療原則應(yīng)象現(xiàn)病史一樣詳細(xì)描述。各既往疾病應(yīng)按時(shí)間順序描述。其次是個(gè)人史、家族史、婚姻史、用藥史、婚姻史等的描述。（3）查體：按住院病歷，即《診斷學(xué)》的順序描述，要重點(diǎn)突出。（4）輔助檢查：先陽(yáng)性，后陰性。（5）分析與處置：按照疾病主次順序書寫，每個(gè)疾病的分析與處置中包括診斷依據(jù)、初步診斷、鑒別診斷、治療原則，有時(shí)還包括用藥的名稱和用法用量。在一個(gè)疾病分析的內(nèi)部，應(yīng)按照診斷依據(jù)、診斷、治療原則、具體用藥及用法用量的順序書寫。具體用藥及用法用量大多數(shù)情況下可以不寫。十一、病情出現(xiàn)變化時(shí)的分析思路1、原發(fā)病的自然病程2、治療的作用和副作用3、有新的、突發(fā)的因素參與，如出門時(shí)著涼，發(fā)生感冒，這屬于不可預(yù)知的情況，4、病因和誘因是否去除，治療是否依從。十二、交班1、交班的重點(diǎn)：新來的、住院期間出現(xiàn)新的臨床表現(xiàn)的、危重的病例。2、交班的內(nèi)容：對(duì)病人病情的簡(jiǎn)介，對(duì)病情的處理，還需要注意哪些問題，如檢查單何時(shí)回報(bào)，便于保管和分析；可能會(huì)出現(xiàn)哪些表現(xiàn)（癥狀、體征、輔助檢查的變化），應(yīng)該做哪些處置。對(duì)于自己所管理的病人，交班可以更詳細(xì)。3、交班的目的：保持疾病診治的連續(xù)性，對(duì)于可能出現(xiàn)的變化的預(yù)期與預(yù)案。十三、病房醫(yī)生工作的主要內(nèi)容1、查房。2、正確的診斷和治療。3、下醫(yī)囑、開檢查單、開處方。4、寫病歷。注意事項(xiàng)（1）查房的重點(diǎn)內(nèi)容：原發(fā)病的癥狀、體征及其變化；與治療的作用和副作用有關(guān)的癥狀、體征及其變化；新出現(xiàn)的，無法用原發(fā)病和治療的作用和副作用解釋的癥狀、體征，注意找出病因；病因和誘因是否去除，治療是否依從。（2）有備無患：可以把查房的內(nèi)容（見上述）寫下來，逐條詢問、檢查；對(duì)于首次查房，可以參考《內(nèi)科學(xué)》教科書，按照書上的順序，從病因開始，一直問到治療情況，這樣可以做到無遺漏；對(duì)于新出現(xiàn)的，無法用原發(fā)病和治療的作用和副作用解釋的癥狀、體征，應(yīng)憑經(jīng)驗(yàn)判斷其病因，做有關(guān)詢問和檢查，如果自覺不夠充分，可回到辦公室翻閱資料后再次做有關(guān)詢問和檢查；對(duì)于病人可能提出的問題，包括病情介紹、診療方案、住院花費(fèi)等都要心中有數(shù)。注意：如果對(duì)于病情搞不懂診治，在病人面前不要翻書，也不要詢問上級(jí)醫(yī)生以外的人，更不能隨意接受上級(jí)醫(yī)生以外的人的建議，那樣會(huì)使病人產(chǎn)生不信任感。對(duì)于病人可能提出的問題，應(yīng)心中有數(shù)，事先準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)方案。（3）關(guān)于內(nèi)科每日查房的次數(shù)，完成病歷的期限，應(yīng)參照《內(nèi)科規(guī)章制度》。（4）對(duì)于臨時(shí)發(fā)生的情況，要隨時(shí)查房、隨時(shí)處理、隨時(shí)記錄。（5）作診斷、下醫(yī)囑是最重要的工作，必須保證能有合理的解釋。因醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展有局限性，不可能保證每個(gè)疾病都能治好，但應(yīng)該保證，嚴(yán)格按照目前的標(biāo)準(zhǔn)診治。簡(jiǎn)言之，就是即使治不好，也不能治錯(cuò)。（6）病人最關(guān)注的3個(gè)問題：疾病的診斷是否正確，治療是否正確且有效；病情是否有合理、通俗的解釋及相應(yīng)處置，特別是療效不明顯或惡化或出現(xiàn)新變化時(shí)；醫(yī)護(hù)人員是否經(jīng)常噓寒問暖，關(guān)懷備至，這會(huì)使病人感受到尊重和關(guān)心。理解并解決這些問題，就能做好和病人的溝通工作，取得病人的理解和配合。注意：對(duì)于治療可能產(chǎn)生的副作用，一定要心中有數(shù)，最好事先告知，以免副作用出現(xiàn)時(shí)病人不理解，心理承受不了。（7）治療的最重要原則：安全，有效。在確定治療原則后，事情并沒有結(jié)束。具體用藥的時(shí)候，根據(jù)治療原則可以選擇的藥可能有很多。這時(shí)應(yīng)根據(jù)《藥理學(xué)》教科書和藥品說明書選擇藥品，除了要看有效性，還要看安全性。安全性很重要，除了看是否有禁忌癥，還要看有什么副作用。有禁忌癥就不能用藥，有副作用應(yīng)設(shè)法避免，如果無法避免應(yīng)知道怎樣向患者解釋。還有有些配伍禁忌應(yīng)該清楚，用藥時(shí)要綜合考慮。最后，還要看用法和用量、給藥途徑，這與藥代動(dòng)力學(xué)有關(guān)，有些靜點(diǎn)的藥品甚至要在醫(yī)囑中表明靜點(diǎn)速度。有些時(shí)候還要根據(jù)患者的要求，選擇便宜或是效果更好、更安全但更貴的藥。十四、病程記錄不可過于簡(jiǎn)單：主要描述下列3方面內(nèi)容：病情演變的描述（內(nèi)容）、分析和相應(yīng)處置。1、病情演變的描述：病情演變，無外乎4種情況：好轉(zhuǎn)、惡化（包括因治療的副作用產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)和輔助檢查的改變）、無效、無明顯變化。每一次病程記錄，都要圍繞著這4種情況之一來寫?？梢灾苯訉憽盎颊吆棉D(zhuǎn)”，然后具體描述；或不寫“患者好轉(zhuǎn)”，通過具體描述來表現(xiàn)病情演變的情況。具體描述應(yīng)注意前后對(duì)比，如高血壓患者，入院時(shí)有頭痛、頭暈，第二次病程記錄就應(yīng)該重點(diǎn)描述頭痛、頭暈是否減輕或加重，并據(jù)此決定是否調(diào)整治療方案或提檢輔助檢查。這里要注意，如前所述，病情演變與治療直接相關(guān)，因此，臨床表現(xiàn)和輔助檢查的變化首先應(yīng)該作為治療方案的繼續(xù)或修改的依據(jù)，也就是說，臨床表現(xiàn)和輔助檢查的變化應(yīng)該圍繞治療方案來描述。還有，病情演變除了與治療相關(guān)外，還與其他病因或誘因相關(guān)，這時(shí)，就應(yīng)該以其他病因或誘因?yàn)橹行拿枋?，提示病情演變的原因。此外，病程的自然發(fā)展也是記錄的重要內(nèi)容。例如，肺心病終末期，會(huì)有肺性腦病和呼吸衰竭發(fā)生，最終導(dǎo)致死亡，這是病程的自然發(fā)展，可能沒有明確的誘因，治療可以緩解病情，延長(zhǎng)生命，但不一定逆轉(zhuǎn)最終結(jié)果。可能沒有藥物可以改變病程自然發(fā)展的最終結(jié)局，在這種情況下，就應(yīng)該以病情的轉(zhuǎn)歸為中心，描述病情演變。無論是以治療為中心還是僅以病情轉(zhuǎn)歸為中心或以其他病因或誘因?yàn)橹行拿枋霾∏檠葑儯〕逃涗浀闹饕獌?nèi)容就是臨床表現(xiàn)和輔助檢查、治療的變化。2病情演變的分析：如前所述，病情演變與治療直接相關(guān)，此外還與病程的自然發(fā)展相關(guān)。無論是好轉(zhuǎn)、惡化、無效還是無明顯變化，都應(yīng)從治療和病程的自然發(fā)展兩方面分析。治療對(duì)病情演變的影響有2方面：一是治療的效果，應(yīng)重點(diǎn)描述藥物對(duì)本病的療效；二是治療的副作用，應(yīng)重點(diǎn)描述臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果的變化。分析的時(shí)候應(yīng)從藥物的藥理作用及及毒理作用入手，有時(shí)給藥的途徑、劑量、速度、時(shí)間與治療效果直接相關(guān)，分析的時(shí)候應(yīng)從藥物的藥代動(dòng)力學(xué)入手。病程的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸除了受到治療的影響外，還有其他病因或誘因，或與其自然病程有關(guān)，應(yīng)作相關(guān)分析。3、病情演變的處置上述對(duì)病情演變的描述和分析，其最終目的有3種：一是據(jù)此做出進(jìn)一步的處置，如提檢新的輔助檢查或修改治療，特別是在病情惡化或治療無效時(shí)；二是主要記錄病程的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，特別是在好轉(zhuǎn)（如慢支好轉(zhuǎn)期）或沒有新的治療手段（如腦出血后遺癥期）的時(shí)候。這也是對(duì)治療效果的反映，可以寫“患者好轉(zhuǎn)，同前治療”或“目前患者腦出血癥狀緩解，顱內(nèi)壓降低至正常水平，后遺癥無其他有效治療方案，同前治療，如病情穩(wěn)定，1周后可考慮出院”。三是以對(duì)其他病因或誘因的分析為主，不一定有處置，也可以寫“患者好轉(zhuǎn)，同前治療”。無論是哪一種目的，對(duì)于處置或治療的描述都必不可少，這也反映了治療的重要性。4、當(dāng)病情變化不大時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)描述與原發(fā)病有關(guān)的癥狀和體征，特別是動(dòng)態(tài)的、陽(yáng)性的；出院當(dāng)天的病程記錄，應(yīng)寫得較全面，便于和入院時(shí)對(duì)比。十五、首程中對(duì)于病情的描述應(yīng)分層：1、一般情況（如老年女性）；2、現(xiàn)病史；3、既往史、個(gè)人是、家族史、婚姻史等；4、體征；5、輔助檢查。對(duì)于疾病的分析也應(yīng)分層，以診斷為依據(jù)分層。注意：（1）應(yīng)以阿拉伯?dāng)?shù)字作為分層標(biāo)志。（2）下臨床診斷的病程記錄，對(duì)于病情的描述不必用阿拉伯?dāng)?shù)字分層，僅描述當(dāng)天臨床表現(xiàn)和新回報(bào)的輔助檢查結(jié)果；對(duì)于疾病的分析也應(yīng)以診斷為依據(jù)分層，應(yīng)以阿拉伯?dāng)?shù)字作為分層標(biāo)志。（3）在診斷依據(jù)中，應(yīng)分段：主訴或現(xiàn)病史；既往史；體征；輔助檢查。（4）治療原則是各個(gè)診斷形影的治療原則的總和。十六、住院病歷中的既往史和系統(tǒng)回顧的注意事項(xiàng)1、不包括現(xiàn)病史；現(xiàn)病史中的陽(yáng)性癥狀不必提及；2、既往史提及的疾病如果要下診斷，應(yīng)詳細(xì)描述，使診斷有依據(jù)。3、系統(tǒng)回顧描述的是著裝，不是體征。4、系統(tǒng)回顧不寫疾病名稱。十七、出院小結(jié)應(yīng)包括住院期間病情演變的描述。十八、臨時(shí)醫(yī)囑不可寫每日幾次用藥。十九、本院門診或病房當(dāng)天的輔助檢查，不能寫入現(xiàn)病史，而要寫入輔助檢查。二十、科主任查房在主治醫(yī)師查房之后，不可隨意否定主治醫(yī)師查房的見解，而且應(yīng)該發(fā)表更高明的見解，不能僅是一味“同意“。二